Enfermedad diarreica aguda (EDA) en Los Pinos, Villa Agrícola, Distrito Nacional, República Dominicana, febrero-marzo 2012
Se realizó un estudio de casos y controles para comparar exposiciones a los factores de riesgo. Se definió caso: persona que resida en Los Pinos de Villas Agrícolas, con historia de haber presentado uno o más de los siguientes signos o síntomas de enfermedad
Venecia A. Ramirez (1), entrenada 2011 FETP, Ramona Núñez (2), 2006 FETP. 2006
1 Área IV de salud, Distrito Nacional
2 Dirección General de Epidemiología, Santo Domingo.
Introducción:
El día primero de marzo del 2012, el Encargado de Asistencia Comunitaria del Área IV de Salud informó al Servicio de Epidemiologia, la existencia de un aumento de casos de diarrea en el sector Los Pinos de Villas Agrícolas. Inmediatamente, el equipo de Respuesta Rápida del Área (ERR) se trasladó al lugar para confirmar la veracidad del evento, iniciar su investigación, proponer medidas de control oportuno y caracterizarlo en tiempo, lugar y persona.
Métodos:
Fase descriptiva: Búsqueda activa de casos en comunidad, se captaron 42 casos en una población de 22,959 habitantes.
Fase analítica: Se realizó un estudio de casos y controles para comparar exposiciones a los factores de riesgo. Se definió caso: persona que resida en Los Pinos de Villas Agrícolas, con historia de haber presentado uno o más de los siguientes signos o síntomas de enfermedad: evacuaciones líquidas, náuseas, vómitos, dolor abdominal desde el primero de febrero hasta la primera semana de marzo 2012. Se definió control: persona que resida en Los Pinos de Villas Agrícolas, sin historia de la enfermedad.
Resultados: 42 personas afectadas, El 100% de residía en Los Pinos, para una tasa de 1.8 /1000 habitantes. 29% (13/42) recibió atención médica, de esto el 31% (4/13) fue hospitalizado. La letalidad fue de 0. En cuanto al sexo, no hubo diferencias significativas. La edad promedio fue 24 años, el síntomas más frecuentes fue la diarrea (100%) y el dolor abdominal (33%). El 64% (27/42) de los casos y 22% (21/97) de los controles refirieron consumir empanada (OR 6.5; IC95%=2.7-15.7). De 6 muestras de heces tomadas una resultó positiva a rotavirus.
Conclusiones: se sugiere un brote asociado al consumo de alimentos preparados en la calle. La incidencia de casos se redujo cuando se reforzaron las medidas de higiene en la preparación y manipulación de alimentos de las ventas callejeras.
Palabras clave: Brote enfermedad diarreica aguda (EDA), Infección gastrointestinal, deficiencia de higiene.
Enfermedad diarreica aguda (EDA), en Los Pinos, Villa Agrícola, Distrito Nacional, República Dominicana, febrero- marzo 2012.
Introducción
El día 1 de Marzo del 2012, el encargado de asistencia comunitaria del Área IV de Salud informó al servicio de epidemiologia, sobre la existencia de un brote de diarrea en el sector Los Pinos de Villa Agrícola. Inmediatamente, el Equipo de Respuesta Rápida del Área (ERR), se traslada al lugar para confirmar la veracidad del evento, identificar el agente causal, forma de trasmisión, factores de riesgo, implementar medidas oportunas para el control del problema y caracterizarlo en tiempo, lugar y persona.
Se realizó una búsqueda activa de casos en la comunidad, se diseñó un formulario que recogió los datos de interés para la investigación, se inspeccionó las instalaciones de la red pública del servicio de abastecimiento de agua en varios puntos, medición de cloro residual. Se tomó muestras del agua para examen bacteriológico de 4 envasadoras ubicadas en el sector y de las cuales la comunidad se abastece para consumo humano. También se tomó muestra de agua de una llave de la red pública. Adicionalmente, se tomaron muestras de heces para realizar coprológico y coprocultivo lo cual nos permitiría identificar el agente causal, y se distribuyeron sales de rehidratación oral a los casos, y se les recomendó buscar asistencia médica en caso que fuera necesario.
