Este trabajo está dedicado a la investigación de la respuesta que presentaron los lactantes de primeros meses de vida y que presentó aspecto de ser automática. Durante las consultas de niños que concurrían a los controles de salud se notó lo siguiente: al presionar la cara anterior del antebrazo los lactantes cerraban las manos en forma que parecía ser automática y activa. ¿Si debe esto a una respuesta automática o a un reflejo?
El reflejo es una respuesta muscular involuntaria (automática) a un estimulo sensorial. En cuanto a los lactantes los reflejos están bien descriptos. Forman la parte del desarrollo, evolucionan en forma natural y desaparecen en ciertos periodos de vida de niño. La persistencia de los reflejos primitivos puede sugerir patología neurológica.
Introducción
Este trabajo está dedicado a la investigación de la respuesta que presentaron los lactantes de primeros meses de vida y que presentó aspecto de ser automática. Durante las consultas de niños que concurrían a los controles de salud se notó lo siguiente: al presionar la cara anterior del antebrazo los lactantes cerraban las manos en forma que parecía ser automática y activa (1). ¿Si debe esto a una respuesta automática o a un reflejo?
El reflejo es una respuesta muscular involuntaria (automática) a un estimulo sensorial (2). En cuanto a los lactantes los reflejos están bien descriptos (3). Forman la parte del desarrollo, evolucionan en forma natural y desaparecen en ciertos periodos de vida de niño. La persistencia de los reflejos primitivos puede sugerir patología neurológica (4,5).
En el caso de la respuesta como cierre activo de la mano luego de presionar el antebrazo no se encontró ninguna referencia anterior directa a existencia de ésta en la literatura. Lo más cercano es el trabajo con los pacientes adultos con patologías neurológicas, donde los autores constataron la flexión del codo luego de estimular el antebrazo y denominaron como otro reflejo primitivo haciendo una asociación con el reflejo de prensión palmar en lactantes (6).
¿Existen aún más reflejos en los lactantes que todavía no están descritos en la literatura médica? ¿Puede que esta reacción fuese un reflejo que se puede describir ahora? ¿Cuál seria su evolución?
El objetivo de este trabajo fue realizar observaciones de la respuesta en los niños de primeros meses de vida para determinar si responde a los criterios clínicos del reflejo y como evoluciona.
Población y métodos
El total de los niños estudiados ha sido de 127. El estudio se realizo en el Centro de Atención Primaria de Salud, Municipalidad de Moreno, Provincia de Buenos Aires, Argentina (Subsecretaria de Atención Primaria de Salud, C.P. 1744, Av. Libertador 710, Moreno, Buenos Aires; TEL: 54-0237-4662-888). Todos los lactantes eran nacidos a término, sanos, con buen desarrollo y crecimiento. En el curso de la investigación se tomaron los datos del control del niño sano: examen físico general, tipo de alimentación, reflejos arcaicos, evolución del desarrollo. Dentro de este examen se evaluó la respuesta.
Descripción. Video
El niño en decúbito dorsal y con las manos abiertas. Los brazos pueden estar tanto flexionados como no en el codo. Ante la presión entre tercio dorsal y la parte mediana de la cara anterior del antebrazo el niño activamente cierra la mano. La presión puede ser ejercida sobre la parte mediana o más distal. Se describen dos grados de la reacción:
a) Grado completo: el cierre inmediato y completo luego de presionar el antebrazo y desde primer intento.
b) Grado débil: el cierre de la mano más lento o después de varios intentos.
Los dos grados, de igual modo, deben responder a los siguientes criterios para poder calificarse positivamente:
1) La prension palmar ocurre luego de la presión del antebrazo
2) Es activa y no por tensión músculo-tendinosa.
3) Es bien visible para el observador.
4) Tiene aspecto de ser automática y estereotipada.
c) Ausente. Imposibilidad de evocar dicha reacción durante la consulta.
Por lo tanto, en el transcurso de la consulta pediátrica conjuntamente con la evaluación del niño se ha registrado la respuesta y su grado. En ciertas circunstancias no fue posible hacer esta observación, en la mayoría de los casos a causa de las manos cerradas, por lo que el dato se califico como no especificado y no se lo tomó en cuenta para el estudio.
