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Ictus hemorrágico. Comportamiento clínico epidemiológico. Cienfuegos. 2010-2011

Ictus hemorrágico. Comportamiento clínico epidemiológico. Cienfuegos. 2010-2011

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen la tercera causa de muerte en Cuba. Dentro de los programas prioritarios del Ministerio de Salud Pública del país y dentro de los proyectos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la mayor letalidad corresponde a los cuadros hemorrágicos.

Autores:
Dra. Dianelys Diaz Poma*
Dra. Mairovy Hernández Romero *
Dra. Alexis Bordón Caballero *
Tutor: MSc. Aymara Marcia Hernández Cardoso**

* Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor
* Especialista de Primer Grado MGI. Profesor Instructor.
** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. MsC. en Urgencias Médicas.

Tesis para optar por el título de máster en urgencias médicas en atención primaria de salud
Universidad de Ciencias Médicas «Raúl Dorticós Torrado». Sede Policlínico Área IV. Dirección Municipal de Salud. Cienfuegos

Índice

Resumen
Introducción
Planteamiento del problema
Marco Teórico conceptual
Justificación del problema de investigación
Objetivos
Material y Método
Resultados
Discusión
Resultados Fundamentales
Conclusiones
Referencias Bibliográficas
Anexos

RESUMEN

Fundamento: Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen la tercera causa de muerte en Cuba. Dentro de los programas prioritarios del Ministerio de Salud Pública del país y dentro de los proyectos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la mayor letalidad corresponde a los cuadros hemorrágicos.

Objetivo: Identificar la posible relación entre el tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica y necesidad de recibir ventilación mecánica, la aparición de complicaciones, incremento de la estadía y riesgo de fallecer.

Diseño: Estudio descriptivo retrospectivo de serie de casos. Contexto: Pacientes admitidos en las diferentes salas de la vicedirección de urgencias y otras salas del Hospital Universitario General “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos y fallecidos en las áreas de salud con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica en el período de tiempo comprendido entre el 1 de Enero de 2010 y el 31 Diciembre de 2012. Método: De los informes emitidos por el departamento de estadísticas de Salud Pública Provincial y del Hospital GAL, más los registros de admisión de pacientes y revisión de expedientes clínicos, se obtuvieron aquellos con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica y las diferentes variables motivos de estudio. Los datos recogidos fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 15.0. Se calculó media, desviación estándar y Chí cuadrado. Resultados: Se observó un decrecimiento global de la enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica durante el año 2011. Predominó la HCM como el tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica más frecuente (39%). La media de edad fue de 66.3 ± 14.9 años. Predominaron la raza negra (56.1%) y el sexo masculino con una razón de 1:30. El 91.1% de los pacientes presentaban al menos un factor de riesgo y la hipertensión arterial (HTA) resultó ser el factor de riesgo aislado más frecuentemente reportado (59.4%). El 50% de las pacientes requirió de ventilación mecánica y el 55.3% presentó complicaciones en su evolución. El 30.5% de los pacientes falleció en las primeras 48 horas del ingreso y más del 50% de los pacientes con la enfermedad egresaron fallecidos.

INTRODUCCIÓN

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) o ictus están causadas por un trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteración transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias partes del encéfalo.

El ictus es una urgencia médica que requiere una intervención diagnóstica y terapéutica inmediata. La isquemia tarda varias horas en desarrollarse y este tiempo, denominado ventana terapéutica, supone una oportunidad para evitar o minimizar el daño cerebral (1). Los estudios han demostrado que si en las 6-12 primeras horas se consigue bloquear los procesos metabólicos que conllevan a la muerte neuronal se reduce el área de necrosis y como consecuencia la morbimortalidad.

Los pacientes afectados de un accidente vascular encefálico presentan una estadía prolongada, generan un costo considerable y la mortalidad es alta, a pesar de todos los recursos que se inviertan, lo que aconseja que la palabra PREVENCIÓN sea la clave del éxito de este grupo de enfermedades (2).

