Impacto del dengue severo en la provincia de Camagüey. Reporte preliminar
Impact of the severe Dengue in Camagüey County. Preliminary report.
Dr. Alfredo Arredondo Bruce. *
Dr. Albio Pacheco Mejías. *
Dr. Gustavo Guerrero Jiménez. **
Dr. Jorge Serrano Jerez. **
* Especialista de 2º gado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. MsC
** Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente, MsC.
Resumen.
En 20-30% de casos con dengue severo, el paciente desarrolla shock, conocido como el síndrome de shock por dengue, en las Américas, sin embargo, el Dengue hemorrágico y el Dengue con Shock ocurren igualmente en adultos y niños, A partir de marzo del año 2012, comienza la aparición de casos de Dengue en la provincia de Camagüey, que ha afectado un total de 12 664 casos hasta el 26 de septiembre del actual año, de ellos 27 catalogados como severo según los criterios de DENCO, (Dengue Control, estudio patrocinado por el Programa de Adiestramiento e Investigación en Enfermedades Transmisibles de la organización Mundial de la Salud (TDR/OMS)), con solo dos fallecidos.
Se realizó un estudio intervencionista de tipo longitudinal de todos los casos portadores de Dengue severo, de estos se obtienen las complicaciones que los llevaron a su ingreso en unidades de cuidados al grave, y su evolución ulterior. Como principal impacto obtenido en el Hospital Amalia Simoni, utilizando esta estrategia, la morbimortalidad fue muy escasa, las principales complicaciones aparecieron en el tercer día, con muy poco efecto de las comorbilidades, en la muestra estudiada la hipotensión y el shock fueron la principales complicaciones, los estudio imagenológicos encontraron engrosamiento o edema de las paredes de la vesícula biliar, la hepatoesplenomegalia, y las serositis en general como las alteraciones más frecuentes.
Palabras clave. Dengüe severo, complicaciones, morbilidad, mortalidad
Summary.
In 20-30% of cases of severe Dengue, the patient develops shock, well-known as the shock syndrome for dengue, or hemorrhagic fever, in the America, however, hemorrhagic dengue fever and the Shock for Dengue happen equally in adults and children, starting from April of the year 2012, the appearance of cases of dengue begins in the county of Camagüey that has affected a total of 12 664 cases up to September of the current year, 27 of them was classified as severe according to the approaches of DENCO, with single two deceased. Was carried out interventionist study of longitudinal type of all the cases with severe dengue, are obtained the complications that took them to their entrance in units of intensive care, and their ulterior evolution. As main impact obtained in the Hospital Amalia Simoni, using this strategy the mortality was very scarce, the main complications appeared in the third day, with very little effect of the co morbidity, in the studied sample the hypotension and the shock were the main complications, and the imagenologic study we frequently found edema of the walls of the biliar vesicle, the hepatomegaly and esplenomegaly, and the serosal edema.
Keywords. Severe Dengue, complications, morbidity and mortality.
Introducción.
La enfermedad del Dengue es generalmente auto limitada, sin un tratamiento antiviral especifico, el mismo se basa en medidas de soporte, con aporte de líquidos, y reposo, el acetaminofen es generalmente usado para el control de la fiebre, la aspirina así como otros AINEs y corticosteroides deben evitarse por el peligro del sangrado. Sin embargo el manejo del dengue severo necesita de una atención muy cuidadosa y protección de las posibles hemorragias. (1)
El Dengue clásico es una zoonosis trasmitida por el mosquito Aedes aegypti, muy difundida en aéreas tropicales y sub tropicales desde los 32º norte hasta 32º Sur. En años recientes su trasmisión fue predominantemente urbana y semiurbana, con un mayor impacto internacional. (2)
El Dengue se manifiesta a través de 3 síndromes definidos como: Dengue clásico o benigno, fiebre hemorrágica por Dengue (DHF) y síndrome de shock por Dengue. (DSS) (3) Esta clasificación ha sido muy criticada por varios autores ya que no incluye a los enfermos de dengue con otras formas de gravedad, tales como la afectación particular del sistema nervioso central (encefalitis), del corazón (miocarditis) o del hígado (hepatitis grave). Tampoco es útil para la atención clínica de los enfermos. Por tal razón, el Programa de Adiestramiento e Investigación en Enfermedades Transmisibles de la Organización Mundial de la Salud (TDR/OMS) auspició un estudio internacional, llamado Dengue Control (DENCO) que tuvo como resultado la propuesta de una clasificación binaria de la enfermedad: dengue y dengue severo.(4) Los criterios de Dengue severo fueron: a) extravasación severa de plasma, expresada en shock hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulados en el pulmón, b) hemorragias severas, según criterio del médico tratante, y c) la afectación de órganos: hepatitis severa por dengue (transaminasas superiores a 1 000 U), encefalitis por dengue o la afectación grave de otros órganos, como la miocarditis por dengue.
