Prevención primaria de hipertensión arterial en sujetos de alto riesgo

Prevención primaria de hipertensión arterial en sujetos de alto riesgo

Se estima que mundialmente 691 millones de personas padecen hipertensión arterial (HTA). Anualmente 7,2 millones de personas mueren por enfermedades coronarias y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálica, estando la hipertensión arterial (HTA) presente en la causalidad de estas defunciones.
Martyniuk Vanina

Hipertensión

Padece hipertensión arterial (HTA) el 5 – 10% de la población en la infancia y edad escolar, el 20 – 25% en la edad media de la vida y el 50% o más en la ancianidad.

La prevalencia de hipertensión arterial en Latinoamérica oscila entre el 28 y el 50% dependiendo esta variación de la edad. Factores demográficos, como el envejecimiento poblacional, y sociales, como la pobreza y el proceso de aculturación, condicionan una alta prevalencia de hipertensión arterial.

Alrededor de la mitad de los hipertensos ignoran que lo son, y sólo una pequeña fracción de los tratados están controlados. En Latinoamérica, la prevalencia de la hipertensión aumenta del 19% entre las personas más instruidas, al 50% entre las carentes de instrucción.

Hipertensión morbimortalidad

Principales complicaciones viscerales provocadas por hipertensión arterial (HTA):

Cardiacas:

• Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
• Insuficiencia cardiaca
• Isquemia miocárdica
• Arritmias

No cardiacas:

• Cerebro
• Riñón
• Ojo
• Enfermedad arterial periférica

Principales pacientes de riesgo:

• Obesos- síndrome metabólico.
• Diabéticos.
• Extremos etarios de la vida: infancia-ancianos.
• Embarazo-menopausia.
• Pacientes cardíacos.
• Pacientes con enfermedad renal.

Obesidad-Síndrome metabólico-Tabaco:

Estudios transversales y longitudinales han documentado: La hipertensión arterial es más frecuente (50%) en individuos con sobrepeso que en las personas con peso normal para sexo y edad.

La obesidad incrementa cinco veces el riesgo para desarrollar hipertensión arterial (HTA)

Una excesiva ingesta de calorías y su consecuencia directa, la obesidad (Índice de masa corporal (IMC)- igual o superior a 30), es el factor nutricional más importante en la patogénesis de la hipertensión arterial (HTA) (Stevens, 1993).

Además la obesidad se asocia con hiperinsulinismo y mayor resistencia a la insulina que produce vasoconstricción y retención de sodio

La hipertensión arterial (HTA) no puede aislarse del de otros factores de riesgo, especialmente el TABACO:

• El tabaco disminuye la eficacia de los fármacos antihipertensivos
• El hipertenso fumador tiene más probabilidad de desarrollar hipertensión arterial (HTA) vasculorrenal maligna y padecer complicaciones cardiovasculares
• Aumenta el colesterol total, LDL y TAG y colesterol HDL. Alterando la hemostasia y la trombosis

Diabetes:

• La hipertensión arterial (HTA) se asocia con mayor frecuencia a la diabetes mellitus especialmente tipo II probablemente en el contexto del síndrome metabólico.
• Por datos procedentes del estudio de Framingham los diabéticos tienen el doble de riesgo de accidente cerebrovascular y episodios coronarios y tres veces más de sufrir enfermedad vascular periférica e insuficiencia cardiaca.
• Las alteraciones geométricas del ventrículo izquierdo en pacientes con hipertensión arterial (HTA) esencial son más frecuentes y de mayor severidad en los grupos de los obesos y en los que padecen diabéticos.
• Los pacientes con hipertensión arterial (HTA) constituyen una población de riesgo de desarrollar grados variables de intolerancia a la glucosa.
• Las complicaciones renales son más tempranas en los pacientes con diabetes.

Ancianos:

• La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular en la población mayor de 65 años.
• En los gerontes, la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) se incrementa hasta el doble de lo descripto para la población adulta general, aproximándose al 60% en los países occidentales.
• El predominio de la elevación la tensión arterial (TA) sistólica aislada es el factor de riesgo más potente de morbimortalidad cardiovascular.
• En el estudio de Framingham, luego de 30 años de seguimiento, se demostró que la relación entre tensión arterial sistólica (TAS) y tensión arterial diastólica (TAD) con eventos cardiovasculares es más pronunciada a medida que la edad avanza, sobre todo en pacientes mayores de 65 años.

• Aumento de ateroesclerosis incrementa por tanto el riesgo cardiovascular.
• Mayor abandono de las medidas no farmacológicas.
• Los ancianos hipertensos presentan un riesgo de complicaciones cardiovasculares superior en 2-3 veces al de los ancianos normotensos de similar edad y similares factores de riesgo asociados.

