Mortalidad perinatal y su asociación con la preeclampsia-eclampsia
MSc. Dr. Juan Antonio Suárez González, Dr. Emmanuel Kwaku Pecku, MSc. Dr. Mario Gutiérrez Machado.
Hospital Provincial Docente Ginecoobstétrico Mariana Grajales Coello, Santa Clara, Villa Clara. Cuba
Resumen
Introducción: La mortalidad perinatal evalúa la calidad de la atención materna e infantil de los sistemas de salud
Objetivos: determinar los factores causantes de la mortalidad perinatal 1 y su asociación con la preeclampsia
Método: estudio analítico descriptivo de carácter retrospectivo, con elementos de enfoque cualitativo y cuantitativo. Muestreo no probabilístico que comprende 79 muertes fetales y 26 neonatales precoz. Técnicas estadísticas acorde al diseño de comparación de grupos creados a partir de la asociación o no con la preeclampsia. Resultados: se reportaron entre los dos años un total de 79 muertes fetales y ocurrieron 26 muertes neonatales en el periodo precoz.
De estas, solamente 19 casos están asociados a preeclampsia/eclampsia en el componente fetal y no se registraron muertes neonatales precoces asociadas a esta entidad. Al analizar el componente fetal se encontró un predominio de madres en edad reproductiva en ambos grupos asociados o no a la preeclampsia, con una edad media de 28,42 años y 28,9 años respectivamente.
Los pesos de los productos en el grupo con preeclampsia en su totalidad resultaron menores de 2500 gramos, con un 68,4% menos de 1000 gramos a diferencia de las gestantes sin preeclampsia donde el 38,3% de los fetos pesaron más de 2500 gramos. La mayoría de las pacientes del grupo que tenían asociada la preeclampsia presentaron la muerte fetal antes de las 34 semanas de gestación. El método de interrupción que predominó en ambos grupos fue el método del misoprostol. Las principales causas de muerte fetal así como el momento de ocurrencia de la misma en el grupo de pacientes con preeclampsia estuvieron relacionadas con muertes fetales anteparto con anoxia secundaria a preeclampsia agravada.
En el análisis del componente neonatal precoz no se registraron muertes neonatales asociadas a la preeclampsia.
Conclusiones: en el estudio no se reportan muertes neonatales precoces en pacientes que presentaron preeclampsia y de las muertes fetales con más de 500 gramos asociados a la preeclampsia todas corresponden a pesos inferiores a 2500 gramos y en la mayoría de los casos la edad gestacional corresponde a fetos no viables. La mortalidad perinatal no resultó asociada significativamente a las complicaciones de la preeclampsia agravada en el período de estudio.
Palabras clave: mortalidad/preeclampsia/epidemiología
Introducción:
La mortalidad perinatal evalúa la calidad de la atención materna e infantil de los sistemas de salud y es representativa de la salud de una población. En 1965, Peller describió por primera vez el término mortalidad perinatal. (1) La Organización Mundial de la Salud propuso inicialmente la división en dos periodos: perinatal I y II; recientemente en 2006 definió como mortalidad perinatal la que ocurre en los periodos fetal intermedio, fetal tardío y neonatal temprano, que incluyen el tiempo de la semana 22 de gestación (154 días) o peso al nacer > 500 g hasta el séptimo día después del nacimiento; además, estimó que ocurrieron entre 6.3 y 7.6 millones de muertes perinatales en todo el mundo cada año entre 1996 y 2000. (2-5) Informes recientes que clasifican las muertes perinatales en I y II 3,6-8 no pueden ser comparados con los que utilizan el criterio de mortalidad perinatal propuesto por la Organización Mundial de la Salud en 2006, (2-5) ya que éste inicia a las 22 semanas e incluye seis semanas más que el anterior. (4)
En el informe latinoamericano de mortalidad perinatal de 1991 a 2001 se observó un descenso en Cuba de 14 a 11/1000 nacimientos y en Chile de 12 a 8/1000 nacimientos, lo cual refleja una tendencia a la baja. (9) La mortalidad neonatal se ha señalado en 9.49 /1000 nacidos vivos (NV), (10) con una diferencia significativa en la mortalidad neonatal según el peso al nacimiento, excelente indicador pronóstico para la sobrevida. (11,12)
La posibilidad de muerte neonatal varía según el peso al nacimiento, el cual es un excelente indicador pronóstico para evaluar la sobrevida, (12) con el inconveniente de que difiere según la edad gestacional y las estadísticas de cada hospital. Los defectos congénitos externos representan 30 % de todas las defunciones neonatales. (13)
La prematurez también constituye una causa frecuente de muerte neonatal, es indirecta. (14) Las muertes perinatales son consideradas los mejores indicadores para establecer si un país o región está desarrollado, por lo que es indispensable tener estadísticas confiables evaluadas con criterios homogéneos para que puedan ser comparables y así establecer una planeación estratégica para disminuir la mortalidad perinatal. (2,15)
La mortalidad perinatal es uno de los indicadores básicos que miden la calidad de la asistencia obstétrica. Continúa siendo el mejor indicador de salud durante el periodo perinatal, ya que generalmente está disponible. Es un índice excesivamente grosero que ignora los numerosos factores que pueden estar asociados con las muertes perinatales, como la tasa de mortalidad por grupos de pesos, de edad gestacional al nacer, la causa de la muerte, o la importancia relativa de cada causa de muerte en la población. No identifica las muertes perinatales que son potencialmente evitables, ni discrimina aquellas causadas por anomalías congénitas incompatibles con la vida 16. Por otra parte, todavía sigue habiendo grandes dificultades en la comparación de los datos entre los distintos países e incluso entre distintos centros en cada país por variaciones en la forma de recogerlos y comunicarlos (2-11,17-26).
