Se realizó un estudio observacional y transversal en el periodo comprendido de enero de 2006 a enero de 2007 en 121 pacientes que fueron operados de fistula arteriovenosa para hemodiálisis en el Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara – Cuba con el objetivo de evaluar el éxito de sus resultados de las mismas describimos la edad, sexo, etiología de la insuficiencia renal crónica terminal, si son pacientes pre-dialíticos o dialíticos, analizar los principales factores de riesgo que determinen el posible fracaso de fístulas arterio-venosas, determinar la función de acuerdo al vaso utilizado, tipo de anastomosis, las complicaciones, el numero de intentos y la mortalidad de pacientes con fístulas arterio-venosas no útiles.
Resumen.
Se realizo un estudio observacional y transversal en el periodo comprendido de enero de 2006 a enero de 2007 en 121 pacientes fueron operados de fistula arteriovenosa para hemodiálisis en el Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara – Cuba con el objetivo de evaluar el éxito de sus resultados de las mismas describimos la edad, sexo, etiología de la insuficiencia renal crónica terminal, si son pacientes pre-dialíticos o dialíticos, analizar los principales factores de riesgo que determinen el posible fracaso de fistula arteriovenosa, determinar la función de acuerdo al vaso utilizado, tipo de anastomosis, las complicaciones, el numero de intentos y la mortalidad de pacientes con fistula arteriovenosa no útiles.
Se encontró predominio en el grupo de edades de 46 a 60 años (40,3%), el sexo masculino (55,4%), además de la raza blanca (74,7%). La nefroangioesclerosis (32,7%) como etiología renal mas frecuente, fallaron de forma inmediata (5,8%), precoz (9,2%), tardía (0,8%) y no fracasaron (84,03%).
Introducción.
Para una efectiva supervivencia de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal, los accesos vasculares para hemodiálisis constituyen una alternativa quirúrgica en su tratamiento. La perdida de la función renal se ve traducida por la acumulación de productos metabólicos de desecho, cambios de volumen, concentración de solutos así como la perdida de la función endocrino metabólica, el uso del riñón artificial contribuye al tratamiento.
El diseño del primer riñón artificial creado por Wilhelm Kolff en 1944 significo un paso de avance significativo, sin embargo su aplicación estuvo restringida durante 16 años por la barrera que constituyo obtener un flujo sanguíneo de intercambio mínimo, al no disponer de un acceso vascular apropiado.(2,4)
El empleo de la diálisis crónica ocurrió en 1960 cuando Quinton, Dillar, Scribner introdujeron el shunt arterio venoso externo de teflón y silastic que abrió las puertas a la hemodiálisis periódica en el mismo año Shaldon realiza la cateterización percutánea de la vena femoral. En 1966 Cimino-Brescia publican la primera Fistula Arteri Venosa (fistula arteriovenosa) interna, realizada por el cirujano Kenneth Appel, fistula radio cefálica en antebrazo distal, que en la actualidad es conocida como fistula arteriovenosa de Cimino - Brescia. En1969 se realiza las fístulas heterologas con injerto de Safena (May), posteriormente Baker 1976 realiza los puentes protésicos entre arteria y vena, 1979 - 1983 Uldall – Hickman abordan por catéter venoso temporal y permanente respectivamente.(2,3,5)
Actualmente cuando los accesos autólogos en ambos brazos están agotados se pueden utilizar accesos heterólogos y materiales protésicos entre arteria y vena (vena autóloga, carótida bovina, Vena umbilical, Politetrafluroetileno).
En Cuba según datos del Instituto Nacional de Nefrología, alrededor de 1517 pacientes necesitan de la construcción de un acceso vascular permanente al año.(12) Teniendo en cuenta que la tasa de insuficiencia renal crónica en nuestro medio no se conoce, pero se estima que es aproximadamente de 3350 por 1000000 de habitantes.(12,15)
Dado el incremento en estos últimos años hemos considerado oportuno realizar un corte en nuestro estudio que nos permita analizar nuestros resultados siendo nuestro Hospital centro de diálisis y trasplante renal.
Objetivos:
General:
Evaluar el comportamiento de la fistula arterio-venosa para hemodiálisis realizadas en nuestro centro en el periodo comprendido de enero de 2006 a enero de 2007.
Específicos:
1. Establecer en tipo de fistula arteriovenosa, además de la edad sexo y la etiología de ERC en los pacientes que se realizo la fistula arteriovenosa.