La frecuencia absoluta de todas las observaciones hechas se presenta en la tabla 1.
Tabla 1
El diseño de la investigación fue descriptivo analítico con cortes transversales. El intervalo ha sido desde febrero 2006 hasta enero 2007. Los datos obtenidos fueron calculados con el programa estadístico Epidad 3.1 según el siguiente protocolo:
Cortes transversales en 20-29 días de vida; en 1, 2, 3, 4, 5, 6,7 meses. Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas de presencia o ausencia de la respuesta (proporciones) con un nivel de certeza del 95% (Valor P<0,05). Se realizó un registro de:
2) las frecuencias relativas de la respuesta presente o ausente dentro de cada grupo de edad teniendo en cuenta que la respuesta presente es la suma de las frecuencias relativas del grado completo y débil;
3) frecuencias relativas del grado completo y débil en cada grupo de edad.
Se obtuvo consentimiento informado en los casos correspondientes.
Resultados
1) Análisis comparativo de las frecuencias relativas de la respuesta según la edad del lactante (Grafico 1)
Los datos obtenidos durante esta parte del estudio mostraron que la mayor frecuencia de la respuesta tiene lugar en los niños de 2,3 y 4 meses que difiere significamente de otros grupos (P<0,05).
A los 7 meses de vida solo 1/5 parte de lactantes respondió positivamente; valor estadísticamente mas bajo a comparar con menores edades (P<0,05)
Grafico 1
2) Comparación de las frecuencias relativas de la respuesta dentro de cada grupo de edad (Grafico 2-9).
A partir de 1 mes de vida hubo predominio de la respuesta que duró hasta los 5 meses inclusive. A los 7 meses la cantidad de los niños que respondieron negativamente a la prueba ha sido mucho mayor.
Grafico 2
P>0,05
Grafico 3
P<0,05
Grafico 4
P<0,05
Grafico 5
P<0,05
Grafico 6
P<0,05
Grafico 7
P<0,05
Grafico 8
P>0,05
Grafico 9
P<0,05
3) Frecuencia relativa del grado completo y débil dentro de cada grupo (Gráfico 10, Tabla 2).
El grado completo se ha registrado con mayor frecuencia en lactantes de 1 a 6 meses. Hasta 1 mes y a los 7 meses no hubo diferencia significativa entre dos grados de la respuesta.
Tabla 2: Valores P.
Grafico 10
Discusión
Durante las consultas se pudo registrar la respuesta. Los niños cerraban las manos en forma automática al presionar a lo largo entre la parte mediana y distal de la cara anterior del antebrazo de la misma mano. Según lo visto, esta reacción responde a los criterios de reflejo: es estereotipada y automática. Tiene su grado de expresión: completo y débil. De otra forma se puede llamar normoreflexia o hiporeflexia. En este artículo no se observaron estados hiper-reflexivos. La hiporeflexia o respuesta débil es una variedad normal.
La prension palmar ocurre al estimular la parte anterior del antebrazo por presión. Hay que ver por que se evoca este reflejo. Puede ser por hipertonía fisiológica transitoria de los músculos del antebrazo (¿hipertonía o hiperactividad de los flexores?). Por presión sobre antebrazo puede que se produzca respuesta de la mano. Los músculos o los tendones de la cara anterior del antebrazo que han sido presionados supuestamente se contraen de tal modo que aparece prensión palmar. La prensión palmar o agarre de objetos es un proceso complejo donde participan 35 músculos (7) y es lógico que en ciertas circunstancias se logra el cierre automático de la palma sin contacto directo con la misma. Las condiciones son la edad y trastornos neurológicos. En el lactante pequeño es normal observar respuestas automáticas que no tienen adultos (8). Algo semejante sucede en pacientes adultos con importantes patologías neurológicas que flexionan el codo al estimular el antebrazo (6). Los músculos del antebrazo de la persona en desarrollo y con varias patologías del sistema neurológico es un lugar donde se puede esperar varios fenómenos citados anteriormente u otros (9,10). Probablemente haya fenómenos no descubiertos.
