Inmunodeficiencias. Aspectos morfopatológicos de interés médico en la atención primaria de salud
Aunque es vital para la supervivencia el sistema inmunitario es similar a la proverbial espada de dos filos .Por una parte los estados de inmunodeficiencias posibilitan que los humanos sean presa de infecciones y tumores, por otra parte los de hipersensibilidad…
Dra. Annie Verdecia Lavadí. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor Instructor
Dra. Kenia Gómez González. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente.
Dr. Yuri Álvarez Magdariaga. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesor Asistente.
República Bolivariana de Venezuela. Misión Médica Cubana. Barrio Adentro.
Caracas. 2012.
ÍNDICE:
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
DESARROLLO
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
Aunque es vital para la supervivencia el sistema inmunitario es similar a la proverbial espada de dos filos .Por una parte los estados de inmunodeficiencias posibilitan que los humanos sean presa de infecciones y tumores, por otra parte los de hipersensibilidad provocan una serie de procesos patológicos debido a la reacción exagerada del sistema inmunitario con la liberación de sustancias químicas que ocasionan daños severos a los tejidos. Además es capaz de reaccionar ante antígenos propios provocando enfermedades autoinmunes.
La función biológica del sistema inmune es proteger a los individuos de los patógenos infecciosos. Los mecanismos responsables de esta infección caen en dos categorías: La inmunidad innata incluye mecanismos de defensa que están presentes antes de la infección y constituyen la primera línea de defensa. La inmunidad adquirida incluye mecanismos que son estimulados por los mismos microorganismos y reconocen además sustancias no microbianas denominadas antígenos. Dentro de esta última se incluyen la inmunidad celular mediada por linfocitos T y la inmunidad humoral mediada por linfocitos B, los cuales producen anticuerpos.
La integridad del sistema inmune es esencial para la supervivencia de todos los individuos, cuando las bacterias, virus, hongos y parásitos penetran en el organismo, el sistema inmunitario produce una respuesta en la que participan de forma integrada mecanismos inespecíficos y específicos de defensa, con el objetivo de neutralizar y erradicar la infección.
Cuando hay un defecto de los componentes del sistema inmune aparecen los estados de deficiencia inmunitaria que provocan enfermedades graves y a menudo mortales.
En algunos individuos la incapacidad para desarrollar una respuesta a determinados agentes infecciosos se evidencia solamente en situaciones de retos, cuando se rompe el equilibrio con su medio ambiente. Los estudios clínicos demuestran que no todos los individuos de la población responden a las vacunas, aún las más eficaces, lo que puede interpretarse como inmunodeficientes al menos para ese agente y en esa etapa de la vida.
Las inmunodeficiencias pueden tener una causa congénita o genética, las que son infrecuentes o pueden ser adquiridas o secundarias. En esta última categoría se engloban varios estados fisiológicos y patológicos muy frecuentes en la práctica médica en la Atención primaria de salud como: embarazo, edades extremas de la vida, estado de desnutrición, Diabetes Mellitus, el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) entre otras. Dentro de las inmunodeficiencias se encuentran patologías que han alcanzado gran impacto mundial y constituyen actualmente problemas de salud. Teniendo en cuenta que la mejor medicina no es la que cura sino la que precave decidimos realizar ésta investigación, ya que la mayoría de ellas son prevenibles y mediante acciones de promoción y prevención de salud podemos minimizar los daños que ocasionan a la salud.
OBJETIVOS
Generales
Describir los aspectos morfopatológicos de las inmunodeficiencias enfatizando en la importancia de su conocimiento en médicos de la Atención Primaria de Salud.
Específicos:
1. Clasificar las inmunodeficiencias atendiendo a su origen y al componente del sistema inmune afectado.
2. Identificar las causas de inmunodeficiencias primarias y secundarias.
4. Relacionar los mecanismos etiopatogénicos con las alteraciones morfofuncionales que ocurren en células, órganos y tejidos en las inmunodeficiencias con un enfoque clínico básico
5. Interpretar la utilidad de las evidencias imagenológicas, de los laboratorios clínicos, de inmunología y anatomía patológica para el diagnóstico y pesquisa de las inmunodeficiencias.
DESARROLLO
Las Inmunodeficiencias son un conjunto de enfermedades frecuentemente graves y mortales, causadas por alteraciones cualitativas o cuantitativas de uno o más componentes específicos o inespecíficos del sistema inmunitario, incluyendo los mecanismos de estimulación y amplificación de la respuesta lo que determina una mayor predisposición a padecer infecciones.
Clasificación de las inmunodeficiencias de acuerdo a su origen:
• Primarias o congénitas.
• Secundarias o adquiridas.
Clasificación de las inmunodeficiencias de acuerdo al componente del sistema inmune que esté afectado en:
• Deficiencias de los linfocitos B, conocidas en la práctica médica como inmunodeficiencias humorales caracterizadas por la disminución o ausencia de los anticuerpos.
• Deficiencias de los linfocitos T, conocidas como inmunodeficiencias celulares.
• Deficiencias combinadas de los linfocitos T y B.
• Deficiencias de los fagocitos.