2. Analizar el tiempo en el que se realiza la fistula arteriovenosa, factores de riesgo, los vasos utilizados y el tipo de anastomosis.
3. Relacionar la función, inmediata precoz y tardía de las fistula arteriovenosa, con las principales complicaciones, flujo venoso en una fistula útil, y el número de intentos.
4. Determinar la mortalidad de los pacientes hemodialíticos en relación con el funcionamiento del acceso vascular.
Material y Métodos.
En nuestro trabajo se realiza un estudio longitudinal, analítico y transversal a todos los pacientes operados de fistula arterio-venosa para hemodiálisis, operados en el Hospital “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara – Cuba, en el periodo comprendido de enero de 2006 a enero de 2007.
En nuestra encuesta se utilizo diferentes variables cualitativas: edad, sexo, raza, etiología de la enfermedad renal crónico, factores de riego (antecedentes patológicos, veno puntura y CVC), vasos utilizados, tipo de anastomosis, función inmediata precoz y tardía, flujo en hemodiálisis, complicaciones, además de número de intentos.
Se realizo una historia clínica detallada y un buen examen físico sobre todo de miembros superiores así como estudios hemoquímicos y imagenológicos con el fin de descartar posibles factores de riesgo.
La técnica quirúrgica utilizada estuvo en relación con los hallazgos anatómicos al examen físico y en el trans-operatorio, los vasos disecados y su anastomosis dependieron de la experiencia del cirujano.
Se realizo el análisis de todas las variables con métodos descriptivos estadísticos, lo que permito relacionar las variables utilizando tablas de contingencia iniciales con aquellas seleccionadas y test de proporciones, tomándose como indicativo de dependencia o relación a la probabilidad (p menor de 0.05) y una confiabilidad del 95%.
Control semántico.
Función:
- Inmediata: Fueron los comprendidos entre el tiempo de finalización de la operación y las 24 horas.
- Precoz: Comprendió mayor a 24 horas y un mes de función.
- Tardío: En el periodo mayor a un mes hasta los seis meses que fue nuestro límite de observación.
Paciente predialítico: No necesita de métodos de depuración renal.
Paciente dialítico: necesita de métodos de depuración renal.
Resultados.
En el Hospital “Arnaldo Milián Castro” se analizaron 119 pacientes de ellos el mayor porcentaje fueron en las edades de 46 a 60 años representando 48 pacientes (40,3%), los pacientes mayores de 60 años fueron 43 para un (36,1%). El sexo masculino predomino en esta investigación con 66 casos (55,4%); la raza con mayor porcentaje fue la blanca con 89 casos (74,7%).
En el grafico No 1 se observa la etiología de la enfermedad renal crónica, en los pacientes operados de este grupo esta representado fundamentalmente por la nefroangioesclerosis en 39 pacientes con (32,7%) y la diabetes mellitus en 37 casos (31,0%). Otros casos importantes fueron la enfermedad renal poliquística autosómica dominante, de etiología no precisada y glomerulopatias primarias (11,8%), (9,2%) y (5,8%) respectivamente. De estos pacientes llegaron en etapa predialítica 64 (53,7%) y en etapa dialítica 57casos (47,8%).
Fuente: Planilla recopiladora de datos.
En la tabla No 1. Observamos la relación entre el momento de realizada la fistula arteriovenosa y la función, en la que apreciamos que el (52,9 %) de los pacientes se encontraban en etapa predialítica, de este grupo no fracasan el (46,2%); fracasaron de forma inmediata 3 casos (2,5%), precoz 5 (4,2%) y ninguno de forma tardía. Eran dialíticos 56 pacientes (47,0%) no fracasaron de estos 45 casos fallaron inmediatamente 7 (5,8%), precoz 11(9,2%) y de forma tardía 1 (0,8%).Los pacientes con catéter venoso profundo subclavio fueron (47,8%) de ellos funcionaron del (37,8%) y fracasaron (10,0%) gráfico No.2.
Fuente: Planilla recopiladora de datos.
Tabla No.1. Muestra el momento de realización de la fistula arteriovenosa en la gestión 2006 - 2007 en el Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”
Fuente: Planilla recopiladora de datos.
En la tabla No 2 se valora el grupo etareo con relación con la función de la fistula arteriovenosa. El mayor numero se encuentra en pacientes de 46 a 60 (40,3%) dentro de este grupo se encuentra el mayor número de fracasos de forma inmediata precoz y tardía.
