Actualizacion de la Endocarditis Infecciosa. Diagnostico y tratamiento
Autor: Dra. Leticia Fernández Salvatierra | Publicado:  29/10/2012 | Cardiologia , Cirugia Cardiovascular , Articulos | |
Actualizacion de la Endocarditis Infecciosa. Diagnostico y tratamiento .2

C. Falta de evidencia científica para la eficacia de la profilaxis de la Endocarditis Infecciosa

Los estudios que informan de la eficacia de la profilaxis antibiótica para prevenir o alterar la bacteriemia en humanos después de procedimientos dentales son contradictorios, y no hay datos que afirmen que a menor tiempo de bacteriemia, menor riesgo de endocarditis.

No hay evidencia suficiente que respalde la necesidad de profilaxis, por lo que no hay que hacer un uso extendido de profilaxis y limitar las intervenciones en cuáles darla, y sobretodo sólo a pacientes con ALTO RIESGO.

Muy importante tener una medidas antisépticas obligatorias durante manipulación de catéteres venosos o cualquier procedimiento invasivo.

5. Tratamiento médico

Como antibioterapia empírica usaremos:

– Válvula Nativa o infección tardía sobre Válvula protésica: Cloxacilina 2 gramos /4 horas vía intravenosa (iv) + Ampicilina 2 gramos /4 horas vía intravenosa (iv) + Gentamicina 3mg/kg/día
Si SARM o ECN en Válvula protésica: Daptomicina 10mg/kg/día + Cloxacilina 2 gramos /4 horas vía intravenosa (iv). En alérgicos: daptomicina + fosfomicina - gentamicina
– Infección precoz sobre Válvula protésica: + Betalactámico antipseudomónico

Cuando tengamos el microorganismo causante, hay que desescalar y realizar un tratamiento específico.

Los antibióticos serán bactericidas y no bacteriostáticos, debiendo cubrir: Staphilococcus, Streptococcus y Enterococo.
Pacientes con sospecha de Endocarditis, hay que empezar un tratamiento empírico sin demora, después de sacar 2-3 hemocultivos de venopunciones diferentes.
Su duración será de 2 a 6 semanas;
– Corto (2 semanas): Efectivo en Endocarditis derecha y en Endocarditis por Streptococcus viridans
– Intermedio (4-6 semanas): para la mayoría
– Largo (>6 semanas): Patógenos resistentes, complicaciones cardíacas, pacientes con diagnóstico tardío,…

5 a/ Recomendaciones para tratamiento médico de la Endocarditis Infecciosa

• Administrar mismo tratamiento para un microorganismo específico en Endocarditis de válvula nativa como protésica, a excepción el Staphilococcus, cuyo tratamiento consta de 3 antibióticos. RECOMENDACIÓN IB
• En Endocarditis de válvulas protésicas, administrar antibióticos bactericidas durante 6 semanas. RECOMENDACIÓN IC
• Endocarditis protésicas por Enterococo, administrar un antibiótico de pared celular (penicilina, ampicilina, vancomicina) + aminoglucósido (gentamicina o estreptomicina). RECOMENDACIÓN IB

6. Tratamiento quirúrgico

El impacto real de la intervención quirúrgica temprana en la mortalidad está aún sin resolver.

Este estudio (3) intenta evaluar la intervención quirúrgica con tratamiento médico para las válvulas nativas infectadas e identificar las características de pacientes que más se puedan beneficiar de una intervención quirúrgica temprana. De 1552 pacientes, 720 fueros operados y 832 recibieron sólo tratamiento médico. Se demostró que pacientes que se operaron de manera temprana, disminuyó su mortalidad intrahospitalaria comparado sólo con el tratamiento médico.

Este estudio (4), describe a 132 pacientes (recogidos desde 1998-2006) con Endocarditis con vegetación visualizada ecográficamente. La elección de tratamiento quirúrgico o médico, fue a elección del clínico. Se intervino a 64 pacientes en los primeros 7 días de diagnóstico, por fallo valvular o largas vegetaciones y se propuso a 68 pacientes para tratamiento médico. Se halló que la intervención quirúrgica temprana, mejoró los resultados clínicos por disminución de embolismos sistémicos en dichos pacientes.

