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Revisión bibliográfica. Vulvovaginitis y enfermedades inflamatorias pélvicas en edades pediátricas. Cuidados de enfermería

Revisión bibliográfica. Vulvovaginitis y enfermedades inflamatorias pélvicas en edades pediátricas. Cuidados de enfermería

Las vulvovaginitis corresponde al proceso inflamatorio de la vulva y vagina, habitualmente ambas estructuras están comprometidas, pero pueden darse aisladamente. Es difícil determinar en la niña y en la adolescente un asiento exclusivamente…

Niuris Gongora Ruiz. Licenciada en Enfermería. Msc Atención Integral al Niño.
Yelena García Alonso Licenciada en enfermería. Especialista en enfermería intensiva.

Palabras clave: Vulvovaginitis, Enfermedad Inflamatoria Pélvica Aguda (EIPA), Pediátricas, Adolescencia, infección vaginal, Leucorrea, Infección de Transmisión Sexual (ITS), Cuidados, Enfermería.
Keywords: Vulvovaginitis, acute pelvic inflammatory disease (EIPA), Pediatric, Adolescent, vaginal infection, leucorrhea, Sexually Transmitted Infections (STIs), Nursing Care.

Introducción:

La vulvovaginitis y la enfermedad inflamatorias pélvica son un problema de salud importante en las edades pediátricas que pueden repercutir negativamente en la salud sexual y reproductiva de las mismas durante la adultez en ocasiones son subvaloradas por muchos profesionales y la población en general. Existen aun tabúes que impiden o limitan el correcto examen o valoración de estas afecciones siendo su identificación un verdadero reto para el médico y el personal de enfermería pediátrica pues se debe tener en cuenta que estas afecciones son motivo de ansiedad y en ocasiones de vergüenza para las niñas y sus padres.

El objetivo de esta revisión bibliográfica consiste en: Divulgar los aspectos fundamentales sobre la vulvovaginitis y la enfermedad inflamatoria pélvica en las edades pediátricas. Creemos necesario que se debe profundizar más y hacer extensiva la labor educativa del profesional de asistencia médica y de enfermería en el diagnóstico, prevención y tratamiento oportuno de estas afecciones para de esta forma poder aumentar el nivel de conocimiento de la población en general en el cuidado y la protección de la sexualidad en la niñez y la adolescencia.

(Las edades pediátricas están comprendidas hasta 18 años, 11 meses y 29 días. Peláez Mendoza Jorge. Ginecología Pediátrica y adolescente: Temas para el médico de la familia. Editorial. Científico Técnica. Ciudad de la Habana, 2007.)

Literature Review. Vulvovaginitis and pelvic inflammatory disease in pediatric age. Nursing Care.

Introduction:

Vulvovaginitis and pelvic inflammatory disease is a major health problem in the pediatric age that can adversely affect the reproductive health of these during the adults sometimes being undervalued by many professionals and the general public. There are still taboos that prevent or limit the proper examination or assessment of these conditions being their identification a challenge for physicians and pediatric nurses because they must take into account that these conditions are a cause of anxiety and sometimes embarrassment for girls and their parents.

The aim of this literature review is to: Disseminate fundamental aspects of vulvovaginitis and pelvic inflammatory disease in pediatric age. We need to be deeper and extend the work of professional education and nursing care in the diagnosis, prevention and treatment of these conditions in children and in this way to increase the level of knowledge of the population generally in the care and protection of sexuality in childhood and adolescence.

Desarrollo.

Las vulvovaginitis corresponde al proceso inflamatorio de la vulva y vagina, habitualmente ambas estructuras están comprometidas, pero pueden darse aisladamente. Es difícil determinar en la niña y en la adolescente un asiento exclusivamente vulvar o vaginal de una patología infecciosa, por lo que la forma más comúnmente hallada y descrita es la vulvovaginitis.

La vulvovaginitis una condición ginecológica que aparece con frecuencia en las niñas. En la actualidad, muchas niñas con infecciones en la vulva y la vagina, no reciben tratamiento por cierto desconocimiento o temor por parte de la madre y los familiares para examinar los genitales de su hija e incluso por la ansiedad que genera el examen médico.

El primer aspecto sobre el cual se debe insistir es en el interrogatorio para buscar antecedentes de la infección, debe tenerse presente que las afecciones de índole general pueden también afectar los genitales recordando que las micosis rebeldes a tratamiento pueden ser secundarias a una diabetes mellitus no diagnosticada u otra afección inmunosupresora.