Tabla No. 2. Relación entre el grupo etareo y la función de las fistula arteriovenosa en el Hospital “Arnaldo Milián Castro” 2006-2007.
Fuente: Planilla recopiladora de datos.
En la tabla 3 al realizar el análisis entre los vasos utilizados y el flujo en hemodiálisis observamos que el (44,0%) tuvieron un flujo adecuado y un solo 3,0 % tiene problemas en la hemodiálisis con aumento en la presión venosa periférica, la anastomosis de la arteria radial y la vena cefálica fue la mas usada 54,6 %.Le siguieron la anastomosis humero perforante con 13,4% y en tercer lugar encontramos la humero cefálica 12,6 %. (Grafico No 3). De 47 fistula arteriovenosa (93,6 %) solo el 6,4 % no alcanzaron un flujo adecuado para hemodiálisis, considerando solo los utilizados como valor máximo porcentual.
Tabla No. 3. Muestra la relación entre los vasos utilizados y el flujo en hemodiálisis. Hospital “Arnaldo Milián Castro” 2006-2007.
Fuente: Planilla recopiladora de datos.
Fuente: Planilla recopiladora de datos.
El grafico No 4 observamos que la mayor parte de las complicaciones fueron antes de las 24 horas (13,4%) siendo más frecuente la trombosis y/o estenosis, la no dilatación del sistema venoso superficial fue 6,7% que posteriormente fueron tributarios de exteriorización, aneurisma micótico, infección de la herida quirúrgica, síndrome de hipertensión de vena distal No se complicaron (74,7%) de los pacientes operados.
Fuente: Planilla recopiladora de datos.
SVS: Sistema Venoso Superficial.
HQ: Herida quirúrgica.
HVD: Hipertensión Venosa Distal.
En datos generales diremos que la relación de fístulas funcionantes fueron 84,3% a diferencia de 15.7 que no funcionaron en las primeras 24 horas. (Grafico No 5).
De los 119 pacientes evaluados dialíticos y predialíticos, la mortalidad alcanzo a 8,4 % de estos los que fallecieron sin Fistula arterio-venosa funcionante fueron 2,5 %.
Discusión.
En Cuba, la incidencia en Enfermedad Renal Crónica creció de 71 por millón de población en el 2000 a 101 en el 2005 y la prevalencia de pacientes en diálisis, de 100 en el 2000 a 174 en el 2005, con una tasa de incremento porcentual anual superior incluso a la media mundial.
El Hospital Universitario “ Arnaldo Milián Castro” de la ciudad de Santa Clara – Villa Clara, atiende una población aproximada de 836.000 habitantes con una densidad poblacional de 96,2 por Km. 2, considerada dentro de las mas envejecidas del país según datos estadísticos nacionales.
Donde el número pacientes con enfermedad renal crónica terminal en el 2006 en programa de hemodiálisis fue de 164 pacientes con una incidencia anual de 73 pacientes por año en Villa Clara – Cuba.
En nuestra casuística hubo un predominio de 1,2:1 del sexo masculino sobre el femenino la raza blanca predominó sobre la negra y el mayor número de pacientes se encontraron en el grupo etareo de 46 a 60 años y mayores de 60 años lo que guarda relación con el envejecimiento de la población en el mundo y su efecto sobre las estructuras glomerulares. (2,3,5,7).
El predominio del sexo masculino coincide con la literatura revisada donde estas patologías renales se manifiestan predominantemente en este sexo.
