Límites neuroconductuales en el manejo de la conducta agresiva tras daño cerebral: un modelo de intervención
El propósito de este trabajo es describir un modelo guía de intervención de la conducta agresiva tras daño cerebral. Es en la comunidad donde se determina el verdadero éxito o fracaso de la rehabilitación.
Dr. Modesto J. Romero-López
Dr. Enrique Moraleda-Barreno
Resumen.
El propósito de este trabajo es describir un modelo guía de intervención de la conducta agresiva tras daño cerebral. Es en la comunidad donde se determina el verdadero éxito o fracaso de la rehabilitación. Se necesitan usar múltiples tipos de intervenciones e integrarlas. Se propone un modelo de tres componentes; neurológico, de estabilización química, psicológico, de restauración de funciones cognitivas y emocionales y, social, para que sea parte integrante de la sociedad en la que vive. La meta de este modelo es la de preparar al paciente y tenga un papel y un propósito por el que vivir.
Palabras clave: daño cerebral; conducta agresiva; rehabilitación neuropsicológica; habilidades sociales; psicofarmacología.
Abstract
The purpose of this paper is to describe an intervention model of the aggressive behavior after brain injury. It is in the community where it determines the true success or failure of rehabilitation. We need to use multiple types of interventions and integrate all them in a model. We propose a model of three components by to look for neurological chemical stabilization, restore the psychological cognitive and emotional functions, and the social skills. The goal of this model is beyond of the aggressive behavioral, towards to get for the patient a role and a purpose to live and to be an integral part of society in which he lives.
Keywords: brain injury; aggressive behavioral; neuropsychological rehabilitations; social skills; psychopharmacology.
Introducción.
El equipo de neuro-rehabilitación debe conocer todas las fases por las que ha de pasar el paciente con daño cerebral y determinar, en última instancia, cuales son las posibilidades del comportamiento del paciente en la vida real [1]. El propósito de este trabajo es describir un modelo guía de intervención de la conducta agresiva tras daño cerebral, asumiendo estos planteamientos.
Los pacientes después de una lesión cerebral frecuentemente experimentan períodos de agitación, baja tolerancia a la frustración y se encuentren limitados en el control emocional mostrando comportamientos agresivos. Es en la comunidad donde se determina el verdadero éxito o fracaso de la rehabilitación.
Un modelo de intervención.
Comprender la neurobiología de la conducta agresiva debe servir para buscar y adoptar soluciones. Cuando se realizan tratamientos en problemas de agitación y agresión, debemos diferenciar, a efectos de análisis, los componentes neurológicos, psicológicos y sociales y tener en cuenta todos estos factores al diseñar una intervención. También es importante distinguir entre el tratamiento en fase «aguda» y «crónica» de la conducta agresiva. El éxito del tratamiento a largo plazo vendrá determinado fundamentalmente por el rendimiento en el autocuidado, autoprotección, ambiente en el hogar, productividad y vida social [2].
La reducción en los síntomas no será suficiente para desarrollar una vida normal en familia y su entorno habitual. El éxito debe ser medido por el resultado en las oportunidades del paciente en la comunidad. Aunque debemos supervisar los síntomas y controlar su evolución día a día, al objeto de restaurar habilidades y establecer ambientes y comunidades que ofrezcan márgenes en las oportunidades de los pacientes, también se debe planificar y programar a largo plazo [3].
Con estas consideraciones se propone un “modelo de intervención de tres componentes” (Tabla I). Toda expresión de frustración-agresión difiere en base a componentes neurológicos, psicológicos y sociales que van a requerir tratamiento. Algunos pacientes se beneficiarán principalmente de los efectos de los fármacos y otros, aunque requieran medicación, obtendrán mayores beneficios de las intervenciones sociales. En todos los caso habrá que observar las diferentes respuestas de los pacientes a los distintos tratamientos. Así, según qué pacientes, unos se beneficiarán más de unos tratamientos que de otros. No obstante, los diferentes tratamientos se deben monitorizar y valorar para conseguir tratamientos equilibrados y, sobre todo, bien coordinados. Además sabemos que los programas de intervenciones se deben complementar sincrónicamente unos con otros. Para una rehabilitación holística, en el diagnóstico y la planificación se deben considerar los tres tipos de tratamiento y su potencial beneficio en el paciente [1].