Características demográficas de Villa Agrícola:
Es un barrio del Distrito Nacional, ubicado en los linderos del Área IV de Salud. Limita al norte con los sectores de La Zurza y Capotillo; Al Este con el Ensanche Luperón; al sur con Villa Juana y al oeste con Cristo Rey, con una extensión territorial de 1,284 Km 2, una población de 22,959 habitantes y densidad poblacional de 17,8 hab x Km2. En este barrio se encuentra el sector los Pinos, habitado por 956 personas.
Este sector está habitado por personas de condición socio-económica baja, donde abundan los pequeños negocios improvisados, tales como los de ventas callejeras, puesto de ventas de alimentos, frutas, vegetales, jugo, etc. Son notorios los numerosos puntos de ventas de empanadas al aire libre, donde diariamente acuden a desayunarse gran parte de los habitantes de la comunidad. Estos puestos de venta de alimentos por lo general no cumplen con las normas requeridas de manejo de alimentos.
No todas las viviendas cuentan con agua intra-domiciliar, por lo que algunas familias se abastecen de agua de la llave pública que se encuentre más próxima a su vivienda. Existen 4 envasadoras privada de agua donde las personas acuden con sus botellones para abastecerse de agua para consumo humano. Los moradores de este sector utilizan 3 tipos de agua para consumo humano: 1) agua de las envasadoras del sector; 2) agua que compran en los negocios (colmados), provenientes de otras envasadoras ubicadas fuera del sector y agua de la red pública.
Métodos
Se realizó una búsqueda activa de casos de enfermedad diarreica aguda (EDA) en los registros del centro de salud de Villa Agrícola y búsqueda casa por casa en los Pinos. Se preguntó si alguna persona residente en el hogar había presentado la enfermedad en el periodo estudiado, a las personas identificadas, se les llenó un formulario que recogió datos de nombre, edad, sexo, dirección, si tenía o no diarrea y fecha de inicio de la enfermedad. Se identificaron 42 casos, 19 masculino y 23 femenino que presentaron diarrea desde la semana anterior, con edades entre 6 meses a 95 años y cuadros clínicos caracterizados por evacuaciones líquidas, amarillentas, malolientes, en número de 2 a 9 veces por día, de 1 a 7 días de duración, acompañada o no de vomito, dolor abdominal, fiebre y malestar general.
El estudio se realizó en dos etapas: En la primera etapa, un descriptivo con la información obtenida de los formularios de los 42 casos captados. En la segunda etapa, un estudio de casos y controles, con los 42 casos y 97 controles seleccionados de la misma comunidad (relación 2 controles por caso). A estos se les llenó un cuestionario adicional, diseñado para tales fines, que incluía preguntas sobre datos demográficos y factores de riesgo. Ambos grupos se compararon mediante el cálculo de OR y valor de p.
Definición de caso: Persona que resida en el sector Los Pinos de Villas Agrícolas, con historia de haber presentado uno o más de los siguientes signos o síntomas de enfermedad: evacuaciones líquidas, náuseas, vómitos, dolor abdominal desde el día 1 de Febrero hasta la primera semana de marzo del 2012.
Definición de controles (no casos): Persona que reside en el sector Los Pinos de Villas Agrícolas, sin historia del cuadro clínico descrito (ausencia de signos y síntomas de enfermedad diarreica aguda (EDA)) en el periodo estudiado.
Pruebas de laboratorio: Se tomó muestra de agua para examen bacteriológico y medición de cloro residual de las 5 embazadoras privadas del sector y de una llave de la red pública. Las muestras fueron enviadas, siguiendo las normas de manejo y traslado de muestras, al laboratorio del Centro de Amistad Dominico Japonesa (CEMADOJA).
