Comportamiento del cáncer de mama en un Hospital de Ciudad de la Habana, Cuba, enero 2009 – marzo 2012
El cáncer de mama continúa siendo una de las neoplasias malignas más frecuentes en Cuba y el mundo. En la práctica todas las mujeres están amenazadas de padecer un tumor de mama en alguna etapa de su vida. Es el tumor que mayor número de muertes produce en la mujer.
MSc. Dra. Iris Soberón Varela. (I)
Dr. Alejandro Mezquita Mesa. (II)
MSc. Dr. José Antonio Hernández Varea. (III)
MSc. Dra. Ada Hilda de la Concepción de la Peña. (IV)
(I) Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Instructor.
(II) Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
(III) Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
(IV) Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
RESUMEN
Introducción: El cáncer de mama continúa siendo una de las neoplasias malignas más frecuentes en Cuba y el mundo. En la práctica todas las mujeres están amenazadas de padecer un tumor de mama en alguna etapa de su vida. Es el tumor que mayor número de muertes produce en la mujer.
Objetivo: Describir el comportamiento del cáncer de mama en el centro.
Método: Estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal de todos los pacientes con cáncer de mama que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez” de enero 2009 a marzo 2012. Se analizaron variables demográficas, factores de riesgo, estudio citológico, estadiamiento pre y postoperatorio, y factores predictivos de pronóstico.
Resultados: La totalidad del universo fue del sexo femenino (71 pacientes). La década de los 60, la etapa II pre y postoperatoria la más frecuente. El carcinoma ductal infiltrante la variedad histopatológica más encontrada. En todos los casos se utilizó antibioticoterapia perioperatoria con cefazolina. La complicación más frecuente el seroma. Todas las pacientes egresaron vivas.
Conclusiones: Los factores más frecuentes de riesgo los modificables .Alta precisión del estudio citológico en el diagnostico anatomopatológico. La técnica quirúrgica más empleada fue la mastectomía radical modificada (Madden). Los factores predictores de pronóstico fueron la edad, la cantidad de ganglios afectados, el tipo histológico, la infiltración linfática y necrosis tumoral.
Palabras clave: Cáncer de Mama, factores de riesgo, TNM, Mastectomía, Cirugía conservadora, factores pronóstico.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama ha sido objeto de estudio desde tiempos remotos. Cerca del año 3000 a.c, en el papiro quirúrgico de Edwin Smith ya se describe una tumoración mamaria que aparentemente comprendía un carcinoma localmente avanzado. Hipócrates, (Circa 400 a.C) se refirió al cáncer oculto; Celso (Aulus Cornelius Celso) siglo I d.C en Roma fue quien primero clasificó y estadificó este tumor. Galeno, planteó la teoría de los humores, Thomas Bartholin (1616 – 1680) describió el sistema linfático. Otros en el decursar de los años realizaron grandes aportes. En 1899 William Halsted describía la mastectomía radical que reinó durante 70 años en los Estados Unidos como el estándar quirúrgico. En 1948 Patey y Dyson aconsejaron una mastectomía radical modificada para el tratamiento del cáncer de mama avanzado. Más tarde Madden aconsejó una mastectomía radical modificada que preservaba ambos pectorales. A partir del decenio del 70 se lograron grandes adelantos en la integración de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia para controlar la enfermedad local y regional, mejorar la supervivencia e incrementar la posibilidad de conservar la mama. [1]
En la década del 80 (Veronesi) e inicios del 90 (Bernard Fischer), derrumban el paradigma Halstediano; demostrando la efectividad del tratamiento conservador en el cáncer de mama. [2]
El cáncer de mama representa la primera causa de muerte por cáncer en la mujer; en la práctica todas las mujeres están amenazadas de padecer un tumor de mama en alguna etapa de su vida. La tasa de mortalidad por Neoplasia de este órgano es mayor en los países desarrollados, pero no deja de ser un problema de salud en el resto del mundo. El año 2008 aportó mayor cantidad de casos por cáncer en el sexo femenino con 2559 para una tasa bruta de 45.6 por cada 100 000 habitantes, en el año 2011 fue la segunda causa de muerte en Cuba, en el sexo femenino por tumores malignos con un total de 1386 defunciones. [3]