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son un problema de salud mundial; constituyen la tercera causa de muerte, la primera de discapacidad en el adulto y la segunda de demencia en el planeta. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año 15 millones de personas en el mundo sufren un ictus, de las cuales 5,5 millones mueren y otros 5 millones quedan con alguna invalidez permanente. En los Estados Unidos de Norteamérica se considera que anualmente se producen de 500 000-700 000 casos nuevos, con un costo de atención que excede los 30 000 millones de dólares y la prevalencia de sobrevivientes es cercana a los 3 millones. En los países en vías de desarrollo, las enfermedades cerebrovasculares (ECV) producen 2 veces más muertes que las ocasionadas por el sida, la malaria y la tuberculosis juntas (3,4).

En Cuba las enfermedades cerebrovasculares constituyen también la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias, siendo la quinta causa de años de vida saludables perdidos (5).

Las proyecciones para el año 2020 sugieren que el ictus se mantendrá entre las primeras causas de muerte, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo y que provocará la pérdida de 61 millones de días de vida saludable anualmente. Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) tienen también un enorme costo, por los recursos necesarios en los sistemas de salud para la atención a los afectados en fase aguda y los cuidados a largo plazo de los sobrevivientes, de los cuales 50% queda con alguna secuela (6,7,8).

Los accidentes cerebrovasculares, de acuerdo con su naturaleza, se clasifican en 2 grupos fundamentales: isquémicos o hemorrágicos, los cuales se presentan en una proporción aproximada de 85 y 15%, respectivamente (3,5,8).

Se plantea que la enfermedad cerebrovascular hemorrágica es secundaria a la rotura de un vaso, se caracteriza por la presencia de sangre en el encéfalo y se clasifica, según su localización predominante en diferentes subtipos: hemorragia intraventricular, intraparenquimatosa, cerebromeníngea y subaracnoidea. La segunda de estas es la forma más severa de ictus, la clásica hemorragia cerebral espontánea, debida fundamentalmente a hipertensión arterial crónica y cambios degenerativos en las arterias cerebrales (3,4,5).

No obstante, en los últimos años, casi la tercera parte de los casos se originan en sujetos normotensos y la proporción de hemorragias atribuibles a otras causas distintas de la hipertensión arterial se ha incrementado grandemente: traumatismos craneoencefálicos, trastornos hematológicos (leucemia, anemia aplástica, púrpura trombocitopénica, tratamiento anticoagulante, hemofilia), hemorragia intratumoral, amiloidosis, uso de cocaína y enfermedad de Moyamoya, por citar algunas (7,8,9).

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen también uno de los problemas de salud más importantes de nuestro país, afectan alrededor de un 5% de la población mayor de 65 años y representan entre el 9 y el 10% del total de defunciones. En los últimos cinco años del pasado decenio en Cuba murieron como promedio unas 7900 personas por esas causas anualmente (10). Estudios realizados en la región central del país muestran aspectos epidemiológicos importantes al respecto (11-17).

Constituye una prioridad del Ministerio de Salud Pública de nuestro país y responde a las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS), lograr un incremento en el rigor de la atención y la sistematización en el tratamiento y seguimiento de estos enfermos. Sobre esta base se planificó e implementó el Programa Nacional de Prevención y Control de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) desde junio del 2000 en Cuba (10)10.

Cumpliendo indicaciones de este programa en el hospital provincial todos los pacientes con neuroictus son atendidos durante los primeros días en las unidades de cuidados progresivos, antiguamente, en el servicio de terapia intermedia y luego en el servicio de cuidados intensivos clínicos (UCI-C), allí constituyen las primeras causas de muerte y es donde además, se define su letalidad, teniendo en cuenta los principios éticos de los derechos del paciente críticamente enfermo aprobado por la Declaración de ética en Medicina Crítica y Cuidados Intensivos rubricada el 16 de junio de 1998 y que tiene como fundamento el estatuto quinto de la Constitución de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva (19), así como la elaboración e implementación de guías de prácticas clínicas para la atención de estos enfermos (20), puestas en vigor a nivel nacional por el grupo de enfermedades cerebrovasculares (ECV) y con un protocolo de actuación en este centro asistencial.

Los resultados obtenidos con la aplicación del programa nacional para enfermedades cerebrovasculares (ECV) y otros lineamientos internos han sido destacados con una reducción de la mortalidad y la letalidad en nuestra provincia (21,22).

Aunque por su forma de presentación súbita e inesperada pudiera parecer que el ictus es una catástrofe imprevisible, en realidad en la mayoría de los casos no es así. El ictus es el resultado final de la acumulación de una serie de hábitos de estilo de vida y circunstancias personales poco saludables (factores de riesgo). Los vasos sanguíneos son el blanco de estas agresiones y, tras años de sufrir un daño continuado, expresan su queja final y rotunda: el ictus.