Tabla 1. MODELO TRIPARTITO DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE AGRESIVIDAD
I. NEUROLÓGICA
Control del estado agudo, y prevención de daños.
Recuperación del equilibrio neuroquímico.
Preparar al paciente para el aprendizaje.
I. PSICOLÓGICA
Recuperar funciones cognitivas complejas.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Terapia de grupo.
Control de funciones emocionales.
I. SOCIAL
Terapia de grupos amplios.
Desarrollo de roles.
Aprendizaje y desarrollo de de códigos de conductas.
Desarrollo de la identidad social.
La intervención neurológica.
Se ha avanzado mucho en el conocimiento sobre la biología de la agresión en los últimos años [4]. Generalmente se han usado los fármacos en el tratamiento de los síntomas. Sedar al paciente era la forma usual de tratamiento. Actualmente, se pueden corregir daños específicos en el cerebro, no sólo reducir los síntomas (lo que se ha denominado psicofarmacología correctiva). En la fase aguda hospitalaria tras daño cerebral, al mejorar la neuroquímica cerebral se mejora el control sobre las conductas de irritación y agresión. Al restablecer el equilibrio y coordinación de las distintas áreas del cerebro, el paciente “aprovechará” y aprenderá mejor en su neuro-rehabilitación. Es importante distinguir farmacológicamente entre el tratamiento del paciente agresivo en fase aguda y, en fase crónica y persistente [5].
Psicofarmacología en la fase aguda:
El médico a cargo del paciente debe prevenir las consecuencias de la conducta agresiva en esta fase. Es responsabilidad del hospital la seguridad del paciente y del resto de los enfermos y será necesario valorar el riesgo que la conducta agresiva conlleva y las consecuencias de que el tratamiento farmacológico de la misma (sobre todo los efectos de la sedación) disminuya el potencial de recuperación del paciente. En general razonar con el paciente cognitivamente dañado, desorientado y agresivo no suele ser efectivo. Será en el control ambiental de la estimulación, en el tipo de cuidados que recibe de sus terapeutas y en las terapias, además de la medicación, donde habrá que centrar las intervenciones [6].
En esta fase, los fármacos más usuales son: Por lado, los neurolépticos, antipsicóticos, usados tradicionalmente para controlar la agitación y agresión. Se han empleado: haloperidol y diferentes tipos de fenotiacinas: clorpromacina y tioridacina. Se debe evitar la administración por tiempos prolongados y tener en cuenta sus posibles efectos secundarios sobre el sistema motor y extrapiramidal; entre ellos, la acatisia ó inquietud motora puede dar lugar a diagnósticos erróneos de aumento de la agitación o de la agresión lo que puede inducir a usar más medicación adicional. El aumento de neurolépticos puede llevar a un círculo vicioso agitación medicación. Si se presentan síntomas de psicosis y estamos en la fase aguda del control de la agresión la prescripción de neurolépticos es frecuente, sin olvidar que se deben emplear por corto período de tiempo [7].
Por otro lado, las benzodiacepinas, ansiolíticos, son utilizadas sobre todo en fase aguda. Se requiere precaución en su uso al potenciar las quejas relativas a agresión paradójica. Como efectos secundarios las benzodiacepinas afectan negativamente a la memoria y cognición. El lorazepam es uno de los fármacos de elección frecuente a corto plazo.
Psicofarmacología en la fase crónica:
Se entiende como agresión persistente a aquella que se da después de los cuidados médicos en fase aguda y que requiere prescripción de medicación específica para su tratamiento. Si se da agresión junto a psicosis, la clozapina suele dar buenos resultados [7]. La risperidona, la dopamina y receptores alfa-adrenérgicos, se han usado frecuentemente. La experiencia clínica aconseja el uso de estos psicofármacos por sus menores efectos secundarios.