Infancia-adolescencia:

Se estima una prevalencia del 5-10% mundialmente.

Datos recientes sugieren que la hipertensión arterial (HTA) esencial no es tan infrecuente como se pensaba en estas edades, y que constituye la principal causa. Sin embargo, hay que descartar una hipertensión arterial (HTA) secundaria.

La asociación entre obesidad e hipertensión arterial (HTA) empieza pronto: los niños y jóvenes situados en los percentiles más altos de peso corporal tienen generalmente una TA más alta. Por ello, el control de la obesidad desde la infancia puede ser una buena estrategia en la prevención primaria de la hipertensión arterial (HTA) y de las enfermedades cardiovasculares en general (National Research Council, 1989).

Se ha demostrado que los niveles de presión arterial que se presentan en la infancia tienen un importante valor predictivo de los niveles de presión en la edad adulta, desarrollándose precoz mente de daño en los órganos diana.

Embarazo-menopausia:

• La hipertensión arterial (HTA) constituye la complicación más frecuente durante el embarazo y es una de las principales causas de prematuridad, morbilidad perinatal y mortalidad materna y su evolución a hipertensión arterial (HTA) crónica.

• Aparece en el 5-10% de las embarazadas, afecta al 20% de las mujeres en su primer embarazo.

• La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más importante en las mujeres posmenopáusicas que en los varones de su misma edad (RR de 4,8 contra 2,3).

• Además en la menopausia, el descenso de los niveles de estrógenos aumenta el riesgo cardiovascular por otras vías como son: dislipemias diabetes además de la obesidad y un posible tabaquismo asociado.

• Se ha reportado que la hipertensión arterial (HTA) es de dos a tres veces más común en mujeres que usan anticonceptivos orales especialmente en obesas y mujeres mayores que en mujeres que no consumen anticonceptivos orales. Aumentando el riesgo en las fumadoras.

Enfermedades renales

• El riñón es uno de los órganos diana que sufre las consecuencias del descontrol de la hipertensión arterial (HTA) más precoz.
• En los últimos años se ha incrementado el porcentaje mundial de pacientes que ingresan en programa de diálisis crónica con el diagnóstico de nefroangiosclerosis hipertensiva.
• El deterioro renal en el hipertenso se correlaciona directamente con la severidad de la hipertensión arterial (HTA) (Wight JP, Brown CB y El Nahas AM)

Prevención primaria:

• Comprende las actividades dirigidas a evitar la aparición o disminución de los factores de riesgo para hipertensión arterial (HTA)
• Reducción de aquellos factores ambientales que favorecen su desarrollo en la población adulta.
• Se demostró que modificaciones en el estilo de vida previenen o demoran el incremento de la presión arterial. (Results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial 1998)
• Las enfermedades cardiovasculares dependen más de la influencia simultánea de varios factores de riesgo que de la acción aislada de uno de ellos.
• Toda actividad preventiva debe ser multifactorial y dirigida a los distintos factores de riesgos

Modificaciones del estilo de vida:

Las que han demostrado reducir la presión arterial son las siguientes (De la Sierra A 2008; Rotaeche R, 2008; SEH-LELHA, 2005; JNC 7, 2003; ESH-ESC, 2007):

• Descenso de peso.
• Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico
• Disminución del consumo de alcohol y tabaco.
• Reducción de la ingesta de sodio
• Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con disminución de la ingesta total de grasas y de la proporción de grasas saturadas.

Descenso de peso:

• Control del peso corporal: Clase I – Nivel de evidencia A

− Mantener índice de masa corporal (IMC) entre 18 y 25 kg/m2
− Mantener perímetro de cintura < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres

• En un estudio (Trials of Hypertension Prevention) controlado evidenció que la reducción de 3,9 Kg logró un descenso de la presión arterial sistólica (PAS) de – 2,9 mmHg y de la presión arterial diastólica (PAD) de – 2,3 mmHg.

• El descenso de peso produjo una disminución de la incidencia de hipertensión del 34%.

• La reducción de peso constituye, en el obeso hipertenso, el método más eficaz para reducir su presión arterial por métodos no farmacológicos. Una reducción ponderal moderada (2-4 kg.) repercute ya de forma importante en el control tensional, aunque no se alcance el peso ideal. Además, la reducción de peso ayuda a mejorar la eficacia de los fármacos hipertensivos.

• Dado el alto fracaso en los tratamientos individual se está tendiendo a trabajar el tema de la obesidad en grupos de autoayuda con beneficios probados.