Los factores de riesgo han sido clasificados como definidos y posibles, teniendo en cuenta las características individuales, el estilo de vida, las enfermedades y los marcadores biológicos de éstas, así como las lesiones estructurales sintomáticas, las cuales pueden ser detectadas en el examen físico o las exploraciones complementarias. Todo ello indica que la edad avanzada, el color negro de la piel, el alcoholismo, los cambios meteorológicos, el hábito de fumar, las dislipidemias, los trastornos cardíacos, la diabetes mellitus, las afecciones cerebrovasculares anteriores, los estados migrañosos, la embolia retiniana, las asincronías de pulsos carotídeos, además de la estenosis, las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas detectados mediante pruebas complementarias, entre otros, parecen ser condiciones que inciden en la aparición de esta enfermedad; sin embargo, la hipertensión arterial es el factor tratable más importante, puesto que su control ha logrado disminuir la ocurrencia y mortalidad por ictus (23,24).

MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En 1881, E. Sanders, considerado como el primer autor que describió la hemorragia intraventricular escribió: “A menudo sobreviene el ataque sin la existencia de síntomas premonitorios mientras que el paciente está en reposo o paseando, habitualmente de forma súbita, pero en ocasiones más o menos lenta; puede ser anunciado por síntomas aparentemente banales o puede sea tan violenta y arrolladora que conduzca rápida o incluso instantáneamente a la muerte” (25).

La hemorragia intracerebral (ICH) constituye la forma más letal de enfermedad vascular cerebral aguda no traumática, constituida fundamentalmente por las hemorragias intraparenquimatosa, intraventricular, cerebromeníngea y subaracnoidea; constituye entre el 10 y 15% de los ictus, con una alta tasa de mortalidad (35 a 52%) en los primeros 30 días y un 50% ocurre en el transcurso de los dos primeros días (26-28).

La hemorragia intraventricular (HIV) es una hemorragia intracerebral no traumática, confinada al sistema ventricular, es decir sin componente parenquimatoso aparente. La hemorragia intraventricular (HIV) puede ser de origen primario cuando el hematoma está confinado a los ventrículos, o secundaria a hemorragias subaracnoidea o intraparenquimatosas con invasión ventricular (HCM); se presenta con cefalea de inicio súbito, rigidez de nuca, vómitos y letargia. Además de la sospecha clínica, el diagnóstico se realiza mediante tomografía axial computarizada (TAC), la causa más frecuente es la hipertensión arterial (39-50%). El pronóstico depende de la extensión de la hemorragia, la intensidad de los síntomas iniciales siendo la mortalidad superior al 80% cuando existe ocupación de los cuatro ventrículos. La aparición de hidrocefalia en las primeras 24 horas del curso de esta patología, se asocia con un alto grado de mortalidad, el empleo rutinario de un drenaje ventricular externo como tratamiento es tema de debate, aunque se están realizando ensayos clínicos con resultados prometedores con la administración intraventricular de fibrinolíticos, seguida de drenaje externo (29-31).

Es una situación clínica excepcional y su diagnóstico es a través de la tomografía cerebral, generalmente es inesperado por sospecharse otras entidades más frecuentes, tales como la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intraparenquimatosa, un infarto cerebral (32-34).

La presencia de sangre en el interior del sistema ventricular es un hallazgo encontrado en las hemorragias localizadas en el caudado o en las hemorragias talámicas. La hemorragia intraventricular (HIV), sin estar asociada a hemorragia intraparenquimatosa, es rara a cualquier edad, y el diagnóstico basado exclusivamente en datos clínicos es extremadamente difícil. Debe reconocerse que en la mayoría de los casos, los hallazgos de la TAC son inesperados (35). La hemorragia intraventricular pura, por lo general, es producto de la ruptura de aneurisma. Las rupturas aneurismáticas representan aproximadamente el 25% de las hemorragias intraventriculares del adulto. Son más frecuentes en los casos de aneurismas de la arteria comunicante anterior, de la porción distal de la basilar, de la porción terminal de la carótida, de la arteria vertebral y de la cerebelosa (36-38).