El dengue severo (conocido previamente como fiebre hemorrágica por dengue) fue reconocida por primea vez durante los años 50 en epidemias ocurridas en Filipinas y Tailandia. Actualmente el dengue severo afecta fundamentalmente los países asiáticos y latinos americanos, convirtiéndose en la mayor causa de ingreso y muerte en niños. (5)
Una pandemia mundial comenzó en el sudeste de Asia en los años 1950 y 1975 por Dengue severo, que se ha convertido en una de las principales causas de muerte entre los niños de diversos países de esa región El Dengue como epidemia se ha vuelto más común desde la década de 1980. A principios de los años 2000, se ha convertido en la segunda enfermedad más común de las transmitidas por mosquitos y que afectan a los seres humanos —después de la malaria—. Actualmente existen alrededor de 40 millones de casos de Dengue y varios cientos de miles de casos de Dengue severo cada año. Hubo un grave brote en Río de Janeiro en febrero de 2002 que afectó a alrededor de un millón de personas y mató a dieciséis. (6)
Antes de las 1970, sólo nueve países habían experimentado las epidemias del Dengue severo. La enfermedad es ahora endémica en más de 100 países en África, América, el Mediterráneo Oriental, Sur-este Asiático y el Pacífico Occidental. El Sur-este Asiático y las regiones de Pacífico Occidental son los más seriamente afectadas. (6,7)
Los datos aportados hasta enero del 2012, entre las Américas, el Sur-este Asiático y el Pacífico Occidental han excedido 1.2 millones de casos en 2008 y encima de 2.2 millón en 2010 (basado en datos oficiales por la OMS). Recientemente el número de casos informados ha continuado aumentando. En 2010, se informaron 1.6 millones de casos de Dengue en el Américas y solo se informaron 49 000 casos de Dengue severo. (5)
En EL 20-30% de casos de Dengue severo, fundamentalmente en niños, el paciente desarrolla shock, conocido como el síndrome de shock por Dengue (DSS). En el Américas, sin embargo, Dengue severo ocurre igualmente en adultos y niños. (8)
A partir de marzo del año 2012, comienza el aumento de los casos de Dengue nuevamente en la provincia de Camagüey, lo que marca el comienza de la actual epidemia, que ha tomado un total de 12 664 pacientes (casos ingresados) hasta el 26 de septiembre del año actual, con 27 casos catalogados como severo, y con solo dos fallecidos en la provincia de Camagüey.
En este trabajo pretendemos exponer los resultados obtenidos en la provincia de Camagüey, en el manejo del Dengue severo, fundamentalmente en el Hospital Amalia Simoni que fue donde se manejaron los casos complicados.
Material y métodos.
Se realizó un estudio intervencionista de tipo longitudinal de todos los casos mayores de 18 años, ingresados en el Hospital Provincial Docente Amalia Simoni, y sus extensiones, durante el año 2012, de los mismos se obtienen los casos confirmados, clasificados como Dengue severo, (hemorrágico, o shock) y de estos se obtienen las complicaciones que los llevaron a su ingreso en unidades de cuidados al grave, y su evolución ulterior. Los resultados finales son expuestos a continuación.
Resultados.
Como principal impacto obtenido en el Hospital Amalia Simoni, utilizando esta estrategia fue que solo un 0,21% necesito de los cuidados intensivos y de ellos solo dos casos para el 0,01% falleció, cifras extremadamente bajas comparadas con otros estudios. (1,2,5)
Tabla 1. Edad de aparición.
Edad – Número – %
20- 30 años – 5 – 18,51
31 – 40 años – 5 – 18,51
41 -50 años – 8 – 29,62
51- 60 años – 2 – 7,40
61 -70 años – 4 – 6,85
70 años y más – 3 – 11,11
Total – 27 – 100.00
Fuente. Datos tomados de las Historias clínicas
Generalmente según la experiencia mundial mantiene que la predisposición a la fiebre hemorrágica por Dengue (DHF) / síndrome de shock por Dengue. (DSS) desciende en forma considerable pasados los 12 años de edad, (6) en nuestra investigación se detectó el incremento de casos en las edades medianas de la vida predominado el grupo entre 41 y 50 años, y 66,64% de los pacientes tratados como Dengue severo se encontraban entre 20 y 50 años de edad, y por supuesto disminuye a partir de este grupo.
