Caso clínico. Óbito fetal con cinco circulares y un nudo real en el cordón. Presentación de un caso
ATENCIÓN: ESTA PUBLICACIÓN ESTÁ DIRIGIDA A LOS PROFESIONALES DE LA SALUD O ESTUDIANTES DE CARRERAS AFINES, POR LO QUE CONTIENEN IMÁGENES QUE PODRÍAN HERIR LA SENSIBILIDAD DE LAS PERSONAS POCO HABITUADAS A ESTE TIPO DE CONTENIDOS.
Msc. Dr. Juan Antonio Suarez González (1), Msc Dr. Mario Gutiérrez Machado (2) y Lic. Milay Hurtado Veitía (3)
1.- Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de primer y segundo Grado en Obstetricia y ginecología. Profesor Auxiliar. Master en Atención integral a la mujer. Villa Clara.
2.- Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de primer y segundo Grado en Obstetricia y ginecología. Profesor Asistente. Master en Urgencias y Emergencias Médicas en la Atención Primaria y en Atención integral a la mujer. Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales” Santa Clara, Villa Clara.
3.- Licenciada en enfermería. Profesora Asistente. Hospital Universitario Ginecoobstétrico Mariana Grajales, Santa Clara, Villa Clara.
Universidad Médica de Villa Clara. Hospital Universitario Ginecoobstétrico “Mariana Grajales” Santa Clara, Villa Clara
Resumen:
Se presenta el caso de un óbito fetal de 36,3 semanas con un feto macerado del sexo masculino, con un peso de 588 gramos con hallazgos macroscópicos de circulares del cordón umbilical apretadas al cuello en número de cinco y un nudo real del cordón umbilical. Se revisa la temática y se presenta el caso poco frecuente con esta asociación de eventos.
Descriptores DC: muerte fetal/circulares del cordón/nudo real del cordón
Introducción:
El cordón umbilical es una estructura con forma de tubo estrecho que conecta el feto con la placenta. Además, provee nutrientes y oxígeno al bebé y elimina los desechos producidos por éste.
El cordón umbilical comienza a formarse a las cinco semanas de la concepción. Va creciendo progresivamente hasta las 28 semanas de embarazo y llega a tener de 22 a 24 pulgadas de largo. (1) Por lo general, a medida que crece, va formando una espiral. El cordón contiene tres vasos sanguíneos: dos arterias y una vena. La vena transporta oxígeno y nutrientes desde la placenta (que está conectada con el torrente sanguíneo de la madre) al bebé. Las dos arterias transportan desechos del bebé hacia la placenta (donde son transferidos a la sangre de la madre y eliminados por sus riñones). Un tejido gelatinoso llamado gelatina de Wharton recubre y protege estos vasos sanguíneos. (2)
Hay una serie de anomalías que pueden afectar el cordón umbilical. Por ejemplo, el cordón puede ser demasiado largo o demasiado corto. A veces no está bien conectado con la placenta y se anuda o se comprime. Las anomalías del cordón pueden llevar a problemas durante el embarazo o durante el parto. (3) En algunos casos, estas anomalías se detectan antes del parto al realizar un ultrasonido. No obstante, por lo general no se descubren hasta después del parto cuando se examina el cordón directamente. (4)
Cerca del uno por ciento de los bebés nace con uno o más nudos en el cordón umbilical. (5) Los nudos suelen producirse con más frecuencia cuando el cordón umbilical es demasiado largo y en los embarazos de gemelos. Los gemelos comparten el mismo saco amniótico y sus cordones pueden enredarse. (6)
Mientras el nudo se mantenga flojo, por lo general no representa un riesgo para el bebé. No obstante, a veces los nudos pueden tensarse e interrumpir el suministro de oxígeno al bebé. Los nudos del cordón pueden producir aborto espontáneo o nacimiento sin vida en el cinco por ciento de los casos. (7)
La muerte fetal intraútero se produce aproximadamente en 10 de cada 1000 nacimientos. (8,9) La expulsión espontánea del producto ocurre en el 77 por ciento de los casos en un lapso de dos semanas; en el 58 por ciento de la expulsión se produce entre la tercera y la cuarta semana y alrededor del 5 por ciento permanecen más de 5 semanas. (5)