Reducción de ingesta de sodio:

− Reducción del consumo de sodio Clase I – Nivel de evidencia A
− Se debe limitar la ingesta diaria de sodio a 1,5 a 2 g de sodio elemental, lo que equivale a 4 a 6 g de sal, en todos los pacientes hipertensos.
− Evitar alimentos ricos en Na: precocinados, enlatados y procesados. Evitar añadir sal en la mesa.
− Se ha comprobado una estrecha correlación entre la ingesta de Na y la hipertrofia de ventrículo izquierdo independientemente de las cifras de presión arterial. (British guidelines on managing hypertension)
− Causa reducción de TA a través de restricción moderada del aporte de sal.(ensayo TONE)

Disminución de alcohol y tabaco:

− Disminución de la ingesta de alcohol Clase I – Nivel de evidencia B:

− La asociación entre el consumo de alcohol y la presión se ha observado en más de 60 estudios poblacionales de todo el mundo.

− En un estudio se observó que el consumo de tres a cinco tragos de alcohol por día elevan la TAS y la TAD 2,7 y 1,6 mmHg respectivamente, más de cinco tragos de alcohol por día elevan en la TAS y la TAD 4,6 y 3 mmHg respectivamente. En contrapartida se documentó el efecto de la reducción de alcohol a las 5 semanas disminuyó la TAS de –2,1 a –8 mmHg y la TAD de –1,4 a –6 mmHg..

− La ingesta excesiva de alcohol incrementa el número de calorías.

− Es un factor que disminuye la eficacia y observancia de otras medidas terapéuticas en el paciente hipertenso, pudiendo ser el origen de la aparición de hipertensión arterial refractaria.

− Tiene efectos hepáticos, neurológicos y psicológicos perjudiciales, contribuyendo a una elevación de los triglicéridos.

− Supresión del tabaquismo Clase I – Nivel de evidencia A

− Los pacientes hipertensos que dejan de fumar presentan una menor morbilidad y mortalidad cardiovascular (U.S. Department of Health and H. Services, 1990).

Ejercicio:

− Actividad física aeróbica periódica Clase I – Nivel de evidencia A
− Reduce significativamente los valores de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD)
− Mejora del metabolismo lipídico.
− Vasodilatación a nivel de la musculatura
− Mejora de la resistencia a la insulina y por lo tanto del hiperinsulinismo secundario.
− Debe ser de carácter isotónico, con movilización de todos los grupos musculares: pasear, nadar, etc.
− Periódicamente, 20-30 minutos 2-3 veces por semana.
− El sueño y la relajación son los principales factores normalizadores de la tensión arterial (TA), por lo que el reposo, junto a otras técnicas de relajación pueden ayudar a rebajar las cifras tensionales.

Dieta DASH:

− Aumento del consumo de potasio Clase I – Nivel de evidencia B

− El consumo de una dieta rica en potasio facilita los efectos antihipertensivos de la disminución del sobrepeso, la restricción de sal, y de las drogas antihipertensivas

− Se ha comprobado que el consumo de potasio causa una reducción de 8,2 mmHg en tensión arterial sistólica (TAS) y de 4,5 mmHg en tensión arterial diastólica (TAD) en los hipertensos. (Salazar M, Carbajal H, Alzpurúa M, et al. Prevención primaria de la hipertensión arterial).

− Existen datos epidemiológicos que indican que suplementos cálcicos, potásicos y de magnesio se asocian a una menor incidencia de hipertensión arterial (HTA). De modo experimental ha podido comprobarse, que una elevación de las cifras de tensión arterial (TA) inducida por un aumento en la ingesta de sodio, puede ser contrarrestada por el empleo del potasio. (Ensayo TONE).

− La dieta es recomendable tanto para la prevención de hipertensión arterial (HTA) y la arterioesclerosis en general.

− Ejemplo: legumbres, zanahorias, tomates, carnes magras, calabaza, etc.

Recomendaciones en paciente de riesgo:

− Objetivo < 130/80 mmHg en diabéticos, coronarios y ACV; en enfermedad renal crónica.

− Clase I – Nivel de evidencia A: En pacientes diabéticos hipertensos con macroalbuminuria e insuficiencia renal, hipertrofia ventrículo izquierdo o insuficiencia cardíaca, los fármacos de primera elección son los ARA II.

− Clase I – Nivel de evidencia C: Los pacientes con tensión arterial (TA) constatada en un rango de 130-139 /80-89 mmHg deberían recibir un plan adecuado para efectuar cambios en el estilo de vida como único tratamiento por el término de 3 meses. Si en este lapso no se consiguen los objetivos, se adicionaran fármacos antihipertensivos.