Entre las principales etiologías de la enfermedad renal crónica esta la diabetes mellitus lo cual es planteado por otros autores, señalando que este es uno de los principales factores que influyen en la disfunción del acceso vascular.(2,4,5,9) Esta entidad influye de manera significativa en el sitio de abordaje y en la ligadura arterio-venosa distal cuando el abordaje es radio – cefálico, lo que convierte estas fístulas en termino terminales diminuyendo la aparición de robo de la radial, lo que coincide con lo revisado en la literatura. (2,3). El problema en estos pacientes radica en la microangiopatía diabética, pero Lundback (1) y su grupo ha señalado que el tiempo de evolución es importante al igual que el engrosamiento progresivo y el desdoblamiento de la membrana basal vascular, compuesto de glucoproteinas y la acumulación de material similar al mesangio. Se añaden a estos las lesiones microvasculares causadas por ateroesclerosis acelerada, hipertensión arterial y nefroesclerosis arteriolar con nefropatía. (1,10) En nuestro estudio la causa fundamental de la enfermedad renal crónica fue la nefroangioesclerosis que es una lesión patognomónica de la hipertensión arterial. El cuadro clínico del paciente afecto es el de una elevación de la tensión arterial cuya evolución puede ser desde ligera hasta acelerada imposibilitando dar un diagnóstico diferencial entre glomerulonefritis crónica, hipertensión esencial, ateroma renal. En la bibliografía revisada de México y España se corresponde con nuestra casuística.(13,14,15)
Todas las investigaciones consideraron a la diabetes mellitus como uno de los factores que mas se relaciona con la disfunción de la Fistula Arterio Venosa. Debido al estado hipercoagulable ya que las lesiones son mas escleróticas que oclusiva, todo esto unido a la presencia de arteriopatias periféricas entre otros factores.(10)
La oclusión arterial periférica es una manifestación de la atero esclerosis la cual es condicionada por los llamados factores de riego ateroesclerótico y entre ellos se encuentra la dislipidemia, Masnki, et al.(7) Reportaron como primera causa de fallo la relacionada con este antecedente. Gruñid afirma que el tabaquismo constituye un factor que se relaciona con el fracasote la fistula y de sus futuras complicaciones como pudimos apreciar en esta serie.(7,8) Es de suma importancia preservar el capital venoso superficial lugar de asiento del futuro angioacceso. Conocemos que luego de punciones repetidas ocurren fenómenos flebíticos con la consiguiente estenosis y/o trombosis venosa.(8) Este factor junto al catéter venoso profundo proximal subclavio, la diabetes mellitus las dislipidemias y el habito de fumar son causas cada vez mas frecuentes de la disfunción la Fistula Arterio Venosa(6). El grupo de edades y el tiempo de fallo se encontraban en enfermos de 46 a 60 años (40,3%) y mayores de 60 años, esto es debido a que los portadores de enfermedad renal crónica se encuentran en la tercera edad con afectación importante desde la clínica y la hemoquímica hasta el daño de sus estructuras glomerulares y hemodinámicas. Todo esto esta unido a que gran cantidad de pacientes presentan factores de riesgo lo que nos obliga a hacer una correcta selección del sitio para el acceso vascular. De todos los accesos vasculares utilizados para hemodiálisis periódica la Fistula Arterio Venosa radio cefálica descrita por Cimino y Brecia es la de mayor permeabilidad y menor número de complicaciones, como lo pudimos apreciar en este trabajo. A favor de la anastomosis latero terminal con ligadura distal de la vena, o termino terminal en caso de ser pacientes diabéticos, evita la hipertensión venosa distal y permite el flujo desde la arteria cubital y el arco palmar que puede suponer hasta el 30% del flujo total de la Fistula Arterio Venosa, además de disminuir la frecuencia de aparición de Robo de la Radial como ya hemos referido con anterioridad, también se debe considerar que nos permite preservar el lecho vascular proximal para intentos futuros en caso de la aparición de complicaciones.(1,2,9,14) Por todas estas ventajas es la más usada en nuestros pacientes coincidiendo con series nacionales e internacionales.
Bibliografía.
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Autores:
Luis Alberto Ibáñez Bravo.
Dr. en Medicina, Especialista de 1er Grado en Cirugía General, cirujano del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.
Raúl Ángel Pérez De Armas.
Dr. en Medicina, Especialista de 1er Grado en Cirugía General, Profesor Instructor, cirujano Principal del Servicio de Rescate de Órganos y Territorial de Trasplantes Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.
Eduviel Ramos Cárdenas.
Dr. en Medicina, Especialista de 1er Grado en Nefrología, Profesor Instructor, Jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.
Julio López Soler.
Dr. en Medicina, Especialista de 1er Grado en Cirugía General, Profesor Instructor, cirujano del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.
Raunel Batista Hernández.
Dr. en Medicina, Especialista de 1er Grado en Cirugía General, Profesor Instructor, cirujano del Servicio de Rescate de Órganos y Territorial de Trasplantes Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.
Paulino Hernández Hernández.
Dr. en Medicina, Especialista de 1er Grado en Urología, Profesor Instructor, Urólogo del Servicio de Rescate de Órganos y Territorial de Trasplante. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.
HOSPITAL UNIVERSITARIO. “Arnaldo Milián Castro”. Servicios de Trasplante y Nefrología.