Se tomaron muestras de heces para realizar coprológico, investigación de protozoarios, rotavirus y coprocultivo; estas fueron procesadas en el Laboratorio Nacional Dr. Defilló. El coprológico y la investigación de protozoarios se realizaron mediante el examen microscópico de las heces. Para coprocultivo se realizó siembra de muestra de las heces en medios de cultivos adecuados para el desarrollo de bacterias entéricas patógenas.
Para la investigación de rotavirus se utilizó la prueba rápida, de membrana, Rota/ Adeno Rapid. Esta es una prueba cualitativa, inmunocromatográfica, donde se hace una dilución de las heces, de la cual se agregan al dispositivo de membrana 4 gotas y luego se lee el resultado. El procesamiento y análisis de los datos se hizo en software Epi-Info 3.5, donde también se calculó de OR IC del 95% y valor de p.
Resultados
Distribución en el tiempo
Este brote de enfermedad diarreica aguda se inició en la semana epidemiológica 7. Su distribución en el tiempo presenta una curva de fuente común, alcanzando una frecuencia máxima en la semana epidemiológica 9. Los últimos casos se presentaron en la alrededor de semana 10.
Gráfico nº 1 curva epidémica de casos de enfermedad diarreica aguda (EDA), Los Pinos de Villa Agrícola, Distrito Nacional, República Dominicana, febrero-marzo 2012
Lugar
El 100% de los casos residía en Los Pinos, para una tasa de 4.3 /100 habitantes. 29% (13/42) recibió atención médica, de esto el 31% (4/13) fue hospitalizado. La letalidad fue de 0.
El 100% de los casos residía en el sector Los Pinos. La muestra de agua tomada de una llave de la red pública del sector, resultó con presencia de cloro de 1.5 partes por millón (ppm) y en el examen bacteriológico realizado resultó apta para consumo humano. Sin embargo, en las 3 muestras de agua tomadas de las envasadoras se aisló Serratia liquefactens y todas fueron reportadas por el laboratorio como no aptas para consumo humano, debido a que tanto el PH como los niveles de cloro no eran los ideales.
Persona
Se identificaron 42 casos de los cuales 29% (13/42) recibieron atención médica, 31% (4/13) fueron hospitalizados. La tasa de ataque (TA) general fue 4.4 /100 habitantes y la letalidad fue de 0. Se tomaron 6 muestras de heces, de las cuales, una resultó positiva a rotavirus.
Según la distribución por edad y sexo: La mayor TA correspondió al grupo de edad menor de 5 años; la edad mínima fue de 6 meses, la máxima de 95 y la media de 24 (DE ± 26). En cuanto al sexo, no hubo diferencias significativas.
Tabla nº2. Tasa de ataque según grupo de edad y sexo, enfermedad diarreica aguda (EDA), Los Pinos, Villas Agrícolas, Distrito Nacional, República Dominicana, febrero-marzo 2012.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron diarrea 100% (43/43), dolor abdominal 33% (14/43), fiebre 26 %(11/43) y vómito 33% (10/43).
Gráfico nº 2. Porcentaje signos y síntomas, de los casos enfermedad diarreica aguda (EDA), Los Pinos, Villas Agrícolas. Distrito Nacional, República Dominicana, febrero-marzo 2012.
Exposición de riesgo
64% (27) de los casos y 22% (21) de los controles refirieron que consumieron empanada (OR 6.5; IC95%=2.7-15.7); p<0.000).
67% (28) de los casos y 38% (37) de los controles refirieron tomaban agua de envasadora (OR 3.24; 95%CI=1.4-7.5; p<0.0019).
Otros factores como la presencia de moscas en la vivienda, tener animales, tenencia de llave de agua dentro del hogar, el consumo de agua de la red no mostraron tener significancia estadística. Por otro lado, el consumo de agua del colmado resultó ser un factor protector (OR 0.25; 95%CI=0.1-0.6;p<0.0005).