Como una posible explicación a este fenómeno se puede valorar las diferentes afectaciones de esta provincia en los últimos años por diferentes cepas del virus, la posibilidad de hiperendemia con predisposición inmunológica de este grupo poblacional, sin poder olvidar las posibles variaciones genéticas del virus, de las cepas 3 o 4 que son las que circulan actualmente. (3,5)
Tabla 2. Tabla 2. Momento en la evolución donde presentó la complicación.
Evolución – Número – %
1-3 días – 20 – 74,07
4-6 días- 6 – 22,22
7 -10 días – 1 – 3,71
Total – 27 – 100.00
Fuente. Datos tomados de las Historias clínicas
Independientemente de los resultados obtenidos por Hoyos y col (9) y Linn (10) en Taiwan, nosotros aquí encontramos que las complicaciones aparecieron en los primeros tres días, y no alrededor del décimo día como reportan otros grupos, es de destacar los positivos resultados que se obtuvieron al aplicar la experiencia del grupo DENCO, fundamentalmente en la vigilancia de los grupos donde aparecieron los signos de alarma como premonitorios de la complicación de los casos, predominando la hipotensión, la caída del conteo de plaquetas y las manifestaciones digestivas entre otras. (9,11 y 12)
Tabla 3. Comorbilidades.
Comorbilidad – Número – %
Hipertensión arterial (HTA) – 5 – 18,51
Diabetes mellitus – 1 – 3,7
ECV – 1 – 3,7
Endocrinopatías – 1 – 3,7
Arritmias – 1 – 3,7
Asma Bronquial – 2 – 7,04
Insuficiencia Respiratoria crónica – 1 – 3,7
Trombosis venosa – 1 – 3,7
Ninguna – 17 – 62,96
Fuente. Datos tomados de las Historias clínicas
En esta tabla podemos analizar la importancia de las comorbilidades en los pacientes portadores de Dengue severo, que en otros estudios se ha encontrado predisposición para desarrollar Dengue severo, en esta investigación no aparecieron comorbilidades en un 62,69% de los casos, la hipertensión arterial se observo en solo el 18,51% de los pacientes, no siendo estadísticamente significativa, al igual que las otras enfermedades presentes en estos pacientes todas por debajo del 7%, por lo que podríamos concluir que en nuestro universo de estudio las comorbilidades no determinaron la severidad de los casos. (9, 13 y 14)
Tabla 4. Complicaciones.
Complicaciones – Número – %
Hipotensión – 15 – 55,55
Poliserositis – 6 – 22,22
Sangramiento profuso – 6 – 22,22
Shock – 6 – 22,22
Miocarditis – 5 – 18,51
Insuficiencia Respiratoria aguda – 4 – 14,81
Colecistitis – 2 – 7,40
Otros – 5 – 22,22
Fuente. Datos tomados de las Historias clínicas
La tabla número cuatro nos muestra las principales complicaciones de los pacientes atendidos por dengue en la provincia de Camagüey, es de recordar que según criterios de Instituto “Pedro Kouri”, está circulando el tipo 3 y 4, pensando que ya anteriormente en esta provincia corrió el grupo uno y dos, predispone a estos enfermos a complicaciones graves, es de desatacar que en la muestra estudiada la hipotensión y el shock fueron la principales complicaciones lo que coincide con otras publicaciones internacionales, (15-18) el edema de las paredes de la vesícula biliar, hepatoesplenomegalia, ascitis, efusión pleural y pericárdica han sido descritos por estudios ecográficos entre el segundo a séptimo día de la enfermedad en pacientes con diagnóstico positivo para dengue (19,20), lo que no coincide plenamente con nuestras estadísticas, donde predominaron el engrosamiento de la pared vesicular y el hidro pericardio, en las primeras 72 horas, (22,23) ¿Entonces se están agravando las re infecciones por Dengue, o acelerando los cambios inmunólogos que llevan a estas complicaciones? (23,24)
El shock es la complicación más temida en los cuadros del dengue, el riesgo que este se presente es significativamente más elevado durante una infección secundaria, que durante una infección primaria por uno de los serotipos del dengue, Más del 95% tienen como antecedente tener anticuerpos antidengue secundarios. El shock suele instaurarse entre el tercer a octavo día de evolución de la enfermedad, por lo general al quinto día, aunque en nuestro estudio este apareció en los primeros tres días de haber comenzado los síntomas. (25,26)
Otras complicaciones poco frecuentes son la rabdomiolisis y la miocarditis con disminución de la fracción de eyección ventricular, hipoquinesia global, alteraciones electrocardiográficas con cambios en el segmento ST y onda T. La miocarditis viral puede producir grados inconstantes de enfermedad, yendo desde la enfermedad focal a una miocarditis o pancarditis que involucra miocardio, pericardio, y estructuras de la válvula. La miocarditis viral normalmente es un cuadro agudo limitado del músculo del corazón. Los síntomas son similares a aquéllos de insuficiencia cardiaca y a menudo subclínico. (27)
Tabla 5. Hallazgos ultrasonográficos.