En nuestra provincia también se registran casos de preeclampsia/eclampsia que contribuyen a la mortalidad perinatal. Dada esta preocupante se decide realizar esta investigación en la Maternidad Provincial “Mariana Grajales” de Santa Clara donde concurren los casos de preeclampsia agravada de toda la provincia, para determinar la influencia de esta entidad en los indicadores de mortalidad perinatal I. Con el objetivo de determinar los factores asociados a la mortalidad perinatal I y la asociación de esta con la preeclampsia eclampsia se realiza esta investigación.
Material y método
Se realizó un estudio de tipo analítico descriptivo y de carácter retrospectivo, donde se utilizaron elementos de enfoque cualitativo y cuantitativo.
Del total de pacientes atendidos con resultados que inciden en la mortalidad perinatal I que comprende la mortalidad fetal con pesos mayores de 500 gramos y la mortalidad neonatal precoz, la muestra comprende 79 muertes fetales con pesos mayores de 500 gramos y 26 muertes en el periodo neonatal precoz en el Hospital Ginecoobstétrico Mariana Grajales de Villa Clara, en el periodo comprendido de enero del 2009 a diciembre 2010.
Con el objetivo de determinar los factores causantes de la mortalidad perinatal 1 y su asociación con la preeclampsia, la muestra fue tomada a partir de técnicas de muestreo no probabilístico en donde la selección de elementos depende del criterio del investigador que permitan acceder a los datos necesarios, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión.
Se incluyeron en el estudio todos los expedientes clínicos que tenían los datos necesarios para arribar al interés del estudio, de partos ocurridos en la maternidad provincial y con resúmenes anatomopatológicos completos.
Criterios de exclusión
Se excluyen los casos que no cumplan con los criterios anteriores por no tener todos los elementos en las historias clínicas, por no haber ocurrido el nacimiento en nuestra maternidad aunque el recién nacido se atendiera en el servicio de neonatología provincial (en el caso de la mortalidad neonatal precoz)
Se siguió el rigor de cumplir con un tratamiento ético de los datos resultantes del análisis de las unidades de estudio.
Se utilizó la observación indirecta, mediante la técnica de análisis del contenido del tarjetón de la embarazada, los informes de los comités de mortalidad, datos estadísticos y las historias clínicas individuales maternas en todos los casos y neonatales en casos de mortalidad neonatal precoz.
Se emplearon técnicas estadísticas acorde al diseño de comparación de grupos, creados a partir de la asociación o no con la preeclampsia y que responde al esquema general de comparación de grupos, donde se plantean y demuestran hipótesis en el sentido vertical (comparación de grupos independientes) y horizontal (comparación de cada grupo).
Para el tratamiento estadístico se utilizarán análisis de frecuencias, absolutas y relativas a través del por ciento. Se calculó los valores medios de la edad de las pacientes y sus cuantías extremas. Se aplicó pruebas inferenciales como el test de chi cuadrado y la prueba de dependencia entre variables. Para la interpretación de los datos, la probabilidad asociada a los estadígrafos se interpretó de la siguiente manera:
p < 0,01: muy significativo
0,01 < p < 0,05: significativo
p > 0,05: no significativo
Se procesó la información a través de una base de datos creada en el sistema procesador SPSS para Windows versión 11. Se realizaron tablas y gráficos estadísticos y se agruparon según frecuencia de los diferentes atributos
Resultados:
En la tabla 1 se muestran los pesos de los productos de muertes fetales en ambos grupos.
