Aspectos generales: entre los gérmenes más frecuentes en la meningitis bacteriana destacan: Neisseria meningitidis (50% de los casos), Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. La infección por Listeria es importante en pacientes inmunodeprimidos y ancianos.
Aspectos generales
Entre los gérmenes más frecuentes en la MBA destacan:
1) Neisseria meningitidis (50% de los casos).
2) Streptococcus pneumoniae.
3)Haemophilus influenzae.
La infección por Listeria es importante en pacientes inmunodeprimidos y ancianos.
Los factores predisponentes que frecuentemente determinan el agente etiológico implicado son:
- Diabetes
- Alcoholismo
- Enfermedad crónica
- Neoplasia
- Trasplante de órganos
- Procedimientos neuroquirúrgicos
- traumatismo craneoencefálico
- Esplenectomía
- Infección por VIH
- Esteroides en dosis altas
- Diálisis
Diagnóstico
Más de la mitad de los pacientes presentan un cuadro progresivo durante 1-7 días antes del diagnóstico, siendo en el 25% de los casos un cuadro agudo de menos de 24 horas de evolución.
Se puede presentar con varias manifestaciones que acompañan al síndrome meníngeo como son:
- Afectación de pares craneales (III, IV, VI y VII)
- Signos neurológicos Focales
- Convulsiones (30%).
- Hipertensión intracraneal (deterioro del nivel de conciencia, hipertensión arterial, bradicardia y paresia del III o VI par craneal) o incluso, en los estadíos más avanzados, un cuadro completo de herniación, de las cuales las mas frecuentes son la hernia transtentorial y la hernia de las amígdalas cerebelosas.
La hernia transtentorial se produce por el desplazamiento hacia abajo de los hemisferios y ganglios basales (núcleos basales) comprimiendo el mesencéfalo; lo que determina trastorno progresivo del estado de consciencia, midriasis pupilar, y alteraciones de la respuesta a la luz por compresión del III par. Compromiso motor ipsilateral a la midriasis por compresión a la vía piramidal del lado opuesto, (fenómeno de Kernohan) trastornos visuales, ataxia y ceguera transitoria por compresión de la cintilla óptica o por compresión de la arteria cerebral posterior. Alteración del reflejo vestíbulo ocular. Alteración de las funciones vitales y autonómicas.
En la Hernia de las amígdalas cerebelosas se produce desplazamiento de las amígdalas cerebelosas, a través del agujero magno, comprimiendo al bulbo y la protuberancia, fundamentalmente, dando lugar a la aparición de bradicardia, trastornos respiratorios, vómitos vespertinos, disfagia por lesión del neumogástrico, parestesias en los miembros superiores, hipotensión arterial, bradipnea, paro respiratorio y muerte súbita.
Hernias cerebrales. (1) Hernia subfalciana. (2) Hernia transtentorial . (3) Hernia uncal. (4) Hernia amigdalar.
Existen síntomas que sugieren un diagnóstico específico, como son la existencia de rash cutáneo eritematopapuloso que evoluciona a petequial o purpúrico (50% de la meningococemias), o la presencia de rinorrea u otorrea (S. pneumoniae).
Según el tiempo de evolución, la meningitis se denomina
- Aguda(menor de 48 horas)
- Subaguda (entre 2 y 7 días)
- Crónica (superior a 4 semanas).
Complementarios a realizar:
Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). En caso de objetivarse una presión elevada, se debe obtener la mínima cantidad necesaria para el estudio citoquímico,sin extraer del todo el fiador para disminuir la velocidad de salida; si la situación del paciente se deteriora (signos de herniación), hay que administrar manitol al 20% iv. (1-1,5 g/kg en 20 min).
Se deben determinar células (número y fórmula), proteínas y glucosa (con glicemia simultánea.
La administración de antibioticoterapia oral previamente a la realización de la PL no disminuye el número total de leucocitos ni la glucorraquia, aunque sí existe disminución de neutrófilos y proteínas en el LCR, así como de la rentabilidad del cultivo (meningitis «decapitada»).