Hallazgos ultrasonográficos – Número – %
Engrosamiento de la pared vesicular – 17 – 62,96
Derrame pleural – 8 – 29,62
Ascitis – 6 – 22,22
Derrame pericárdico – 3 – 11.11
Hepatomegalia – 5 – 18.51
Esplenomegalia – 4 – 14.81
Fuente. Datos tomados de las Historias clínicas
Finalmente la tabla número cinco muestra los cambios ecográficos de estos casos, siendo de gran interés las alteraciones de la vesícula biliar, con igual cantidad de pacientes que las otras serositis, lo que nos muestra la gran cantidad de pacientes complicados por perdida de liquido a las diferentes cavidades del organismo, aunque sin resultados fatales, (28-30) aunque sí con un gran valor como signo de alarma, que permite el control y tratamiento intensivo de estos pacientes.
Conclusiones.
En la actual epidemia que corre en Camagüey, solo el 0,21% necesito de los cuidados intensivos y de ellos solo dos casos para el 0,01% falleció, predominaron las edades entre 41 a 50 años, aunque le siguen en frecuencia las de 20 a 40 años
A diferencia de otros estudios las complicaciones aparecieron en los primeros tres días, de la evolución de la enfermedad.
Las comorbilidades no influyeron significativamente en el desarrollo de las complicaciones del Dengue severo.
La hipotensión y el shock fueron las complicaciones más frecuentes, seguidas de las serositis, tanto clínica como ultrasonográficamente.
El uso de signos de alarma para prevenir las complicaciones fatales del dengue fueron de un valor extraordinario en los resultados de nuestra investigación
Referencias bibliográficas.
1. Guzman MG, Halstead SB, Artsob H. Dengue: a continuing global threat. Nat. Rev. Microbiol. 2010; 8(12 Suppl.), S7–S16
2. Schmidt AC. Response to dengue fever–the good, the bad, and the ugly?. N Engl J Med. 2010;363(5):484-7
3. Martinez E. Medical Care Organization to Face Dengue Epidemics. Rev Cubana Med Trop [revista en Internet]. 2009 Ago, Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375- 07602009000200001&lng=es. Último acceso julio 2012.
4. Dengue Classification and Case Management. Implications of the DENCO study.WHO, Geneve, Sep 30-Oct 1/2008. Disponible en:
http://www.medicinaysociedad.org.ar/publicaciones/marzo_2010/REC 367-Especial Acciones desarrolladas contra el Dengue en el IPEM 54 de Oncativo.pdf. Último acceso julio 2012
5. Hoyos R A. Pérez R A, Hernández M E. Espectro clínico del dengue. Rev. Cub. Med. 2012;51(1):61-8
6. Calderwood, SB. Infections Caused by Arthropod- and Rodent-Borne Viruses. En Harrison’s. Principles of internal medicine. Eighteenth Edition. Ed. McGraw-Hill. New York. 2012.