Dentro de las causas de la hemorragia intraventricular (HIV) primaria, la más frecuente es la hipertensión arterial (39 a 50%), seguida por malformaciones vasculares (32 a 36%), idiopático (21 a 47%), raramente tumores del plexo coroideo, discrasias sanguíneas, enfermedad de Moyamoya, tumor primario o metastático, entre otras (39,40).

Tras el análisis de los datos clínicos anteriormente mencionados, el diagnóstico puede confirmarse de forma rápida y sencilla mediante la TAC, observándose la hiperdensidad confinada al sistema ventricular. La cantidad de sangre vertida en los ventrículos es variable y puede ir desde un pequeño coágulo en una región circunscrita del sistema ventricular (a menudo el ventrículo lateral), hasta una hemorragia que ocupa la totalidad del sistema ventricular, como si fuera un molde del mismo. La TAC puede, además, sugerir la causa de la hemorragia; por ejemplo, si se visualiza indirectamente una malformación o un tumor, aunque se debe indicar una arteriografía cerebral con visualización de vasos intracraneales a todo paciente con hemorragia intraventricular (HIV) para confirmar diagnóstico (41,42).

La hemorragia subaracnoidea es un sangrado en el área comprendida entre el cerebro y los delgados tejidos que lo cubren, llamada espacio subaracnoideo. La hemorragia subaracnoidea puede ser causada por: sangrado a raíz de una malformación arteriovenosa (MAV), trastorno hemorrágico, sangrado de un aneurisma cerebral, traumatismo craneal, causa desconocida (idiopática) y uso de anticoagulantes (43,44).

La hemorragia subaracnoidea causada por un aneurisma cerebral que se abre (ruptura) ocurre en aproximadamente 40 a 50 de cada 100,000 personas de más de 30 años. La hemorragia subaracnoidea debido a la ruptura de un aneurisma cerebral es muy común en personas de edades comprendidas entre 20 y 60 años y es ligeramente más frecuente en las mujeres que en los hombres (45,46).

La incidencia de la hemorragia subaracnoidea (HSA) es de 2-22 casos por cada 100.000 individuos, correspondiendo al 5% de todos los ictus. La media de edad de esta enfermedad son los 55 años, por lo que afecta a personas más jóvenes que el resto de los ictus. Es por ello, por lo que a pesar de ser un ictus menos frecuente, tiene un mayor impacto en la población activa; de hecho el 27% de la cantidad de años de vida productivos perdidos por ictus es debido a esta patología. Es ligeramente más prevalente en mujeres, con una relación mujer-hombre de 1,6:1. La mortalidad es muy elevada, del 45%, y un 10 -15% de los pacientes fallecen antes de llegar al hospital (47).

Se han implicado diversos factores de riesgo para sufrir hemorragia subaracnoidea (HSA) entre ellos la hipertensión arterial, el hábito tabáquico, el alcohol, el consumo de drogas simpaticomiméticas como la cocaína (48-51) Algunos estudios han descrito una mayor frecuencia de casos en relación a estaciones meteorológicas, al aparecer una mayor frecuencia en invierno y primavera (52-53), o en relación a cambios de presión (54). También parece existir una predisposición familiar a la formación de aneurismas y por ello a sufrir hemorragia subaracnoidea (HSA).

La mejor prevención de la hemorragia subaracnoidea (HSA) consistiría en detectar aquellos pacientes con aneurismas cerebrales y tratarlos antes de que se produjera su ruptura. A pesar de que el tratamiento precoz de los aneurismas está cada vez más extendido, el resangrado continúa siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad. Este riesgo con el tratamiento conservador de los aneurismas, es de hasta un 30% en el primer mes, estabilizándose posteriormente en un 3% al año (55), además aumenta en enfermos con presión arterial elevada, mal grado clínico y en aquéllos en los que el periodo entre el diagnóstico y el tratamiento es mayor. El resangrado es la principal causa de mortalidad tratable y debe ser evitado.

Dentro de los exámenes que se deben realizar para confirmar el diagnóstico tenemos: tomografía axial computarizada, angiografía cerebral de los vasos sanguíneos del cerebro, angiografía por tomografía computarizada (usando medio de contraste), ecografía doppler transcraneal para examinar la circulación en las arterias del cerebro, resonancias magnéticas (RM) y angiografía por resonancia magnética (ARM) (ocasionalmente) (35,41).