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Actualización de la Endocarditis Infecciosa. Diagnóstico y tratamiento

Actualización de la Endocarditis Infecciosa. Diagnóstico y tratamiento

La endocarditis infecciosa es una patología grave consistente en la afección del endocardio. Afecta en mayor medida a pacientes con cardiopatía congénita, aunque se puede dar también en pacientes sanos. La mortalidad en la fase aguda puede ser mayor del 20% por lo que es muy importante

Leticia Fernández Salvatierra, MIR 5º año de Medicina Intensiva
Tania Ojuel Gros, MIR 5º año de Medicina Intensiva
Ignacio González Almarcegui, Adjunto de Medicina Intensiva

Palabras clave: Diagnóstico, tratamiento, endocarditis. Diagnosis, treatment, endocarditis

La endocarditis infecciosa es una patología grave consistente en la afección del endocardio. Afecta en mayor medida a pacientes con cardiopatía congénita, aunque se puede dar también en pacientes sanos. La mortalidad en la fase aguda puede ser mayor del 20% por lo que es muy importante el pronto diagnóstico y el adecuado tratamiento. Se comenta en este artículo una actualización en el diagnóstico y en el tratamiento tanto médico como quirúrgico.

Actualización de la Endocarditis Infecciosa. Diagnóstico y tratamiento

1. Epidemiologia

La incidencia de la endocarditis infecciosa es aproximadamente de 20-40 casos/ millón personas –año, correspondiendo a 1 caso /1000 ingresos. A pesar de los avances, tanto en profilaxis como en el rápido diagnóstico, su incidencia ha permanecido estable en últimas décadas.
Tiene una mortalidad del 20-30% a pesar del tratamiento

El microorganismo más frecuente es Staphilococcus aureus, siendo 1/3 resistentes. Existe la endocarditis con hemocultivos negativos. Ello puede deberse una antibioterapia previa, o bien ser una endocarditis causada por otros microorganismos como Brucella spp, Coxiella burnetti, Bartonella spp, Mycoplasma spp, Legionella spp Aspergillus.

2. Patogenia

Debida a la interacción entre patógenos sanguíneos con el endocardio dañado.

En pacientes con prótesis valvulares o con cardiopatías congénitas de base, la sangre tiene un flujo turbulento, y hay una predisposición mayor para depósito de plaquetas y fibrina en el endotelio, formando trombos no infecciosos. Por alguna manipulación la flora de la boca, tracto urinario, vaginal y gastrointestinal, los microorganismos pasan a la sangre, produciéndose una BACTERIEMIA. Con bacterias circulando por la sangre pueden adherirse al trombo no infeccioso, proliferar y formar una vegetación.

3. Diagnóstico

SIGUE SIENDO UN DESAFÍO. Hay que tener en cuenta que es un grupo de hallazgos.
Hay datos que nos darán pistas a lo que tiene nuestro paciente. Ejemplo: hemocultivos positivos asociado a fallo cardíaco, nos tiene que hacer sospechar la patología.

En casi 1/3 o 1/4 de pacientes no es identificable la lesión cardíaca, debido seguramente a que estamos en estadíos precoces de la enfermedad.

Uno de los datos que mas información sacaremos es de la historia clínica y de una exploración física minuciosa: nuevo soplo, petequias en piernas, paladar o conjuntiva, lesiones de Janeway (son lesiones maculares, no dolorosas y eritematosas en palma y plantas), nódulos de Osler (son nódulos dolorosos, violáceos, en el pulpejo de dedos de las manos y de los pies. Subagudos), manchas de Roth (lesiones de la retina exudativas y edematosas, son más específicas pero no son diagnósticas), lesiones de infartos embólicos (pulmón, cerebro, riñón), reacciones del sistema inmune (glomerulonefritis, artritis), infartos pulmonares sépticos (sospecha de Endocarditis derecha).

También nos ayudarán al diagnóstico: los hemocultivos positivos, otros datos de laboratorios compatibles con infección, ECG, RX tórax, Ecocardiograma.

CRITERIOS DE DUKE

Tienen alta sensibilidad y una precisión del 80%, aunque NO REEMPLAZAN AL JUICIO CLÍNICO.

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ECOGRAFÍA TRANSTORÁCICA.

Aporta baja Sensibilidad, pero una Especificidad del 100%.
La ausencia de vegetación no excluye el diagnóstico y ante una fuerte sospecha habría que realizar una Ecografía Transesofágica
Sin embargo, si vemos a través del transtorácico que las válvulas son normales, disminuye probabilidad de tener una endocarditis.

ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA.

Es más sensible en ver vegetaciones, prótesis valvulares y abscesos. Con un valor predictivo negativo del 100%.
– Su uso es de primera elección en:

• Pacientes con mala ventana
• Valoración de válvulas protésicas (sombra acústica)
• Válvula anómala, incluida endocarditis previa
• Bacteriemia por S aureus
• Bacteriemia por un microorganismo conocido que produce endocarditis

La Ecografía es indicada tan pronto como sea posible tras la sospecha de Endocarditis, asumiendo el riesgo de ser demasiado pronto.