Existen numerosos estudios que abordan la muerte fetal intraútero, pero ninguno logra solucionar definitivamente el problema y siguen produciéndose pérdidas fetales inesperadas y así del 17 al 33 por ciento de las causas son desconocidas o inexplicables y el 15 por ciento de las mismas están asociadas a malformaciones congénitas. (6,7)
Presentación del caso clínico:
Paciente YRF, de 28 años de edad, con antecedentes patológicos personales de salud y antecedentes obstétricos de tres gestaciones, sin partos previos y con dos abortos provocados; con embarazo actual de 36,3 semanas que tiene diagnóstico de óbito fetal hace diez días, y expulsa un feto macerado del sexo masculino, con un peso de 588 gramos con hallazgos macroscópicos de circulares del cordón umbilical apretadas al cuello en número de cinco (imagen 1 y 2) y un nudo real del cordón umbilical. (Imagen 3)
Discusión:
Entre las causas de muerte fetal se describe el grupo relacionada con causas Placentarias y del Cordón umbilical. Se corresponde con la segunda categoría más frecuente según el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa según la estadística informada en nuestro país. Las causas más frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalías del cordón umbilical (25%).
Las causas placentarias más frecuentes son: corioamnionitis (27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto placentario (18%). Menos frecuentemente existen problemas atribuibles al cordón umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordón, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical.
Respecto de la primera etiología, corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a lesiones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, citomegalovirus – CMV), eventos que, en forma reconocida, pueden ser causa inadvertida de muerte fetal. (5-9)
Conclusiones:
Se presenta un caso de muerte fetal con hallazgos macroscópicos fetales de cinco circulares del cordón umbilical apretadas al cuello y un nudo real del cordón.
Por el número de circulares y la coincidencia con un nudo real del cordón se describe como un caso clínico poco frecuente. En la literatura revisada no se encuentran reportes de hallazgos similares.
Imagen No. 1.- Feto macerado con hallazgos macroscópicos que evidencian cinco circulares del cordón umbilical apretadas y un nudo real del cordón.
Imagen No. 2.- cinco circulares del cordón umbilical apretadas al cuello de un óbito fetal
Imagen No. 3.- Cinco circulares del cordón umbilical apretadas al cuello de un óbito fetal y nudo real del cordón.
Referencias bibliográficas
1. Cruikshank, D.W. Breech, Other Malpresentations, and Umbilical Cord Complications, en: Scott, J.R., et al (editores), Danforth’s Obstetrics and Gynecology, novena edición. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2003, págs. 381-395.
2. Morgan, B.L.G. y Ross, M.G. Umbilical Cord Complications. 1 de marzo de 2006,
www.emedicine.com/med/topic3276.htm.
3. Gossett, D.R., et al. Antenatal Diagnosis of Single Umbilical Artery: Is Fetal Echocardiography Warranted? Obstetrics and Gynecology, volumen 100, número 5, noviembre de 2002, págs 903-908.
4. Oyelese, Y. and Smulian, J.C. Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Obstetrics and Gynecology, volumen 107, número 4, abril de 2006, págs. 927-941.
5. Sydorak RM. Tratamiento de Fetoscopia para los gemelos discordantes. J Pediatr Surg. 2002 Dec;37(12):1736-9.
6. Danforth. Manual de Obstetricia y Ginecología lera ed. Washington: Editorial ínter americana; 1997. p. 117-126.
7. Aquino González. Mortalidad Fetal Tardía de 10 años. Hospital Docente Ginecoobstétrico «Clodomira Acosta Ferrales». Rev cubana Obstet – Ginecol 1997; .23(2): 21-30.
8. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Perinatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2000.
9. Senat MV. Terminación tarde de embarazo. Prenat Diagn. 2002 May;22(5):354-6.