La conducta agresiva se desarrolla como consecuencia de un bajo umbral a la frustración y pueden aparecer conductas “expresivos explosivas” relacionadas con respuestas convulsivas donde los antiepilépticos están especialmente indicados para el tratamiento. El ácido valproico y la carbamacepina están indicados en pacientes agresivos con síntomas propios de trastornos en lóbulos temporales.
El carbonato de litio está indicado en la agresión crónica, sobre todo en aquellos pacientes que desarrollan rasgos de manía. Se considera eficaz en agresión y conductas autolesivas. El carbonato de litio actúa en el sistema serotoninérgico, sin embargo, como efecto secundario el litio afecta el metabolismo del fosfato [4]. El mecanismo central por el que el litio ejerce sus efectos en estados de ánimos extremos no es del todo conocido y su estrecho margen terapéutico hace importante el control de sus niveles plasmáticos a fin de evitar sus posibles efectos secundarios (ataxia, temblores, diabetes insípida, bocio). Estas consideraciones son muy importantes si se considera que el cerebro dañado es más sensible a los efectos neurotóxicos del litio.
Los antidepresivos que afectan directa o indirectamente al sistema serotoninérgico pueden estar igualmente indicados. La trazodona y los nuevos inhibidores de la absorción de serotonina están indicados en pacientes agitados y agresivos, sobre todo en aquellos que presentan conductas tipo emocionales. Los ansiolíticos como buspirona también son efectivos en el manejo de la agresión, sin embargo se han descrito casos de agresión paradójica con buspirona. Otros como el clorazepam están indicados en la agresión crónica. Algunos autores recomiendan el uso del clorazepam en los pacientes que presentan conductas agresivas, ansiedad, tics y desinhibición motora [7]. Los beta bloqueantes o antihipertensivos también se emplean en pacientes con daño cerebral en fase crónica. El propranolol y nadolol son beta bloqueantes eficaces en estos pacientes. Se deberán considerar posibles efectos secundarios como son las bradicardias.
El tratamiento psicológico.
El ambiente donde se encuentra el paciente durante la fase aguda se debe controlar sistemáticamente. En el hospital, se evaluará el tipo de estimulación y la sensibilidad del paciente a la misma. Controlar la cantidad, frecuencia e intensidad de los estímulos es esencial. Durante la fase aguda restaurar los umbrales y la tolerancia a la estimulación será la tarea principal. Este control sobre la situación ambiental nos va a permitir reducir la carga estimular sobre el paciente cuando sea necesario. Las demandas terapéuticas habrá que mantenerlas dentro del rango de tolerancia del paciente. Cada paciente tiene un perfil propio de sensibilidad que debe ser conocido por el neuropsicólogo clínico. El papel del neuropsicólogo será el de ayudar a organizar y presentar las demandas terapéuticas de la forma más eficaz, dar a conocer al resto del equipo la sensibilidad del paciente y, adaptar a éste las distintas terapias durante la fase aguda.
El paciente que presenta agresión crónica requiere programas de tratamientos más extensos [8]. La rehabilitación cognitiva y del lenguaje son fundamentales en el tratamiento de la conducta agresiva a largo plazo. La mejora en las habilidades perceptivas del paciente será de gran ayuda en las transacciones sociales durante la rehabilitación de sus destrezas sensoriomotoras. A su vez, será necesario desarrollar las funciones de atención, concentración, memoria, resolución de problemas y habilidades sociales. Y aún así esto no será suficiente. La mayor parte de los problemas con conductas agresivas ocurren dentro de interacciones sociales como una forma de manifestar desorganización y desequilibrios en las relaciones con los demás. La agresión, como el resto de los déficits neuroconductuales, se manifiestan claramente en la transacción social: la irritabilidad y la conducta agresiva son formas de perturbación del discurso social y del intercambio interpersonal. Por ello, la rehabilitación ha de incluir entrenamiento en percepción social, expresión de necesidades, resolución de conflictos y control de las emociones. Junto a la recuperación de las funciones cognitivas es necesario enseñar al paciente cómo comenzar las relaciones con los otros, cómo cooperar en la demanda social y cómo mejorar sus habilidades sociales.