Durante el examen físico es importante crear un ambiente de confianza donde siempre debe estar el menor número de personal ósea (estudiantes, residentes) y contar con la presencia de la madre y de la enfermera entrenada en el manejo del paciente pediátrico. Este examen físico debe ser completo e incluirá la inspección perineal, el ano, la vulva, el meato uretral, la piel de la vulva y el himen. No debe olvidarse en la exploración la posibilidad de cuerpos extraños, parásitos intestinales, entre otras posibilidades diagnósticas como abuso sexual.
La vulvovaginitis premenárquica o prepuberal puede ser causada por una gran diversidad de agentes causales como bacterias, protozoos, hongos, virus, así como agentes físicos, químicos y alergénicos pues existen condiciones anatómicas, fisiológicas e higiénicas diferentes a la adolescente y mujer adulta. El estado hipoestrogénico de la vagina que carece de glucógeno por tanto de lacto bacilos, crea un Ph neutro que es un medio de cultivo eficaz para las bacterias. Por otra parte existe estrecha proximidad de la vagina con el ano así como existe carencia de tejido adiposo en labios mayores, escaso vello pubiano protector, además de presentar labios menores pequeños e himen delgado y amplio.

Este tipo de infecciones son favorecidas por la facilidad de contaminación del medio vaginal por la disminución o la mala práctica de las medidas higiénicas que la niña realiza por espontáneo desconocimiento lo cual ayuda a la proliferación de gérmenes. Unas de las formas más comunes de contaminación son los juegos sentadas sobre pavimentos o terrenos irregulares arenosos, con fácil contaminación de los genitales externos, juegos propios de la edad infantil por lo que el médico y la enfermera deben impartir charlas educativas tanto a la madre como la niña encaminadas a mejorar la higiene de los genitales, además como mantener esta área fresca, limpia y seca. La niña debe aprender a lavarse desde delante hacia atrás después de las deposiciones. Las ropas íntimas apretadas deben sustituirse por ropa interior holgada de algodón y realizar un cambio frecuente de ropa humedecida o con tierra. Los productos químicos que pueden causar reacciones locales y alérgicas como los jabones perfumados, limpiadores de baños y detergentes, deben evitarse.

Entre otras causas tenemos la presencia de obesidad y sobrepeso, el uso frecuente de antibióticos o medicamentos inmunodepresores, la entero-parasitosis, las malformaciones congénitas, las infecciones generales también contribuyen al desarrollo de vulvovaginitis entre otros factores.

Generalmente la manifestación principal es la descarga vaginal, así como el enrojecimiento e irritación de la vulva, disuria o dolor en el área vulvar. La primera zona de inflamación es la vulva; comúnmente la vagina está menos involucrada. La irritación de la vulva puede ser secundaria a una alergia tópica, cuerpo extraño, infección del tractus urinario, así como manifestaciones vulvares por dermatosis, ácaros, o abuso sexual.

Generalmente la leucorrea en niñas es por Cándida albicans, casi siempre con una flora combinada y/o un origen intestinal, además de ser considerada la mayor causa de vulvitis en lactantes según varios autores alegando el antecedente de infección en la madre; malas prácticas a la hora de realizar el aseo de los genitales del bebe y la humedad, no obstante, tampoco debe olvidarse si hubo tratamiento con algún antibiótico previo a la aparición de los síntomas genitales.

Los signos y síntomas a la exploración son secreción blanca, cuajada o caseosa, en lactantes y niña transicionales la inflamación tiende a diseminarse a la zona inferior del abdomen y la cara interna superior de los muslos.

La frecuencia de vulvovaginitis gonorreica en niñas premenárquica varía según los autores, pero en términos generales es pequeña lo que se podría relacionar con la infección de algún miembro de la familia o con abuso sexual. Las características principales son: edema o hiperemia de los tejidos vulvares e inflamación intensa de vagina e himen. Habrá secreción purulenta, profusa, espesa y amarillenta. Puede haber disuria y dolor al caminar.