Desde cuando Robinsón (11) describió la prensión palmar como reflejo este termino evolucionó (12,13). Por un lado el reflejo de prensión palmar es normal observarlo en lactantes de 0-3 meses, por otro lado se presenta en lesiones del lóbulo frontal (4,14). Siempre y cuando se dice reflejo de prension palmar o grasp reflex se considera estimulación de la palma o los dedos (5,15).
¿Tiene el cierre de la palma como respuesta a presión del antebrazo cierta correlación con el reflejo clásico de prensión palmar?
Hay trabajos donde se describe la evolución del fenómeno de prensión palmar en el lactante desde el ser automático hasta varias etapas de la prensión voluntaria. La prension automática termina aproximadamente a los 2-3 meses de vida, después aparece el periodo “silencioso”, apertura de la mano y agarre de los objetos (15,16).
En este estudio la máxima frecuencia y expresión de la respuesta sucede a los 3-4 meses, lo que coincide con la apertura de mano. Se va el reflejo de prensión palmar y el niño comienza a manipular voluntariamente su mano, pero cierra en forma automática al tocar la parte anterior del antebrazo. A los 6-7 meses la observada respuesta desaparece. Al mismo tiempo el niño desarrolla prensión palmar simple, palmar-pulgar (18).
Seguramente, el fenómeno de prensión palmar a partir del antebrazo representa el desarrollo en general y la capacidad de agarrar y manipular objetos. La hiperactividad muscular del antebrazo con el desarrollo del lactante pasa a ser actividad normal que posiblemente permite perfeccionar la prensión voluntaria.
Conclusión
El estudio muestra que ante la presión sobre el antebrazo anterior los lactantes responden con prensión palmar. Este fenómeno tiene propiedades de una respuesta automática o reflejo y representa el desarrollo del niño.
Conflicto de intereses
Ninguno para declarar
BIBLIOGRAFIA
1. Korchounov A. Prensión palmar como respuesta a presión ejercida sobre antebrazo del lactante.
En: http://www.vistamedica.com/
2. McPherson. Infantile reflexes.
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3. Newborn-Reflexes-Children Hospital de Philadelphia
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4. Williams JM. Clinical Neuropsychology (Executive Function Disorders).
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En: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1046/j.1440-1819.2002.00941.x
7. Flatt AE. Grasp. Baylor University Medical Center 2002 October; 13(4): 343-48
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8. Newborn- Reflexes.
En: http://www.musckids.com/health_library/newborn/behrefx.htm
9. Mayer NH, Esquinazi A. Hiperactividad muscular en el síndrome de la neurona motora superior.
En: http://www.neurotoxininstitute.org/es/chapter_umns.asp
10. Spasticity.
En: http://www.spinabifidasupport.com/spasticity.htm
11. Robinson Nineteenth Century 1891; xxx: 831
12. Development of Grasp.
En: http://www.slackbooks.com/excerpts/35449/35449.asp
13. Haywood KM, Getchell N. Observing Grasping Development. In: Champaign: Human Kinetics 2005
En: http://www.humankinetics.com/lifeSpanMotorDevelopment/OSL/PICS/lab0801.pdf
14. Richer CP. Experimental production of the grasp reflex in adult monkeys by lesions of the frontal lobes. Am. J .Physiology; 1932; 101: 87-88
15. Palmar grasp reflex
En: http://www.healthline.com/galecontent/neonatal-reflexes#palmargraspreflex
16. Corvalan Bucher MA. Reflejos y actividad motora voluntaria
En: http://www.umce.cl/facultades/filosofia/preescolar/dad/dad_primeros12meses.html
17. Gable S. Large and Small Motor Development in the First Two Years
En: http://www.missourifamilies.org/features/parentingarticles/parenting27.htm
18. Carrara PA. El desarrollo psicomotriz en el primer año de vida. Revista Electrónica Portales Médicos.com
En: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/56/1/El-desarrollo-psicomotriz-en-el-primer-ano-de-vida.html
Dr. Korchounov Alexei, médico, especialista en Pediatría, Doctor en Ciencias Medicas. MN 112502, MP332.587.
Servicio de Pediatría, Hospital Municipal Eva Perón, Merlo, Prov. Buenos Aires.
Centro de Atención Primaria de Salud, Municipalidad de Moreno, Prov. Buenos Aires, Republica Argentina.