La antibioticoterapia intravenosa administrada 2 ó 3 días antes no altera el recuento celular ni la proteinorraquia, pero sí disminuye la positividad de los estudios microbiológicos.
Estudio microbiológico.
1)Tinción de Gram y cultivos bacteriológicos habituales
2) Antígenos capsulares (S.pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae)
3)Cultivo para gérmenes aerobios.
4)Cultivo para anaerobios si hay antecedentes de otomastoiditis, fractura o cirugía craneal, o fístula de LCR.
En caso de meningitis de evolución subaguda o crónica, hay que valorar la realización de cultivo para hongos, tinción con tinta china y antígeno criptocócico(VIH).
Se deben tomar muestras de cualquier foco infeccioso o lesión cutánea (tinción de Gram sobre el raspado de la lesión).
Hemocultivo antes de iniciar la antibioticoterapia ( sin retrasar esta ) y luego c/6 hrs el primer día.(bajo rendimiento por antibioticoterapia).
Datos de laboratorio.
A su llegada a la sala se deben realizar:
- Hemograma (leucocitosis con desviación izquierda.)
- Ionograma (posibilidad de hiponatremia por secreción inadecuada de ADH).
- Gasometría arterial.
- Glicemia.
- Creatinina.
- Osmolaridad sérica.
- Coagulograma completo (para descartar coagulopatía de consumo en caso de meningitis meningocócica).
Rx de tórax. A su llegada y luego según necesidad (valorar neumonía ,insuficiencia cardíaca, Distress).
TAC craneal. Es imprescindible antes de la PL en todo paciente con disminución del nivel de conciencia, focalización neurológica y/o papiledema ,así como en los pacientes con VIH.
Tratamiento
A su llegada a nuestro servicio se establecerá aislamiento respiratorio durante las primeras 24 horas .Este se aplica cuando se contemple la presencia de gotas de origen respiratorio con bajo rango de difusión que no quedan en suspensión (hasta 1 metro).
Componentes del aislamiento respiratorio
- Habitación Individual:
• En la medida de lo posible.
• Si no, establecer separación espacial de al menos 1 metro con otro paciente.
- Lavado de Manos:
• Antes y después de atender pacientes.
• Antes y después de realizar procedimientos invasores.
• Después de tener contacto con sangre, fluidos corporales o material contaminado.
• Mascarilla:
OBLIGATORIA PARA CUALQUIER PERSONAL QUE SE ACERQUE A MENOS DE UN METRO DEL PACIENTE
- Guantes:
Siempre que pueda existir contacto con sangre, secreciones, mucosas o piel no intacta.
Cuando el personal de salud presente lesiones en la piel.
- Gafas o lentes:
• En procedimientos de aspiración, laringoscopía, fibrobroncoscopía, Intubación, Levine, aseo de cavidades, etc.
Tratamiento. Medidas generales
- Reposo 30º para facilitar el drenaje venoso cefálico y evitar microaspiraciones.
- Monitorización cardiovascular.
- Tomar signos vitales bihorarios.
- Medir diuresis bihoraria por sonda vesical.
- Balance hidromineral.
- Balance nutricional diario.
- Oxígeno si hipoxemia, ventilación mecánica si fuese necesario.
- El aporte hídrico se realizará según los requerimientos diarios (50 - 60 ml/Kg ) que se corregirá según el balance hidromineral y el grado de hidratación del paciente.
- La nutrición si no se puede alimentar por si mismo, será siempre de preferencia por vía enteral, entre 35 -45 Kcal/Kg y se ajustará según requerimientos adicionales y el balance nutricional diario.
- No se administrarán soluciones glucosadas por la posibilidad de que se produzca edema cerebral.
- Se perfundirán los líquidos a través de catéter venoso profundo.
- Manitol 20 % si existen signos de edema cerebral o hipertensión endocraneana (deterioro del nivel de consciencia, hipertensión arterial, bradicardia y paresia del III o VI par craneal) o signos de herniación cerebral ya mencionados.
Hay que realizar una estrecha vigilancia hemodinámica y de la función respiratoria.
El tratamiento específico de la meningits bacteriana consiste en la administración de antimicrobianos.