Las gestantes que tuvieron preeclampsia tuvieron fetos muertos que pesaron todos menos de 2500 gramos, específicamente el 68,4% pesó menos de 1000 gramos, el 26,3% entre 1000 gramos y 1500 gramos y solamente 1 caso, 5,3% pesó entre 1500 gramos y 2499 gramos. Estos casos estaban en relación con retardos en el crecimiento fetal con mal pronóstico perinatal asociados a preeclampsia con signos de agravamiento. No se comportó igual en el grupo de gestantes sin preeclampsia donde se reporta un 38,3% de fetos con peso mayor a 2500 gramos.
La tabla 2 muestra las edades gestacionales de ambos grupos, reflejándose que existen diferencias entre ellos. En el grupo de pacientes que presentaron preeclampsia la mayoría de los casos ocurrieron antes de las 34 semanas, predominando los comprendidos con menos de 28 semanas y entre 30 y 31,6 semanas en ambos 26,3%, seguidos también con igual comportamiento por el grupo de 28 a 29,6 semanas y entre 32 y 33,6 semanas. En sentido general la mayoría de las pacientes presentaron la muerte fetal en un periodo no viable antes de las 34 semanas; mientras que en el grupo comparativo de mujeres que no tuvieron preeclampsia el comportamiento fue diferente con un predominio significativo del grupo de fetos con más de 34 semanas, en un 50% de la muestra. En el procesamiento estadístico se realizó Χ2 = 0.74 p = 0.946.
En la tabla 3 se identifican las principales causas de muerte fetal y a su vez se identifica el momento en que ocurre esta muerte en relación al parto, si fueron anteparto o intraparto. En muchos estudios este acápite se identifica en una tabla sola para estos datos pero como se refleja en este trabajo en el grupo de pacientes con preeclampsia todas las defunciones ocurrieron anteparto 19 resultando el 100% y en el caso del grupo comparativo solamente 5 defunciones fueron intraparto (1 Anoxia fetal intraparto idiopática, 2 casos con Anoxia fetal Intraparto/R.C.I.U, 1 Anoxia fetal Intraparto/Síndrome de Aspiración meconial y 1 Anoxia Fetal Intraparto Idiopática/Circulares del Cordón) el resto corresponde a anteparto en todos los casos.
En cuanto a las causas determinadas luego del análisis del Comité de mortalidad se determinaron que de los 19 casos relacionados con la preeclampsia grave esa fue la causa que primó en la totalidad de ellos, anoxia secundaria a la preeclampsia agravada.
Cuando se analizan las causas del grupo comparativo con un predominio de la anoxia fetal anteparto idiopática en el 41,7% de los casos el resto de las causas se muestran de forma dispersas aun cuando debemos destacar como el 11,7% de estos casos estuvo relacionado con hematomas retroplacentarios, aun cuando las pacientes no presentaron cuadros de preeclampsias agravadas.
Cuando se analizaron las causas de mortalidad neonatal precoz en la tabla 4 se identifican las principales entidades que aunque se presenten de forma dispersa es importante analizar como la principal causa está en relación con la enfermedad de la membrana hialina en un 30,8%, a pesar de lo pequeña de la muestra que no nos permite arribar a conclusiones definitorias si nos enfoca la problemática de la prematuridad y la viabilidad fetal que se ha descrito en las tablas anteriores, y asociada a la prematuridad aparece como segunda causa la hemorragia intraventricular en un 19,2%. El resto de las causas sin una distribución uniforme aparecen dispersas aunque la sepsis generalizada se encontró como causa en el 15,4% del total de fallecidos en este período de estudio.
En el Gráfico 1 se muestra la influencia de la preeclampsia en la mortalidad perinatal I demostrándose que solamente aparece este vínculo en 19 casos relacionados con preeclampsia a expensas del componente fetal, lo que llevado a tasas significa que cuando se analiza la tasa de mortalidad perinatal I en el Hospital en el periodo de estudio se encuentra que la misma es de 10,16 por mil nacidos vivos. Pero cuando se analiza la tasa de mortalidad perinatal I en los casos en que se encontró asociación a la preeclampsia que son a expensas del componente fetal el resultado es de una tasa de 1,83 por mil nacidos vivos.