La ecografía transesofágica está demostrada ser un procedimiento seguro en pacientes críticos (1)

En 198 pacientes con Endocarditis Infecciosa demostrada, en 108 de ellos se observaron complicaciones neurológicas (2), siendo 79 casos isquémicos.

Los factores independientes asociados a complicaciones son: S. Aureus, afectación de la válvula mitral y tener embolismos neurológicos.

4. Profilaxis

A principios del siglo XX, se debatía la hipótesis de que la bacteriemia post-procedimientos médicos podían causar endocarditis infecciosa. Todos procedimientos (dentales, urinarios, vaginales,…) eran tratados con una profilaxis antibiótica, ya que había estudios en animales que demostraban que el antibiótico podía prevenir el desarrollo de la enfermedad.

En 2007, se realizó una revisión y se crearon unas nuevas guías de práctica clínica para evitar uso antibiótico extenso. Para ello había 3 razones de peso:

A. Incidencia de bacteriemia después de procedimientos dentales y durante actividades de la vida diaria

La bacteriemia transitoria se puede producir con un simple cepillado dental o con la masticación, por tanto en pacientes con Endocarditis sin clara puerta de entrada, es lógico pensar que la bacteriemia se produzca en su rutina diaria.

Hay que dar máxima importancia a la HIGIENE ORAL Y REVISIONES DENTALES REGULARES.

B. Riesgos y beneficios de la profilaxis

Pacientes con antecedentes de Endocarditis Infecciosa previa, tienen 1: 95.000 de posibilidades de volver a tenerla mientras que sin antecedentes la cifra es de 1: 14.000.000. Con la administración de antibióticos hay un alto riesgo de anafilaxia, y con un uso inadecuado, pueden crear resistencias.

C. Falta de evidencia científica para la eficacia de la profilaxis de la Endocarditis Infecciosa

Los estudios que informan de la eficacia de la profilaxis antibiótica para prevenir o alterar la bacteriemia en humanos después de procedimientos dentales son contradictorios, y no hay datos que afirmen que a menor tiempo de bacteriemia, menor riesgo de endocarditis.

No hay evidencia suficiente que respalde la necesidad de profilaxis, por lo que no hay que hacer un uso extendido de profilaxis y limitar las intervenciones en cuáles darla, y sobretodo sólo a pacientes con ALTO RIESGO.

Muy importante tener una medidas antisépticas obligatorias durante manipulación de catéteres venosos o cualquier procedimiento invasivo.

5. Tratamiento médico

Como antibioterapia empírica usaremos:

– Válvula Nativa o infección tardía sobre Válvula protésica: Cloxacilina 2 gramos /4 horas vía intravenosa (iv) + Ampicilina 2 gramos /4 horas vía intravenosa (iv) + Gentamicina 3mg/kg/día
Si SARM o ECN en Válvula protésica: Daptomicina 10mg/kg/día + Cloxacilina 2 gramos /4 horas vía intravenosa (iv). En alérgicos: daptomicina + fosfomicina – gentamicina
– Infección precoz sobre Válvula protésica: + Betalactámico antipseudomónico

Cuando tengamos el microorganismo causante, hay que desescalar y realizar un tratamiento específico.

Los antibióticos serán bactericidas y no bacteriostáticos, debiendo cubrir: Staphilococcus, Streptococcus y Enterococo.
Pacientes con sospecha de Endocarditis, hay que empezar un tratamiento empírico sin demora, después de sacar 2-3 hemocultivos de venopunciones diferentes.
Su duración será de 2 a 6 semanas;
– Corto (2 semanas): Efectivo en Endocarditis derecha y en Endocarditis por Streptococcus viridans
– Intermedio (4-6 semanas): para la mayoría
– Largo (>6 semanas): Patógenos resistentes, complicaciones cardíacas, pacientes con diagnóstico tardío,…

5 a/ Recomendaciones para tratamiento médico de la Endocarditis Infecciosa

• Administrar mismo tratamiento para un microorganismo específico en Endocarditis de válvula nativa como protésica, a excepción el Staphilococcus, cuyo tratamiento consta de 3 antibióticos. RECOMENDACIÓN IB
• En Endocarditis de válvulas protésicas, administrar antibióticos bactericidas durante 6 semanas. RECOMENDACIÓN IC
• Endocarditis protésicas por Enterococo, administrar un antibiótico de pared celular (penicilina, ampicilina, vancomicina) + aminoglucósido (gentamicina o estreptomicina). RECOMENDACIÓN IB

6. Tratamiento quirúrgico

El impacto real de la intervención quirúrgica temprana en la mortalidad está aún sin resolver.

Este estudio (3) intenta evaluar la intervención quirúrgica con tratamiento médico para las válvulas nativas infectadas e identificar las características de pacientes que más se puedan beneficiar de una intervención quirúrgica temprana. De 1552 pacientes, 720 fueros operados y 832 recibieron sólo tratamiento médico. Se demostró que pacientes que se operaron de manera temprana, disminuyó su mortalidad intrahospitalaria comparado sólo con el tratamiento médico.