Para ello, se debe rehabilitar la función ejecutiva, sobre todo el autoconocimiento. El paciente debe aprender a anticipar consecuencias y comprender las reglas de la conducta social. Los psicólogos pueden usar técnicas de modificación de conducta, especialmente la extinción de las conductas no deseadas. El condicionamiento de aversión es difícil de utilizar en pacientes con daño cerebral ya que los refuerzos son difíciles de aplicar. Sin embargo, por extinción de conductas no deseadas y énfasis en premiar conductas socialmente apropiadas, el paciente puede aprender conductas socialmente aceptables. Se han de identificar aquellas conductas que son potencialmente peligrosas al objeto de prevenir sus consecuencias, sobre todo cuando afecten a otros pacientes. Los programas de refuerzo y control de contingencias serán eficaces una vez recuperadas las funciones cognitiva y del lenguaje. Una vez recuperadas las funciones cognitivas y de función ejecutiva específicamente se pueden emplear los refuerzos “contingentes”.
Uno de los problemas más difíciles de valorar en el diseño de la intervención neuropsicológica es el trastorno en la personalidad después del daño cerebral. Si añadimos a esto las conductas agresivas, el problema en la evaluación es complicado. Los cambios de temperamento y en la actitud hacia otros son frecuentes en estos casos. El paciente puede perder sus relaciones emocionales con otras personas y manifestar irritación fácilmente. También es frecuente que cambien estas relaciones emocionales. Existen escasos instrumento de evaluación para estos casos y en español muy pocos.
La necesidad de restablecer las conexiones apropiadas y la dirección de la conducta, es un proceso de aprendizaje de relaciones. Ayudar a estos pacientes a desarrollar conductas emocionales apropiadas junto a la familia y amigos es muy importante. Terapia de grupo y terapia familiar son dos de las técnicas que van a contribuir a recuperar el control en las conductas emocionales y sociales en las interacciones de los pacientes. Por así decirlo, el paciente ha perdido el control en las interacciones de las funciones cognitivo emocionales complejas. Estos cambios nos conducen a un «cerebro emocional» sin control del «cerebro cognitivo». El aprendizaje de la conducta social es el más complejo y difícil de lograr en los casos de conductas agresivas y cambios de personalidad tras sufrir una lesión cerebral (Tabla 2).
El paciente con lesión cerebral presenta una serie de limitaciones en sus relaciones personales. Cuando hay trastornos de las funciones cognitivas se es más vulnerable a estas situaciones. Habrá déficits en las estrategias de afrontamiento y una disminución en el umbral para tolerar los desafíos y frustraciones. La exposición gradual a estas situaciones es otra de las técnicas para recuperar estas habilidades. El neuropsicólogo organizará las terapias del equipo para evitar interferencias en las distintas intervenciones terapeutas pacientes.
Tabla 2. Habilidades cognitivas, emocionales y sociales necesarias en el desarrollo de la conducta social.
• Función de atención concentración.
• Orientación espacial, temporal y personal en tiempo y propósito.
• Conciencia de identidad, personal y social.
• Percepción social.
• Control y desarrollo de la función comunicativa.
• Control emocional y tolerancia a la frustración.
• Amplio repertorio de conductas sociales.
El tratamiento social de la conducta agresiva.
Si se determina el éxito de la intervención por la capacidad del paciente para desenvolverse en la comunidad, conseguir sólo el control de las conductas agresivas no será suficiente. Se debe medir el éxito del programa de intervención por el comportamiento del paciente en la comunidad, en su interacción social [9]. Por ello, ésta es una fase fundamental en la rehabilitación. En la intervención se debe mirar más allá de los síntomas de la conducta agresiva, hacia oportunidades de la vida familiar y comunitaria. Las personas con daño cerebral deben aprender a ser miembros de una comunidad. La necesidad de pertenencia a grupos es una parte importante de la intervención. Se debe enseñar, de nuevo, al paciente cómo ser y sentirse miembro de un grupo desarrollando habilidades de cooperación y colaboración interpersonal.