Siempre que se sospeche se deben administrar antibióticos parenterales a altas dosis tan pronto como sea posible.
Hasta que se conozca la etiología se debe iniciar la antibioticoterapia guiados por el Gram, si no se ven microorganismos, administrar altas dosis de cefalosporinas de tercera generación.
Ceftriaxona 2g c/12 hrs + Vancomicina 500 – 750 mg c/6 hrs. o
Cefotaxima 2g c /4 hrs + Vancomicina 500 – 750 mg c/6 hrs.
Se le debe añadirá a las anteriores ampicillín 2g c/4 hrs si el paciente es alcohólico, está inmunocomprometido, o tiene mas de 50 años de edad.
Ceftriaxona 2g c/12 hrs + Vancomicina 500 – 750 mg c/6 hrs + Ampicillín 2g c/4 hrs o
Cefotaxima 2g c /4 hrs + Vancomicina 500 – 750 mg c/6 hrs + Ampicillín 2g c/4 hrs
En pacientes postneuroquirúrgicos o tras trauma craneal o espinal
Cefotaxima 2g c /4 hrs + Vancomicina 500 – 750 mg c/6 hrs.
Para meningitis por Gram negativos (generalmente post neuroquirúrgicos o trauma craneal) puede usarse este mismo régimen, en caso de Pseudomona con Ceftazidima o se puede usar Aztreonam, Meropenem y ciprofloxacino.
En caso de ventriculitis o infección de los dispositivos de derivación ventricular (típicamente producido por Estafilococo aureus y estafilococo coagulasa negativo se utilizará Vancomicina parenteral o vancomicina intraventricular 10 mg/día diario, mas la remoción del dispositivo. Se puede añadir Rifampicina 600 mg/día v/o.
Para infección por Hemophilus influenzae:
Cefotaxima o Ceftriaxona ,si alergia a estas se puede utilizar Cloramfenicol.
Recordar que las cefalosporinas de primera generación no difunden bien al LCR.
En abceso cerebral con flora mixta se utilizará:
Una cefalosporina de 3ra generación + Vancomicina + Metronidazol
La duración del tratamiento de la meningitis bacteriana habitualmente oscila entre 7 y 14 días, aunque en determinadas situaciones, como en caso de meningitis por Listeria, pueden necesitarse al menos 6 semanas.
La antibioterapia intratecal debe utilizarse si la terapia sistémica no es eficaz o si no se alcanza la concentración bactericida adecuada en el LCR; esto ocurre con más frecuencia en caso de gramnegativos (Pseudomonas), estafilococos y enterococos. La técnica más habitual es la intraventricular, a través de la colocación de un reservorio tipo Ommaya o en su defecto catéter ventricular previamente colocado, para la administración de gentamicina a dosis de 5 a 10 mg/día, vancomicina a dosis de 10 mg/día o amikacina.
Corticosteroides
Se utilizarán solamente en la MBA con signos de gravedad clínica ante elementos que planteen alta sospecha de S. pneumoniae o Haemophilus. No existen datos de su eficacia en meningitis causadas por meningococo, y no deberán ser empleados en meningitis asépticas o víricas.
Se recomienda emplear Dexametasona en dosis de 0,15 mg/kg/6 h (4 g/6 h) iv. durante 4 días, administrándose la primera dosis 15-20 minutos antes del antibiótico si el estado del paciente lo permite. Esto reduce la reacción inflamatoria que se produce en el espacio subaracnoideo, disminuyendo las secuelas neurológicas. En nuestro medio se utiliza también Betametasona (4 mg) a dosis de 8 mg c/6 hrs.
También se debe realizar tratamiento sintomático, basado en analgésicos, antipiréticos y antieméticos si se precisan.
Si transcurren 7 días de estancia en nuestro servicio se realizará punción lumbar evolutiva.
Pasadas 72 horas ,si el paciente se encuentra afebríl ,sin cefalea,afectación de consciencia u otra complicación, podrá ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intermedios .
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Autores:
Dr Jorge Soneira Pérez
Master en Urgencias Medicas
Jorge Miguel Soneira Martín
Alumno de cuarto año de la carrera de Medicina