La cirugía de recambio valvular no fue una opción hasta 1961, cuando Kay y colaboradores extirparon vegetaciones fúngicas de la válvula tricúspide en un paciente.
En 1965, se reemplazó la válvula aórtica en un paciente con Endocarditis por Serratia marcescens.
En los últimos 30 años, la cirugía es un tratamiento más.

El FALLO CARDÍACO MODERADO O SEVERO EN UNA ENDOCARDITIS es una indicación de CIRUGÍA

Riesgo de Mortalidad en una Endocarditis con insuficiencia cardíaca, el del 75% sólo con tratamiento médico y del 25% si lo asociamos a tratamiento quirúrgico.

La fiebre, anemia, sepsis e insuficiencia renal pueden exagerar las manifestaciones del fallo cardíaco. En pacientes con antecedentes de fallo cardíaco izquierdo, ahora con una endocarditis pueden presentar síntomas y signos desproporcionados de fallo valvular sin ser así, por lo que hay que hacer una cuidadosa evaluación.

Hay que ser más agresivos en inicio del tratamiento quirúrgico en pacientes con insuficiencia aórtica severa por endocarditis.

La regurgitación valvular severa pero sin fallo cardíaco, no es criterio de cirugía urgente, pero si diferida. Se podrían beneficiar pacientes con hipertensión pulmonar y ser candidatos a intervención urgente.

Absceso, aneurisma seno Valsalva, fístula son indicaciones quirúrgicas.

Pacientes con hemocultivos negativos pero persisten con infección descontrolada (fiebre de más de 7-10 días) sin evidencia de infección en otro sitio con imagen sugestiva de infección, puede ser indicación quirúrgica
El riesgo de embolización es del 13-44% y disminuye cuando empezamos a dar antibioterapia. La cirugía no es necesaria para prevenir embolias en las primeras semanas, pero al segundo evento embólico se recomienda la intervención.

6 a/ Recomendaciones para tratamiento quirúrgico de la Endocarditis Infecciosa en válvula nativa

• La cirugía en pacientes con endocarditis de válvula nativa está indicada cuando hay una disfunción de válvula (insuficiencia cardíaca). RECOMENDACIÓN IB
• La cirugía en pacientes con endocarditis de válvula nativa con microorganismos difíciles de tratar (hongos, microorganismos resistentes a antibióticos, Pseudomona aeruginosa, Brucella). RECOMENDACIÓN IC
• La cirugía en pacientes asintomáticos pero con alteraciones valvulares se optaría por cirugía diferida. Pacientes con hipertensión pulmonar serían candidatos a cirugía urgente. RECOMENDACIÓN IC
• La cirugía en pacientes con endocarditis de válvula nativa con infección persistente, incluyendo absceso perivalvular. RECOMENDACIÓN IC
• La cirugía en pacientes con endocarditis de válvula nativa con eventos embólicos en un régimen antibiótico adecuado o asociados con una gran vegetación. RECOMENDACIÓN IIC
• La cirugía en pacientes con endocarditis de válvula nativa con una vegetación izquierda móvil y larga (>10mm) asociado a otros signos de severidad. RECOMENDACIÓN IIC

6 b/ Válvulas protésicas

Su tratamiento es más difícil y a menudo requiere cirugía, además de antibioterapia
La infección es común especialmente cuando surge dentro de los primeros 12 meses o compete a la Válvula Aórtica protésica.
No hay evidencias que retrasando la cirugía mejore la situación.

La cirugía está recomendada en endocarditis causadas por S. aureus cuando acompaña de complicaciones intracardiacas, hongos, gram negativos resistentes (P. aeruginosa), Enterococo resistentes.
En manos de cirujanos expertos, la mortalidad peri-cirugía en estos pacientes es del 10-30%, en contraste con 100% sin intervenir.
La recurrencia postintervención es del 6-15%.

7/ Bibliografía

(1) Crit. Care 2002 vol 30 nº5
(2) Crit. Care 2011 vol 39 nº6
(3) Circulation 2010; 121: 1005-1013
(4) Circulation 2010: 122(supl1): S17-S22
(5) www.uptodate.com Revisiones acerca de la Endocarditis Infecciosa
(6) Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Endocarditis Infecciosa. Rev Esp Cardiología. 2009; 62 (12):1465
(7) Guía de Terapéutica Antimicrobiana 2012, J. Mensa et al.


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