Aproximadamente una de cada diez mujeres desarrollarán este tipo de cáncer a lo largo de su vida y supone el 18.2% de las muertes por cáncer en la mujer y la primera causa en mujeres entre 40 y 55 años. Su incidencia está en aumento sobre todo en los países desarrollados, en los que ocurren el 50% de todos los casos de cáncer de mama. A pesar de que aumenta la incidencia la tasa de mortalidad ha permanecido estable durante los últimos años, estos beneficios se atribuyen a los programas de detección precoz y a los avances en el tratamiento sistémico, aunque se estima que un 12,5% padecerá de cáncer de mama en algún momento de su vida, del que fallecerá el 3,5% anualmente. [4]
Sin dudas es la neoplasia más frecuente entre las mujeres de todo el mundo, con más de 1 millón de casos nuevos diagnosticados cada año suponiendo un 22.7% del total de cánceres que afectan a la mujer por lo tanto la probabilidad de presentar a lo largo de toda la vida cualquier cáncer es de un 13% y el de mama de un 4.8% de acuerdo a la American Cancer Society. [5]
Como se aprecia es un problema de salud a escala internacional lo cual ha aumentado en los últimos años las tasas de morbilidad y mortalidad, se plantea que cada 15 minutos fallece una mujer por esta causa. Los índices más elevados se registran en países industrializados de Europa y Norteamérica en comparación con las regiones de bajo riesgo de Asia y África que varía hasta 5 veces. Las tasas más altas de incidencias han sido registradas en Hawai (93.9 X 100.000) y las más bajas en mujeres no hebreas de Israel (14.0 X 100 000). [2], [6], [7], [8]
En el año 2006 en Cuba la mortalidad se encontró en un 23.6 por 100 000 mujeres, con un total de 1429 nuevos pacientes, razón por la cual se plantea que en cada 7 días fallecen 30 pacientes por cáncer de mama en el país. [2], [6], [7], [8]
La existencia de programas de detección precoz mediante la pesquisa activa en mujeres sanas, ha elevado la proporción de casos que se diagnostican en estadios O y I, especialmente en países desarrollados, considerándose por tanto un cáncer prevenible y curable.
El Programa de Control del Cáncer Mamario iniciado a fines de los años 80 en Cuba, ha permitido el corrimiento de los estadios clínicos de diagnóstico a estadios más tempranos, más del 70% de las mujeres con cáncer de mama se diagnostican en estadios 0, I y II, sin embargo las dificultades en la ejecución del Programa no han logrado reducir la mortalidad, mientras la incidencia ha seguido aumentando durante las últimas décadas. Excluyendo la piel, es la localización de cáncer más frecuente y la segunda causa de muerte por cáncer, en la mujer cubana; cada año se diagnostican alrededor de 1500 casos nuevos. Los medios diagnósticos, básicamente mamográficos, han llevado a describir gran número de cánceres mamarios sin masa palpable.
La ejecución de estos programas implica acciones que garanticen su aplicación masiva, la detección de grupos de riesgo y la realización de pesquisaje entre otras, esto se ha traducido en un incremento de la supervivencia en cáncer de mama, que se sitúa por encima del 75% a los cinco años del diagnóstico.
Según la OMS cada 2 minutos se diagnostica un cáncer de mama en el mundo y cada 11 minutos muere una paciente por dicha causa; una mujer de cada ocho que alcance la edad de 85 años habrá desarrollado un cáncer de mama en el curso de su vida.
En el mundo, mueren anualmente alrededor de 400,000 mujeres por esta enfermedad, lo que representa el 14% de todas las muertes por cáncer en el sexo femenino. [3]
El cáncer de mama es el modelo de integración de diferentes especialistas médicos para conseguir mejoras diagnósticas y terapéuticas que reporten una mayor calidad.
Hoy es posible aplicar esquemas terapéuticos, basados en el empleo de técnicas quirúrgicas no mutilantes, complementadas con eficaces tratamientos locorregionales y sistémicos (radio, quimio y hormonoterapia). Simultáneamente, se ha modificado la conducta en el tratamiento de estadios avanzados. Numerosas investigaciones pre-clínicas, clínicas y epidemiológicas, continúan llevándose a cabo de manera integrada, intentando encontrar y establecer nuevos y más efectivos métodos de prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. De la misma manera la reconstrucción de la mama amputada tanto de forma inmediata como diferida han encontrado su sitio definitivo en el tratamiento de estos tumores.
El futuro parece avanzar hacia la mejora de los métodos de diagnóstico precoz y conocimiento de nuevos factores pronósticos relacionados con alteraciones genéticas junto con la introducción de nuevos sistemas terapéuticos.
Este trabajo se propone describir el comportamiento del cáncer de mama en el Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”, en los últimos tres años.