En la adolescente la vulvovaginitis es también causa frecuente de consulta, aunque tiene más desarrollados los mecanismos defensivos. Los estrógenos favorecen el engrosamiento de la mucosa vaginal y permiten la acumulación de glicógeno; el lacto bacilo junto a otras bacterias de la flora saprofita usan el glicógeno como sustrato para producir ácido láctico y ácido acético, lo que da como resultado un Ph ácido entre 4 y 4,5 que favorece el mantenimiento de la flora saprofita; este representa uno de los mecanismos más importantes de defensa de la vagina.

Por otra parte, son favorecedores predisponentes a infecciones los cambios en el pH de la vagina por desbalance entre lacto bacilos y micro flora, permitiendo la predominancia de gérmenes patógenos, también se ve afectada la flora vaginal por acción de antibióticos, duchas, secreción alcalina durante la menstruación, jabones alcalinos, diabetes mal controlada, uso de anticonceptivos orales, actividad sexual excesiva o contra natura, en algunos caso alergia a condón, uso de ropa de nailon o lycra muy ajustada y mal hábito higiénico.

Por otra parte, son favorecedores predisponentes a infecciones los cambios en el pH de la vagina por desbalance entre lacto bacilos y micro flora, permitiendo la predominancia de gérmenes patógenos, también se ve afectada la flora vaginal por acción de antibióticos, duchas, secreción alcalina durante la menstruación, jabones alcalinos, diabetes mal controlada, uso de anticonceptivos orales, actividad sexual excesiva o contra natura, en algunos caso alergia a condón, uso de ropa de nailon o lycra muy ajustada y mal hábito higiénico.

La infección vaginal o síndrome de flujo vaginal es un proceso infeccioso de la vagina caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: flujo, prurito vulvar, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez vaginal, determinados por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo en la vagina y como resultado de un desbalance ambiental en el ecosistema vaginal.

En la adolescencia existen otras causas de vulvovaginitis descritas y más aun si se encuentran sexualmente activas por ejemplo:

La vulvovaginitis causada por el parásito Trichomonas vaginalis (un protozoario) que a diferencia de los otros tipos de vulvovaginitis, se transmite a través de infección sexual. Síntomas característicos son secreción vaginal de aspecto verdoso o amarillento con un olor desagradable, comezón intensa, ardor y enrojecimiento de los genitales y dolor durante el coito.

La vaginitis o vaginosis bacteriana por bacterias como Gardnerella vaginalis. Suele producir una secreción vaginal blanca o grisácea, con mal olor (se suele decir que huele a pescado) No suele haber dolor con el coito. Como factores de riesgo se conocen: Tener nuevos o múltiples compañeros sexuales, el uso de dispositivo intrauterino, la edad temprana en el inicio de las relaciones sexuales y las duchas vaginales. La vaginosis bacteriana tiene importancia por su relación con complicaciones infecciosas importantes en el embarazo, el puerperio y por su gran asociación con la enfermedad inflamatoria pélvica.

La vulvovaginitis por hongos, conocida también como candidiasis o moniliasis que constituye flora normal de la vagina pero el crecimiento excesivo cándida albicans puede ocasionar una vulvovaginitis aunque también, existen otras levaduras como Candida glabrata. Los síntomas más frecuentes son secreción vaginal lechosa espesa o con grumos y comezón o ardor a veces muy intenso, molestias al orinar y lesiones vulvares de aspecto rojizo.

Es importante en este periodo de la vida donde la adolescente se inicia en las relaciones sexuales orientarla acerca de las causas esta afección y de las medidas que debe cumplir para su protección como: Mantener relaciones de pareja estable, uso de preservativo, consultar al médico del área de salud si presenta alguno de los signos y síntomas antes mencionados para que reciba tratamiento oportuno además que, cumplir las normas higiénico sanitarias ante descritas en el cuidado de los genitales.

Las infecciones vulvovaginales en la adolescencia tienen estrecha relación con la enfermedad inflamatoria pélvica aguda (EIPA) la cual ha ido aumentando su frecuencia en las consultas de urgencia de los hospitales pediátricos así como ha aumentado la hospitalización para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico es por ello es de suma importancia preparar tanto al personal médico como de enfermería en los cuidados que se deben brindar en esta afección.

La enfermedad inflamatoria pélvica aguda (EIPA) se define como un síndrome asociado al ascenso de microorganismos desde la vagina o el cuello uterino hasta el endometrio, trompas de Falopio y estructuras contiguas. (7) Esta entidad puede aparecer en cualquier momento de la vida reproductiva de la mujer, pero es mucho más alto el riesgo de aparición durante la adolescencia aceptándose que en las menores de 20 años este llega a ser tres veces mayor que en el grupo de 25 a 29 años.