• Deficiencias del sistema del complemento.
Características generales de las inmunodeficiencias:
• Son enfermedades muy heterogéneas desde el punto de vista anatomopatológico y clínico.
• Los pacientes tienen mayor predisposición a las infecciones.
• Hay mayor tendencia a padecer ciertos tipos de cáncer.
• Se relacionan estrechamente con las enfermedades autoinmunes.
La integridad del sistema inmune es esencial contra los microorganismos infecciosos, la principal consecuencia de la disfunción de los mecanismos de defensa es la mayor predisposición a las infecciones.
En correspondencia con el componente del sistema inmune que este afectado así será la naturaleza de la infección que predomine en el paciente.
Ejemplos:
1. Las deficiencias de los linfocitos B que se acompañan de una ausencia o disminución en el número o función de los anticuerpos predisponen fundamentalmente al padecimiento de infecciones por bacterias extracelulares como Neumococos, Estafilococos aureus, Estreptococos β hemolíticos del grupo A.
2. Las deficiencias de los linfocitos T predisponen a infecciones por agentes de vida intracelular como Micobacterium tuberculosis y leprae, virus, hongos y algunos parásitos.
3. En las deficiencias de los fagocitos se producen infecciones por microorganismos de vida intra y extracelular ya sean bacterias, hongos o parásitos, siendo característico la formación de abscesos en piel y pulmón. Ejemplos:
• Las deficiencias de neutrófilos en función o cantidad predisponen a las infecciones por patógenos extracelulares como Neumococos, Estafilococos aureus, Estreptococos β hemolíticos del grupo A.
• Las deficiencias de macrófagos en función o cantidad predisponen a las infecciones por patógenos intracelulares como Micobacterium tuberculosis y leprae, Toxoplasma gondii.
4. Las deficiencias del complemento se acompañan de infecciones producidas por bacterias extracelulares, fundamentalmente cocos Grampositivos y Gramnegativos.
El sistema inmune desempeña un papel importante en la vigilancia contra tumores, en particular los linfocitos T. Los pacientes con inmunodeficiencias tienden a padecer ciertos tipos de neoplasias del tejido linfoide, causados por virus como el de Epstein Barr.
Ciertas inmunodeficiencias se asocian a una mayor incidencia de aparición de enfermedades autoinmunes, aún se desconocen los mecanismos precisos que sustentan esta asociación, pero se conoce que las infecciones contribuyen junto a otros factores, a la pérdida de la tolerancia a lo propio y pueden llevar a la autoinmunidad.
Por ejemplo, es frecuente que los pacientes con inmunodeficiencias presenten enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, la anemia hemolítica autoinmune y el lupus eritematoso sistémico.
La mayor parte de las inmunodeficiencias primarias, son hereditarias, se deben a defectos intrínsecos en la maduración o el funcionamiento de las células que integran el sistema inmune. Se afecta la inmunidad especifica (inmunidad celular y humoral) e inespecífica (proteínas del complemento, fagocitos y células natural Killer. Se manifiesta en la infancia en niños de 6 meses a 2 años.
En la actualidad se han identificado las variaciones moleculares precisas y los defectos genéticos que generan muchas de estas disfunciones.
Ejemplos:
• La enfermedad de Bruton o agammaglobulinemia congénita.
• La enfermedad granulomatosa crónica.
• La inmunodeficiencia combinada grave.
• El síndrome de Wiskott- Aldrich entre otras que se deben a mutaciones de genes localizados en el cromosoma X
• Déficit de inmunoglobulina A
• Hipogammaglobulinemia transitoria del lactante
• Deficiencia Congénita del Sistema de Complemento.
• La Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
Fue la primera inmunodeficiencia hereditaria descrita en 1952 por Bruton.
Es un ejemplo de inmunodeficiencia primaria de tipo humoral.
Es una de las formas más frecuentes de inmunodeficiencias primarias, es más frecuente en varones.
Etiopatogenia:
El defecto molecular se localiza en la proteína tirosina quinasa, debido a mutaciones del gen que codifica para esta proteína, encargada de inducir la maduración de las células pre-B a células B. Durante la maduración normal de células B en la medula ósea, los genes de cadena pesada de inmunoglobulina se reordenan primero seguido de un reordenamiento de cadena ligera. En esta enfermedad la maduración de las células B se detiene después del reordenamiento de los genes de cadena pesada. Como no se producen cadenas ligeras, las moléculas completas de inmunoglobulinas no pueden organizarse y transportarse a la membrana celular. Pueden encontrarse cadenas pesadas libres en citoplasma. Este bloqueo en la diferenciación se debe a mutaciones en la tirosina quinasa que están asociadas con el complejo receptor de antígenos de células pre B y B maduras. Cuando este gen está mutado el receptor de las células pre B no puede suministrar señales y la maduración se detiene en este estadio.
Alteraciones morfofuncionales:
Morfológicamente se caracteriza porque en los órganos linfoides secundarios como las placas de Peyer, el apéndice, las amígdalas y los ganglios linfáticos, los centros germinales están ausentes o disminuidos, no existen células plasmáticas y los linfocitos B pueden estar disminuidas en los tejidos linfoides y en la circulación, sin embargo los linfocitos T son normales.