Pero si se calcula la tasa de mortalidad perinatal para las pacientes con preeclampsia agravada entonces resultaría en 81,54 por mil nacidos, dados porque en el periodo de estudio se registraron 233 casos de preeclampsia grave y el total de nacidos vivos fue 10 331.
Discusión:
Aun cuando estos resultados solo abarcan una pequeña muestra son reflejo de la importancia del manejo precoz de la preeclampsia para garantizar bienestar materno y fetal.
La bibliografía consultada destaca la influencia del bajo peso fetal y sobre todo el elevado riesgo de asfixia que conlleva cuando el peso es menor de 2 500 g así como el riesgo de supervivencia de los mismos. (27,28)
Cruz G y colaboradores 29 encontraron que el 79,6% de las muertes fetales correspondió a pretérminos. Un 53,23% de la mortalidad perinatal fue a expensas de nacidos con edad gestacional menor de 32 semanas.
Gutiérrez Saucedo y colaboradores 30 encontraron en Monterrey que del total de muertes fetales el 29.3% ocurrió antes de la semana 27 semanas de gestación.
En Chile Linares y Poulsen (31) reportan que el 57,8% de las muertes fetales ocurrieron antes de las 34 semanas de gestación.
En este sentido, el número de anoxias idiopáticas identificado se considera elevado si se tiene en cuenta la literatura científica revisada, en la cual se señala que con una evaluación clínica cuidadosa, un examen meticuloso del mortinato reciente, e investigaciones de laboratorio adecuadas que incluyan la necropsia, solo el 10.0% de las muertes fetales quedan sin clasificar. (31)
Espinal y colaboradores (32) en Honduras refiere que de los casos ocurridos, en 40 de ellos (67%) la causa no se logró establecer, determinando como idiopáticas.
Algunas investigaciones han destacado que las causas desconocidas constituyen una de las principales de óbito fetal. (32-35)
Los científicos de la Universidad de Utah señalan en un estudio publicado en el “Journal of the American Medical Association” (JAMA, Revista de la Asociación Médica Estadounidense) que, aunque las causas pueden variar de un grupo étnico y racial a otro, las razones más comunes del parto muerto tienen que ver con problemas obstétricos. La investigación, realizada conjuntamente con la Red Colaborativa de Investigación del Parto Muerto (SCRN), reclutó a un grupo de mujeres de diversos grupos étnicos y geográficos registradas en 59 hospitales de Estados Unidos, de las cuales 972 habían tenido un parto muerto (36).
A nivel internacional se utiliza la clasificación de Quebec modificada, teniendo en cuenta los aspectos clínicos y hallazgos anatomopatológicos, que incluye los elementos en los que se basó esta investigación para identificar las causas de muerte fetal.
No coinciden nuestros resultados con Alonso Uria (37) que en el Hospital de Guanabacoa reporta que la primera causa de muerte en su estudio fue la infección; no se presentaron defunciones por enfermedad de la membrana hialina.
Pentón Cortés (38 encontró en nuestra maternidad 4 enfermedad de la membrana hialina 1.5% como causa de muerte neonatal precoz en su estudio, precedid)o de las malformaciones congénitas 7 (2,7%) y la sepsis 5 (1,9%).
Estos resultados evidencian que en el periodo de estudio la preeclampsia eclampsia no influyó en los indicadores de la mortalidad perinatal, y en los casos que apareció siempre fue a expensas del componente fetal.
En el estudio no se reportan muertes neonatales precoces en pacientes que presentaron preeclampsia y de las muertes fetales con más de 500 gramos asociados a la preeclampsia todas corresponden a pesos inferiores a 2500 gramos y en la mayoría de los casos la edad gestacional corresponde a fetos no viables.
La mortalidad perinatal no resultó asociada significativamente a las complicaciones de la preeclampsia agravada en el período de estudio.
Anexos:
Tabla 1. Muerte fetal y peso
Χ2 = 0.74 p = 0.946
Fuente: historias clínicas obstétricas y libros de registro morbilidad
Tabla 2. Edad gestacional.
Χ2 = 0.74 p = 0.946
Fuente: historias clínicas obstétricas y libros de registro morbilidad.
Tabla 3. Causas de muerte fetal como resultado de necropsia.
Leyenda: AFA Anoxia Fetal Anteparto
Tabla 4. Causas de muerte Neonatal precoz como resultado de necropsia.
Gráfico 1. Influencia de la preeclampsia en la mortalidad perinatal.
Leyenda:
1.- sin relación con la preeclampsia 86 casos (60 muertes fetales y 26 neonatales precoces)
2.- relacionados con la preeclampsia 19 casos (a expensas del componente fetal )
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