Esta afección y sus complicaciones son causa de más de 2.5 millones de consultas y más de 150.000 procedimientos quirúrgicos en los Estados Unidos , siendo las salpingitis agudas la responsable del 5 al 20% de hospitalizaciones en los servicios de ginecología en pacientes menores de 25 años de edad .

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una seria consecuencia médica y económica de las infecciones de transmisión sexual en mujeres jóvenes .El riesgo de contraer la enfermedad en adolescentes sexualmente activas entre 15 y 19 años es de 1 por cada 8 adolescentes, en contraste con el riesgo de jóvenes de 24 años que es de 1 por cada 80.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las adolescentes sexualmente activas tienen tres veces más el riesgo de desarrollar la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Factores favorecedores de riesgos en la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) se mencionan.
Factores anatómicos en su epitelio columnar endocervical: existe una ectopia cervical que produce una gran área cubierta por epitelio columnar e escamo-columnar que es más susceptible a la infección por chlamydia trachomatis.
Mujer joven y soltera con varios compañeros sexuales.
Fase preovulatoria del ciclo menstrual en la que los estrógenos alcanzan su más alto nivel y el moco cervical tiene más filancia.
La menstruación pues la sangre constituye un medio de cultivo para algunos gérmenes potenciado por la mala manipulación de las almohadillas sanitarias y su cambio infrecuente.
Procederes invasivos del aparato genital como abortos provocados u otros procederes como inserción de DIU.
La inmadurez del sistema inmune en el aparato genital que incrementa la susceptibilidad de la infección ascendente.
El uso de anticonceptivos orales (ACO), altera el moco cervical y el tejido endometrial, al igual que os anticonceptivos de barrera.

No está bien claro esta teoría de los anticonceptivos orales y la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), si bien su acción sobre el moco cervical es protectora, en algunos estudios se ha encontrado que los estrógenos y la progesterona facilitan el crecimiento, sobrevida y ascenso de la infección por Chlamydia trachomatis (CT).

El canal endocervical y el moco cervical presentan la mejor barrera protectora para el endometrio y trayecto genital superior contra infección por la flora vaginal. La infección por Chlamydia trachomatis (CT) y Neisseria Gonorrhoeae (NG) lesiona el canal endocervical alterando esta barrera protectora, permitiendo así la infección ascendente. El ascenso de microorganismos ocurre también por pérdida de los mecanismos de depuración de las células epiteliales ciliadas tubáricas y uterinas, el daño del epitelio endocervical permite la invasión.

Tiene una gran variedad de formas clínicas, que van desde las infecciones silentes o asintomáticas, hasta las fases agudas de la enfermedad (anexitis, ooforitis, abscesos pelvianos, pelvi-peritonitis, salpingitis, salpingooforitis, y absceso tubo-ovárico que cursan con diferentes grados de intensidad de los síntomas y signos.

La secuencia cronológica de la EPI puede presentarse en tres etapas: una fase temprana generalmente monomicrobiana causada por microorganismos de transmisión sexual; más tarde se establece la fase polimicrobiana en la que se asocian microorganismos endógenos y en la tercera etapa predomina la flora anaerobia.

Existen distintas clasificaciones según autor.

Algunos criterios agrupan la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) según evolución:

Agudas.
Crónicas.
Recurrentes.

Clasificación según los hallazgos clínicos:

Grado I: No complicada, sin masa (salpingitis, limitada a trompas y ovarios). Con o sin signos de irritación peritoneal.
Grado II: Complicada (masa o absceso involucrando trompas y/o ovarios). Con o sin signos de irritación peritoneal.
Grado III o severa: Diseminada a estructuras extrapélvicas (absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con respuesta sistémica.
Estadio IV: Rotura de absceso.

De acuerdo con hallazgos laparoscópicos o quirúrgicos se ha propuesto otra clasificación de la enfermedad:

Leve: Trompas libres con eritema y edema, sin exudado purulento espontáneo, pero que puede aparecer al manipular las trompas.
Moderada: Presencia de material purulento, eritema y edema más marcados. Las trompas pueden estar fijas y el orificio de la fimbria puede estar obstruido.
Severa: Piosálpinx o absceso.