La depleción de células plasmáticas dentro de las alteraciones morfológicas encontradas en este proceso patológico, justifica la ausencia prácticamente total de las inmunoglobulinas séricas en estos pacientes, lo que se traduce funcionalmente en un deterioro de la respuesta inmune humoral, que clínicamente se manifiesta por infecciones bacterianas recurrentes como bronquitis, faringitis aguda y crónica, otitis, sinusitis, neumonías, que se presentan a partir de los seis meses de edad, cuando las inmunoglobulinas maternas que pasaron pasivamente a través de la placenta se agotan. Casi siempre los microorganismos causales de las infecciones son: el Neumococo, Estafilococos aureus y el Haemophilus influenzae. Pueden padecer además de Giardiasis debido al papel importante que juega la inmunoglobulina A en el control de esta enfermedad. Se asocia a enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide y dermatomiositis
El Síndrome de Di George
Es un ejemplo de inmunodeficiencia primaria de tipo celular.
Es una inmunodeficiencia congénita, resultado de la deleción en el cromosoma 22 q11, que trae como consecuencia el desarrollo insuficiente de la tercera y cuarta bolsas faríngeas, que dan origen al timo y paratiroides, por lo que estos pacientes tienen aplasia o hipoplasia tímica. El paciente cursa con tetania debido a la falta de paratiroides y con malformaciones cardiovasculares.
Fenotípicamente presentan una fascie característica dada por implantación baja de las orejas, la boca de pez y el hipertelorismo.
Alteraciones morfofuncionales de este síndrome
Microscópicamente, se observan las áreas paracorticales de los ganglios linfáticos y las áreas periarteriolares del bazo con depleción de los linfocitos T, lo que se manifiesta por infecciones recurrentes de tipo viral, micóticas, por micobacterias y parásitos de vida intracelular, que provocan la muerte en edades tempranas de la vida por el deterioro de la respuesta de los linfocitos T que se comprueba al estudiar el sistema inmunológico de estos pacientes.
Las inmunodeficiencias secundarias
• Son más frecuentes que las primarias.
• Aparecen en individuos previamente dotados de un sistema inmunitario normal.
• Son consecuencia de diversas circunstancias extrínsecas al sistema inmunitario.
Factores que causan las inmunodeficiencias secundarias.
Son diversos, entre ellos tenemos:
• Los infecciosos dentro de los que se encuentran, Mycobacterium tuberculosis, algunos parásitos y virus como el de la inmunodeficiencia humana y el Epstein Barr, que desarrollan estrategias para debilitar las defensas del hospedero.
• Los estados de malnutrición proteico calórica.
• Los agentes físicos como la radioterapia y la exposición a radiaciones ambientales.
• Los agentes químicos como el alcohol, los medicamentos inmunosupresores y citostáticos.
• Las enfermedades debilitantes, entre ellas, las neoplasias malignas como las leucemias y los linfomas.
• Las hepatopatías crónicas.
• La diabetes mellitus.
• Las enfermedades autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sistémico, ocasionan un deterioro progresivo del sistema inmune.
• El embarazo.
• Las edades extremas de la vida.
• La esplenectomía.
La malnutrición y la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, constituyen las dos causas más frecuentes de inmunodeficiencias secundarias en el mundo.
Las células del sistema inmune para un adecuado funcionamiento requieren de nutrientes tales como los aminoácidos, los azúcares, los lípidos, las vitaminas, el ácido fólico y los minerales.
En la malnutrición proteico-calórica, se afectan los efectores celulares y humorales de la respuesta inmune, lo que predispone a las infecciones.
Los cambios morfológicos que ocurren en la malnutrición se caracterizan por atrofia del tejido linfoide, en el timo la arquitectura lobulillar aparece mal definida, con pérdida de la delimitación cortico-medular y reducción del número de células linfoides, los corpúsculos de Hassal aumentan de tamaño y muestran aspectos degenerativos, pudiendo llegar a calcificarse. Se pueden observar también atrofia en las zonas periarteriolares del bazo y en las zonas paracorticales de los ganglios, así como la médula ósea puede estar hipoplásica, entre otras características.
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana
Es el causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Este virus ha evolucionado como patógeno para el ser humano muy recientemente, en comparación con la mayor parte de los demás patógenos.
La epidemia se identificó por primera vez en la década de los años ochenta y hoy es una enfermedad existente en más de 160 países.
La infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana es considerada uno de los mayores problemas de salud en el mundo. Se estima que más de 47 millones de personas están infectadas.
Después del continente africano, el área geográfica con mayor incidencia de VIH/SIDA es el Caribe. A finales del 2002 el VIH había infectado a 60 millones de personas en todo el mundo y se notificaron más de 900 000 casos SIDA en EE.UU actualmente es considerada la segunda causa de muerte en hombres entre 25 y 44 años.
El SIDA es la inmunodeficiencia de causa infecciosa de mayor impacto mundial, dada la gran morbilidad que posee, con una mortalidad mayor del 90% y una repercusión social y económica en los servicios de salud.