El paciente debe aprender a entender y seguir las reglas de los intercambios sociales y obtener recompensas de aceptación, participación y logros en sus interacciones. Aislado del grupo tendrá más dificultades y necesitará más tiempo en superar la frustración, las agresiones y los problemas de personalidad. Además es importante que el paciente aprenda a reconocer su nueva identidad social y desarrollarla en la comunidad. Debe aprender que con sus limitaciones y su nuevo repertorio de conductas todavía es parte de la comunidad, que tiene derechos y también responsabilidades [3, 9]. Junto al desarrollo de las funciones cognitivas y comportamentales debe generalizar su aprendizaje a la vida real. Se trata de preparar a la persona con daño cerebral para su nueva identidad en su comunidad. Es fundamental ofrecer oportunidades de volver a ser “sociable” y desarrollar relaciones de forma que no se sienta aislado: disponer de la oportunidad de trabajar para sentir que puede ser productivo y capaz de establecer su propio hogar y dado el caso, altas cuotas de independencia [10].
Para que lo anterior no quede en una declaración de intenciones, también habrá que enseñar a la comunidad cómo vivir con la persona que ha sufrido daño cerebral. Familia, escuela, supervisores de trabajo, amigos, etc., han de comprender esto que es muy importante para conseguir el éxito en la rehabilitación [11]. Si la familia y la comunidad no se educan en este sentido, el paciente vivirá aislado, se deprimirá y descorazonará. Precisamente la desmotivación y pérdida de la autoestima son las causas principales de frustración y agresión social. Si el paciente no tiene recursos para su independencia y no tiene oportunidades se volverá de nuevo irritable y agresivo.
Es labor de todos los integrantes en el proceso de neuro-rehabilitación guiar y apoyar al paciente y sobre todo a las familias a patrocinar la rehabilitación integral de la persona con daño cerebral. El tratamiento requiere que se den oportunidades a los pacientes para poder ir a la escuela, al trabajo y tener actividades sociales. No hay mayor impedimento para la recuperación que no dar oportunidades a estas personas de ser parte de la comunidad [12].
Conclusiones.
Las limitaciones neuroconductuales que siguen al daño cerebral se presentan como un problema complejo que pueden limitar las oportunidades en la vida del paciente. Resolver los problemas de baja tolerancia a la frustración y conductas agresivas no es sólo responsabilidad del paciente: las soluciones también implican a su entorno social y familiar. Se necesitan usar múltiples tipos de intervenciones e integrarlas de forma global acordes a las metas buscadas. Cómo los individuos se cuidan, se protegen, habitan, trabajan y se relacionan pudieran ser algunas metas cuando tratamos a personas con daño cerebral. Es en la comunidad donde se determina el verdadero éxito de la rehabilitación. No obstante ello supone considerar las tres partes de nuestro modelo de intervención. La psicofarmacológica puede estabilizar áreas límbicas o fronto-temporales; la psicológica puede restaurar las funciones cognitivas complejas y las funciones ejecutivas necesarias para el discurso social; las intervenciones sociales pueden hacer, una vez más, al paciente parte integrante de la comunidad. La meta de este modelo es la de preparar al paciente para ello, con un papel y un propósito por el que vivir. Limitamos la eficacia de la rehabilitación si obviamos esta realidad.
Referencias bibliográficas
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2. Romero-López, M.J., Moraleda-Barreno, E. Control de la conducta agresiva tras lesión cerebral. Portalesmedicos.com 2012; 7 (15):
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/4580/1/Control-de-la-conducta-agresiva-tras-lesion-cerebral.html
3. Machuca, F., Martín Carrasco, J. M., Martin González, A., Rodríguez-Duarte, R., León-Carrión, J. Training for social skills after brain injury. En León-Carrión, J. ed. Neuropsychological Rehabilitation, Fundamentals, Innovations and Directions. Delray Beach, Florida: GR/St. Lucie Press; 1997. p. 453-468.
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11. León-Carrión, J. Daño Cerebral: Guía para familiares y cuidadores. Madrid: Siglo XXI; 1994.
12. Condeluci, A. Beyond Difference. Fort Meyers, Florida: St. Lucie Press; 1996.