MARCO TEÓRICO
Historia
El cáncer de mama ha sido motivo de escritos desde la más remota antigüedad. El papiro quirúrgico de Edwin Smith (Circa 3000 a.C), incluye la descripción de tumoración mamaria que aparentemente comprende a un carcinoma localmente avanzado. Hipócrates, (Circa 400 a.C) se refirió al cáncer oculto, o sea el no ulcerado como el resultado del inbalance de los humores naturales del cuerpo, decía: “Es mejor no tratar a quienes tienen cánceres internos puesto que si se les trata, ellos mueren pronto, pero si no se les trata, duran largo tiempo”. Celso (Aulus Cornelius Celso) siglo I d.C en Roma fue quien primero clasificó y estadificó el cáncer mamario así:
Malignidad temprana
Cáncer sin ulcera
Cáncer ulcerado
Cáncer fungiforme
Siglo II d.C Galeno expandió la teoría Hipocrática de los humores y afirmó que la acumulación, por exceso (melancolía) y coagulación de bilis negra en el seno producía el cáncer mamario. Creía Galeno que las mujeres liberaban de su organismo de la bilis negra con los períodos menstruales y que con la menopausia tal función de depuración ya no era posible, lo cual coincidía con la mayor incidencia del cáncer mamario en las edades de los 50 y 60 años. Por ello la conveniencia de las sangrías y las purgas más la amputación del seno, evacuando así los malos humores.
Ambrosio Pare (1510 – 1590) cirujano del renacimiento, aconsejaba a las mujeres evitar los chismes para prevenir el cáncer mamario y para su manejo aplicar las vísceras cálidas de perros y gatos pequeños sacrificados sobre las lesiones.
Thomas Bartholin (1616 – 1680) describió el sistema linfático.
En el siglo XVIII aparecen los patrones de la controversia sobre el tratamiento quirúrgico del cáncer de seno: William Chelsedom (1688-1752) del St. Georges Hospital de Tardus, defendía la tumorectomía y Jean Louis Petit de Paris el enfoque más radical.
Jean Louis Petit (1658-1726) fue quien primero describió que el cáncer mamario se extendía a la axila.
John Syme estableció la relación entre el estado de las ganglios axilares y pronóstico (1842). [9]
El cáncer de mama es una enfermedad multifactorial, polimorfa y heterogénea que se desarrolla y crece en un terreno individualizado, teniendo expresiones biológicas concretas y fases evolutivas bien definidas que conforman una amplia variabilidad en la historia natural de esta neoplasia, por lo que algunos afirman que el cáncer de mama es una enfermedad sistémica de inicio, con su primera manifestación clínica en la mama. Algunas pacientes tienen una enfermedad autolimitada y poco agresiva, otras desarrollan una enfermedad sistémica de pronóstico fatal.
El fenómeno del cáncer es de desarrollo aleatorio, en el cual se ven implicados factores genéticos o endógenos, y factores ambientales o exógenos, que pueden actuar como iniciadores o como promotores, existiendo múltiples agentes involucrados a estos. Los factores externos, ya sean iniciadores o promotores, requieren de las características propias del individuo para desarrollar la enfermedad, ya que cada persona tiene mecanismos de defensa que permiten la eliminación de estos agentes ambientales.
Las neoplasias se originan por la combinación variable de dos tipos de determinantes, el genético o endógeno y el ambiental o exógeno.
El cáncer de mama no es algo nuevo; hace cientos de años que se lo diagnostica en la mujer. La diferencia es que tenemos los conocimientos y tecnología que nos permiten detectar el cáncer de mama más temprano y tratarlo con mayor éxito. El cuerpo humano está constituido por células que crecen sin cesar, este se produce cuando hay un cambio en la manera en que crecen las células de la mama. Las células cancerosas crecen sin control y pueden propagarse más allá del tejido de estas y causar daños otras partes del cuerpo. [10]
Anatomía
Las mamas son glándulas accesorias del sistema reproductivo, de acuerdo a su función. Se desarrollan a partir de la sexta semana como un espesamiento ectodérmico del yugo mamario. En ambos sexos las glándulas mamarias presentan el mismo desarrollo hasta el final de la niñez. En la mujer, durante la pubertad la glándula mamaria aumenta rápidamente de tamaño, adquiere grasa y se ramifican sus conductos. Alcanzan su máximo desarrollo durante la lactancia. En la menopausia presentan involución paralela a los genitales internos.
Están localizadas en la parte anterior del tórax entre las 2 y 6 costillas en el plano vertical y entre el esternón y pliegue axilar anterior en el plano horizontal.
El parénquima de la glándula consta de 15 a 20 lóbulos. Cada lóbulo está formado por lobulillos, cada uno de los cuales consta de alvéolos que desembocan en las conductos lactíferos, estos convergen a la areola, cerca de la cual forman dilataciones, conocidas como senos lactíferos donde puede acumularse la leche.
La vascularización arterial dada por ramas perforantes II, III, IV de la arteria torácica interna, por ramas mamarias de la arteria torácica lateral, rama de la arteria axilar y arterias intercostales posteriores. Las venas drenan a la vena axilar, a las venas torácicas internas tributarias de la vena braquiocefálica y a las venas intercostales posteriores. Las linfáticas drenan en más de 75% hacia los nodos axilares. La inervación proviene de los nervios intercostales II a VI y de fibras del tronco simpático torácico.