Este estudio (4), describe a 132 pacientes (recogidos desde 1998-2006) con Endocarditis con vegetación visualizada ecográficamente. La elección de tratamiento quirúrgico o médico, fue a elección del clínico. Se intervino a 64 pacientes en los primeros 7 días de diagnóstico, por fallo valvular o largas vegetaciones y se propuso a 68 pacientes para tratamiento médico. Se halló que la intervención quirúrgica temprana, mejoró los resultados clínicos por disminución de embolismos sistémicos en dichos pacientes.

La cirugía de recambio valvular no fue una opción hasta 1961, cuando Kay y colaboradores extirparon vegetaciones fúngicas de la válvula tricúspide en un paciente.
En 1965, se reemplazó la válvula aórtica en un paciente con Endocarditis por Serratia marcescens.
En los últimos 30 años, la cirugía es un tratamiento más.

El FALLO CARDÍACO MODERADO O SEVERO EN UNA ENDOCARDITIS es una indicación de CIRUGÍA

Riesgo de Mortalidad en una Endocarditis con insuficiencia cardíaca, el del 75% sólo con tratamiento médico y del 25% si lo asociamos a tratamiento quirúrgico.

La fiebre, anemia, sepsis e insuficiencia renal pueden exagerar las manifestaciones del fallo cardíaco. En pacientes con antecedentes de fallo cardíaco izquierdo, ahora con una endocarditis pueden presentar síntomas y signos desproporcionados de fallo valvular sin ser así, por lo que hay que hacer una cuidadosa evaluación.

Hay que ser más agresivos en inicio del tratamiento quirúrgico en pacientes con insuficiencia aórtica severa por endocarditis.

La regurgitación valvular severa pero sin fallo cardíaco, no es criterio de cirugía urgente, pero si diferida. Se podrían beneficiar pacientes con hipertensión pulmonar y ser candidatos a intervención urgente.

Absceso, aneurisma seno Valsalva, fístula son indicaciones quirúrgicas.

Pacientes con hemocultivos negativos pero persisten con infección descontrolada (fiebre de más de 7-10 días) sin evidencia de infección en otro sitio con imagen sugestiva de infección, puede ser indicación quirúrgica
El riesgo de embolización es del 13-44% y disminuye cuando empezamos a dar antibioterapia. La cirugía no es necesaria para prevenir embolias en las primeras semanas, pero al segundo evento embólico se recomienda la intervención.

6 a/ Recomendaciones para tratamiento quirúrgico de la Endocarditis Infecciosa en válvula nativa

• La cirugía en pacientes con endocarditis de válvula nativa está indicada cuando hay una disfunción de válvula (insuficiencia cardíaca). RECOMENDACIÓN IB
• La cirugía en pacientes con endocarditis de válvula nativa con microorganismos difíciles de tratar (hongos, microorganismos resistentes a antibióticos, Pseudomona aeruginosa, Brucella). RECOMENDACIÓN IC
• La cirugía en pacientes asintomáticos pero con alteraciones valvulares se optaría por cirugía diferida. Pacientes con hipertensión pulmonar serían candidatos a cirugía urgente. RECOMENDACIÓN IC
• La cirugía en pacientes con endocarditis de válvula nativa con infección persistente, incluyendo absceso perivalvular. RECOMENDACIÓN IC
• La cirugía en pacientes con endocarditis de válvula nativa con eventos embólicos en un régimen antibiótico adecuado o asociados con una gran vegetación. RECOMENDACIÓN IIC
• La cirugía en pacientes con endocarditis de válvula nativa con una vegetación izquierda móvil y larga (>10mm) asociado a otros signos de severidad. RECOMENDACIÓN IIC

6 b/ Válvulas protésicas

Su tratamiento es más difícil y a menudo requiere cirugía, además de antibioterapia
La infección es común especialmente cuando surge dentro de los primeros 12 meses o compete a la Válvula Aórtica protésica.
No hay evidencias que retrasando la cirugía mejore la situación.

La cirugía está recomendada en endocarditis causadas por S. aureus cuando acompaña de complicaciones intracardiacas, hongos, gram negativos resistentes (P. aeruginosa), Enterococo resistentes.
En manos de cirujanos expertos, la mortalidad peri-cirugía en estos pacientes es del 10-30%, en contraste con 100% sin intervenir.
La recurrencia postintervención es del 6-15%.

7/ Bibliografía

(1) Crit. Care 2002 vol 30 nº5
(2) Crit. Care 2011 vol 39 nº6
(3) Circulation 2010; 121: 1005-1013
(4) Circulation 2010: 122(supl1): S17-S22
(5) www.uptodate.com Revisiones acerca de la Endocarditis Infecciosa
(6) Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Endocarditis Infecciosa. Rev Esp Cardiología. 2009; 62 (12):1465
(7) Guía de Terapéutica Antimicrobiana 2012, J. Mensa et al.