Signos y síntomas de la enfermedad inflamatoria pélvica aguda (EIPA):

Dolor en bajo vientre.
Dolor espontáneo a la palpación en hipogastrio.

A. Signos de irritación peritoneal.
B. Presencia de leucorrea purulenta y/ o fétida.
C. Dolor a la movilización cervical.
D. Dolor anexial.
E. Temperatura mayor de 38 C que se puede acompañar de escalofríos.

CRITERIOS DE INGRESO:

Requieren ingreso hospitalario las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en estadio II, III y IV
En estadio I cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias:
Prepúber o adolescente con falta de respuesta a la antibioterapia después de 48 h. Sospecha de incumplimiento terapéutico, temperatura > 38oC, diagnostico incierto, riesgo quirúrgico, nauseas y/o vómitos e intolerancia oral, embarazo, signos de reacción peritoneal, sospecha de piosálpinx, absceso ovárico o tuboovárico.

Medidas generales a cumplir por el personal de enfermería en la hospitalización de las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP):

Realizar la recepción de la paciente enfatizando en la recolección de datos que puedan ser de interés como, inicio de síntomas y signos, si ha recibido tratamiento con esteroides, anticonceptivos orales o con antibiótico de amplio espectro, antecedentes de legrado, abortos, inserción de DIU o Diabetes Mellitus.
Medir signos vitales y anotar en la hoja para signos vitales.
Pesar y tallar a la paciente.
Canalizar vena periférica para la administración de antibióticos además líquidos y electrólitos según indicación médica.
Administrar antiinflamatorios y analgésicos según indicación cada 6 u 8 horas.
Ver características de las secreciones vaginales como cantidad, color, olor, fluidez y anotar en la historia clínica.
Realizar exudados vaginal, uretral y endocervical para detectar germen causal.
Realizar toma de muestra de sangre para hemograma completo, eritrosedimentación, hemocultivo /s según criterio del médico de asistencia.
Orientar reposo en posición semisentada para facilitar el drenaje de las secreciones vaginales.
Brindar dieta rica en fibras dietéticas.
Cumplimiento del protocolo de tratamiento antibiótico según prescripción facultativa

Impartir charlas educativas sobre:

La importancia del aseo correcto de los genitales, explicando que debe realizarse de delante hacia atrás para evitar el traslado hacia la vagina y la uretra de microorganismos de la flora intestinal.
Cambio frecuente de las almohadillas sanitarias pues el sangrado vaginal puede constituir un medio de cultivo para microorganismos, estas deben retirarse hacia atrás.
Evitar los tapones vaginales.
Importancia del uso del condón para evitar las recidivas y posibles complicaciones (reinfecciones y otras complicaciones futuras).

Referencias bibliográficas.

1- Peláez JM. Vulvovaginitis e infecciones genitales en niñas y adolescentes premenárquicas. En: Ginecología pediátrica y de la adolescente. Temas para el médico de la familia. La Habana: Ed. Científico Técnica; 2007.
2- Romero P. Vulvovaginitis en niñas y adolescentes. Revista chilena de pediatría. 1999; 70(3). [Consultado 15 Abr 2007]. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S037041061999000300014&script=sci_artxt
3- -Rigol RO. Ginecología infanto-juvenil. En: Obstetricia y Ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004. p. 401-20
4- Lugones BM, Quintana RT. Algunas afecciones y problemas de interés de la ginecología infantojuvenil en la atención primaria. Revista Cubana de Medicina General Integral. 1998; 14(1). [Consultado 12 Mar 2007]. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol14_1_98/mgi12198.htm
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6- Fernández-Cuesta Balcarce MA. Vulvovaginitis. Guía-ABE. Infecciones en pediatría 2007. [consultado 12 Abr 2007]. Disponible en:
http://infodoctor.org/gipi/
7- Paula J. Ginecología Pediátrica y de la adolescente. Cap. 34 en Danforth. Tratado de Ginecología y Obstetricia. 8va Edición. Pág. 569-577. 2000
8- Keith, L, G; Berger, G, and S: On the causation of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 149-215,2002
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10- Scott JR. Ginecología en niñas y adolescentes. En: Danforth Tratado de Obstetricia y Ginecología. 9na. México: Ed. McGraw-Hill Interamericana; 2006. p. 557-69.
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14- Cruz Cabeza Evelio, León Cutié Eduardo. Manual de procedimientos en ginecología ED. Ciencias Médicas. Ciudad de la Habana, 2008