Recomendaciones en paciente de riesgo:

Clase I – Nivel de evidencia A:

• Medición de la tensión arterial (TA) en todos los niños y adolescentes.
• Definir hipertensión arterial (HTA) con valores de PA ≥ al percentilo 95 para edad, sexo y talla en 3 oportunidades.
• Tratamiento farmacológico del hipertenso esencial no obeso, cuando no hay respuesta a cambios en el estilo de vida.
• Las drogas antihipertensivas en dosis adecuadas son seguras y eficaces.

Recomendaciones en paciente de riesgo:

ANCIANOS:

• Clase I – Nivel de evidencia A: Iniciar tratamiento en aquellos pacientes ancianos con hipertensión arterial (HTA) sistólica aislada.
• Clase I – Nivel de evidencia B: Medir la tensión arterial (TA) fuera del consultorio debido al mayor fenómeno de alerta. Los diuréticos en bajas dosis o calcioantagonistas pueden ser drogas de primera elección.
• Clase I – Nivel de evidencia C: Continuar con el tratamiento farmacológico en aquellos pacientes mayores de 80 años que recibían tratamiento

ENFERMEDAD RENAL:

Clase I – Nivel de evidencia A: La búsqueda de enfermedad renal en los pacientes hipertensos debe ser realizada en forma sistemática dada la implicancia pronostica y terapéutica

EMBARAZO

Recomendaciones Clase I – Nivel de evidencia A

Control clínico más seguido.
Alfa-metildopa es la droga de primera elección y los betabloqueantes son drogas de segunda elección.

MENOPAUSIA

Clase I – Nivel de evidencia A
En aquellas mujeres hipertensas que requieran reemplazo hormonal por causas ginecológicas, se debe implementar un control cardiológico y ginecológico periódico

Clase I – Nivel de evidencia B
Los cambios en el estilo de vida inciden en forma favorable no solo en la reducción de eventos cardiovasculares sino en la prevención de la osteoporosis.

Clase III – Nivel de evidencia A
La terapia de reemplazo hormonal no ha mostrado beneficios en prevención cardiovascular.

Conclusión:

• Cambios en el estilo de vida puede producir un impacto notable en la salud y gasto público.
• Las medidas higiénico-dietéticas deben ser implementadas en el tratamiento de todos los hipertensos, por ser de bajo costo, no generar efectos colaterales indeseables y potenciar la medicación antihipertensiva.
• La hipertensión, además de factor de riesgo cardiovascular, es un indicador del riesgo para la supervivencia. (Balaguer).

BIBLIOGRAFÍA

Programa Nacional de Prevención, Diagnostico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial. MINSAP. Marzo 1998. Cuba
National Institutes of Health. The Sixth Report of Joint National Committe on Prevention, Detecction, Evaluation and Treatment of Blood Pressure. NHI Publication; November 1997.
Suzanne Oparil. Arterial Hipertensión Ch 55 on Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st Ed W. B. Saunders Company 2000
Norman Kaplan. Systemic Hypertension Ch 26. Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed., Copyright © 1997 W. B. Saunders Company
Working Group: Practice Guidelines WHO/ ISH. U K. marzo 1999
Vademécum Internacional Ediciones Doyma España 1997
Williams H. Gordon. Hypertensive Vascular Disease Ch 242. Harrison’s Principles of Internal Medicine 14 th Ed 1998
Venkata. C. Hipertensión Ch 88 Conn’s Current Therapy 2000, 52nd ed.
Coca A. Control de la hipertensión arterial en España. Resultado del estudio Controlpres 95. Hipertensión 1995; 12: 182-188.
Cruickshank JM, Lewis, Moore V, Dodd C: Reversibility of left ventricular hypertrophy by different types of antihypertensive therapy. J Human Hypertens 1992; 6:85-90.
Whelton PK, Applegate WB, Ettinger WH, et al. Efficacy of weight loss and reduced sodium intake in the Trial of Non pharmacologic Intervention in the Elderly (TONE). Circulation 1996;94(suppl I):I-178.88.
The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. The effects of non-pharmacologic intervention on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention, phase I. JAMA 1992;267:1213-1220.
Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weightloss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension
incidence in overweight people with high normal blood pressure: the trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med 1997;157:657-667.
Connolly HM, Crary JL, Mc Goon MD, et al. Valvular heart disease associated with fenfluramine-phentermine. N Engl J Med 1997;337:581-583.
Abenhaim L, Moride Y, Brenot F, et al. Appetite suppressant drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1996;335:609-616.
Conlin P, Chow D, Miller E, et al. for the DASH Research Group: The effect of dietary patterns on blood pressure control in hypertensive patients. Am J Hypertens 2000;13:948-955.