Tabla nº5. Factores de riesgo asociados a enfermedad diarreica aguda (EDA), Los Pinos, Villas Agrícolas, Distrito Nacional, República Dominicana, febrero- marzo 2012
Tabla nº6 Resultados de muestras de agua tomadas en la comunidad de Villas Agrícolas, Distrito Nacional, República Dominicana, febrero marzo 2012
Acciones realizadas
Vigilancia epidemiológica
• Búsqueda activa de casos de enfermedad diarreica aguda (EDA) en la comunidad.
• Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de la enfermedad diarreica aguda (EDA) en la comunidad.
• Revisión de los registros de los establecimientos de salud.
• Alertar a los establecimientos de salud de la comunidad.
• Toma de muestra de heces para coprocultivo y coprológico.
Saneamiento básico
• Inspección ambiental del acueducto en la comunidad.
• Medición de cloro residual del agua de la red.
• Toma de muestra para examen bacteriológico del agua de la red pública.
• Toma de muestra para examen bacteriológico a las envasadoras de agua del sector.
• Supervisión de los puestos de empanadas y ventas callejeras.
• Inspección de las envasadoras de agua.
Coordinación inter-institucional
• Departamento de Salud Ambiental de Área IV.
• Dueños de envasadoras de agua.
• Laboratorio de CEMADOJA.
• Laboratorio Nacional Dr. Defilló.
• Establecimientos de salud.
• Vendedores ambulantes.
Promoción y atención de la salud
• Educación a la comunidad.
• Distribución de sales de rehidratación oral.
Discusión
Se trata de un brote comunitario de enfermedad diarreica aguda, de fuente común que afectó el sector Los Pinos de Villa Agrícola, probablemente debido al estilo de vida de sus moradores y a las condiciones de insalubridad del medio ambiente en que conviven. Las personas que comieron empanadas tenían 6 veces mayor riesgo de tener la enfermedad que aquellas que no comieron. Del mismo modo, las que consumieron agua de la envasadora privada del sector tuvieron 3 veces mayor riesgo de enfermar que aquellas que tomaron otro tipo de agua.
En la inspección realizada en los puestos de expendio de alimentos se encontró deficiencias con respecto a las medidas de higiene en la preparación de los alimentos.
Las medidas de control, tales como la educación, el reforzamiento de la higiene en la manipulación y preparación de los alimentos, tanto por parte de la población, como de los vendedores callejeros provocaron una disminución súbita de la aparición de nuevos casos. Esto sugiere que la falta de higiene fue la principal fuente de contaminación.
Limitantes
La notificación tardía del evento limitó obtener muestras adecuadas para cultivo.
Conclusión
– Se confirma brote de enfermedad diarreica aguda (EDA) en el sector Los Pinos de Villa Agrícola, República Dominicana el 1 de marzo del 2012.
– Se confirmó presencia de rotavirus en una de las muestras tomadas.
– La tasa de ataque fue mayor en los menores de 5 años.
– No hubo diferencia significativa en cuanto al sexo.
– El consumo de empanadas fue el principal factor de riesgo observado.
– La falta de higiene fue la principal fuente de contaminación.
Recomendaciones
– Realizar supervisión regular de las ventas de alimentos de la calle y emitir recomendaciones de lugar.
– Educación continúa a los manipuladores de alimentos de la comunidad sobre normas de higiene en manejo de los alimentos.
– Supervisión y toma de muestra para examen bacteriológico regular del agua de las envasadoras del sector.
– Realizar medición diaria de cloro residual al agua de la red pública.
Agradecimientos
– Al Departamento de Salud Ambiental del Área IV de Salud.
– Al laboratorio del Centro Médico de Amistad Dominico Japonesa.
– A la Dirección del Centro Médico Comunitario Villa Agrícola.