7. Yadav SP, Sachdeva A, Gupta D, Sharma SD, Kharya G. Control of massive bleeding in dengue hemorrhagic fever with severe thrombocytopenia by use of intravenous anti-D globulin. Pediatr Blood Cancer. 2008;51(6):812-3
8. Lima EQ, Nogueira ML. Viral hemorrhagic fever-induced acute kidney injury. Semin Nephrol. 2008;28(4):409-15
9. Hoyos R AI; Pérez R A. Actualización en aspectos epidemiológicos y clínicos del Dengue. Rev. Cub. Sal Púb.2010; 36(1)149‐64
10. Lin CC, Huang YH, Shu PY. Characteristic of dengue disease in Taiwan: 2002-2007. Am J Trop Med Hyg. 2010;82(4):731-9
11. Beatty ME, Beutels P, Meltzer MI. Health economics of dengue: a systematic literature review and expert panel’s assessment. Am J Trop Med Hyg. 2011;84(3):473-88
12. Cantelar de Francisco, N. Dengue en el Caribe y Las Américas (articulo revisión) (II parte). Rev Cuba Med Trop 1983; 35:136-6.
13. Chaterji S, Allen JC Jr, Chow A, Leo YS, Ooi EE. Evaluation of the NS1 rapid test and the WHO dengue classification schemes for use as bedside diagnosis of acute dengue fever in adults. Am J Trop Med Hyg. 2011;84(2):224-8.
14. Limjindaporn T, Wongwiwat W, Noisakran S, Srisawat C, Netsawang J, Puttikhunt C, et al. Interaction of dengue virus envelope protein with endoplasmic reticulum-resident chaperones facilitates dengue virus production. Biochem Biophys Res Commun. 2009;379(2):196-200.
15. Kumar R, Prakash O, Sharma BS. Intracranial hemorrhage in dengue fever: management and outcome: a series of 5 cases and review of literature. Surg. Neurol.2009; 72(4), 429–33
16. Mathew S, Pandian JD. Stroke in patients with dengue. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2010;19(3), 253–6
17. de Souza LJ, Martins AL, Paravidini PC. Hemorrhagic encephalopathy in dengue shock syndrome: a case report. Braz. J. Infect. Dis.2005; 9(3), 257–61
18. Wiwanitkit V. A study on functional similarity between dengue non structural protein 1 and platelet integrin/adhesin protein, CD61. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad.2006; 18(3), 13–6
19. Terry Molinert, H. Aedes aegypti, Control activities during the dengue fever epidemic in Cuba, 1977-1978. Pan American Health Organization, Dengue in the Caribbean, Scientific Publication No 375, pag 107-108, Washington, DC, 1979.
20. Dejnirattisai W, Duangchinda T, Lin CL, Vasanawathana S, Jones M, Jacobs M, et al. A complex interplay among virus, dendritic cells, T cells, and cytokines in dengue virus infections. J Immunol.2008;181(9):5865-74
21. Docquir J, Tuerlinckx D, Bodart E. Dengue shock syndrome. Rev. Med. Liege. 2009; 64(11), 548–51
22. Devignot S, Tolou H, Couissinier-Paris P. Dengue shock syndrome: decoding the pathophysiology. Med. Trop. 2010; 70(3), 288–301
23. Trung DT, Thao le TT, Hien TT. Liver involvement associated with dengue infection in adults in Vietnam. Am J Trop Med Hyg. 2010;83:774-80
24. Shah I. Dengue and liver disease. Scand J Infect Dis. 2008;40(11-12):993-4
25. Wiwanitkit V. The Importance of Accurate Diagnosis of Dengue Fever. Future Virology. 2012;7(1):53-62.
26. Halstead SB. Observations related to the pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. VI. Hypotheses and discussion. Yale J Biol Med. 1970;42:350-62.
27. Nimmannitya S, Halstead SB, Cohen SN, Margiotta MR. Dengue and Chikungunya virus infection in Thailan 1962- 1964. I. Epidemiologic studies in the Bangkok metropolitan area. Am J Trop Med Hyg. 1969;18:954-67..
28. Organización Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. Dengue y dengue hemorrágico en Las Américas: Guías para su prevención y control. Washington: PAHO/OMS; 1995.
29. . Gonzáles D, Castro O, Kourí G, Pérez J. Dengue Hemorrágico en Ciudad de la Habana, 2001-2002. Instituto «Pedro Kourí» [sitio en Internet] 2005. Disponible en:
http://www.cidfa2004.sld.cu/conferencia/ver.php?id=122. Último acceso septiembre 2012.
30. Betancourt D, Chong A. Dengue hemorrágico. Hallazgos más relevantes en autopsias. VI Congreso Virtual Hispanoamericano de anatomía patológica [sitio en Internet]. 2004. Disponible en:
http://conganat.uninet.edu/6CVHAP/autores/trabajos/T440/index.html.
Último acceso septiembre 2012.