Fisiología
La secreción Láctea requiere una serie de cambios histológicos que empiezan a manifestarse desde el primer trimestre del embarazo, contribuyen a estos cambios los altos niveles de estrógeno y progesterona, además de factores hipofisiarios y placentarios. Al final del embarazo los alvéolos contienen el calostro que se expulsa en los dos o tres días después del parto, a continuación la secreción láctea se estimula en las estructuras alveolares dilatadas al máximo por acción de la hormona lactogénica (LTH) y el acto mecánico de la succión.
Fisiopatología
El cáncer de seno es una enfermedad del epitelio de la glándula mamaria que es de origen ectodérmico. El epitelio glandular exhibe un crecimiento dinámico en respuesta a los estímulos y ambientes hormonales; se desarrolla rápidamente con la menarquia, fluctúa con los ciclos menstruales, exhibe hiperplasia durante el embarazo y la lactancia y sufre atrofia progresiva con la menopausia. “En tan activa población celular, las oportunidades de mutación genética que producen células capaces de proliferación neoplásica, deben ser abundantes” (Gallagher 1980)
Según la hipótesis de Gallagher y Martín, la hiperplasia celular es una forma preneoplásica, pero no obligatoria de convertirse en carcinoma. La secuencia de alteraciones que dan lugar al carcinoma invasor se inicia con un simple foco de hiperplasia en el epitelio ductal, la hiperplasia progresa y desarrolla alteraciones citológicas de malignidad, la fase de carcinoma in situ, la lesión que se mantiene intraductalmente sin penetración de la membrana basal, o sea que es un carcinoma intraepitelial. Las fases siguientes son la del carcinoma de invasión mínima que ya viola la membrana basal y luego la del carcinoma invasor plenamente desarrollado.
El carcinoma mamario se acompaña de alteraciones en todos los tejidos del seno y algunas, particularmente aquellas que ocurren en el tejido conectivo pueden presidir al carcinoma mismo.
Las diversas alteraciones no ocurren de manera uniforme en la mama, las anormalidades de epitelio pueden ser predominantes en un área, mientras las lobulillares y del tejido conectivo lo son en otra. Tampoco es uniforme el grado de alteración del epitelio que se puede desarrollar en un seno, áreas de focos de carcinoma francamente invasor pueden aparecer intercalados en áreas donde el epitelio es carcinomatoso pero no invasor (carcinoma intraepitelial o in situ) o hiperplásico o totalmente normal.
Dentro de este panorama histológico, la casi constante asociación de la hiperplasia del epitelio ductal con el carcinoma constituye evidencia fuerte de que la hiperplasia está relacionada con el desarrollo del proceso neoplásico. La secuencia entre el origen epitelial, pasando por la fase de extensión intraepitelial (o de carcinoma in situ) para avanzar a la fase de invasión mínima que al progresar da lugar a la formación de una masa tumoral son la secuencia de eventos en la historia natural del cáncer mamario. [9]
El cáncer de mama genera 10% de todas las neoplasias, lo que hace que sea el cáncer más frecuente en mujeres en el mundo. La incidencia es mayor en los países desarrollados, donde es hasta 6 veces más alta que en los países en vías de desarrollo; Latinoamérica tiene una incidencia intermedia. Es de notar que aún en Estados Unidos, las mujeres de familia latina tienen menores tasas de incidencia y mortalidad en comparación con las no latinas, lo cual sugiere que las razas tienen una presentación que se asemeja a la de su región natal. En Colombia, es el segundo cáncer más frecuente en mujeres. Es el tumor cuya tasa de incidencia ha crecido más en los últimos 30 años. En este país pasó del quinto al segundo lugar en frecuencia y, en Estados Unidos, constituye el cáncer con mayor número de nuevos casos. [11].En la actualidad, hay más que dos millones y medio de mujeres en Estados Unidos a quienes se les ha diagnosticado y tratado por cáncer de mama. [12]
Hoy en día se diagnostican un millón de nuevos casos en el mundo y existen más de 4,4 millones de mujeres que padecen esta enfermedad. El cáncer de mama es una neoplasia casi exclusiva de las mujeres y a los hombres se les atribuye tan sólo 0,8 a 1,0% de los casos. La incidencia se mantiene relativamente igual en todos los países hasta los 30 años y arranca a crecer sustancialmente de diferentes formas en cada país hasta los 60 a 70 años, haciendo que 75% de los casos se den en mayores de 55 años. [11], [13], [14]
Aproximadamente el 8% de todo los casos de cáncer de mama son hereditarios. La mitad de los casos se atribuyen a la mutación en dos genes de susceptibilidad de cáncer de mama: el BRCA1 y BRCA2. [10]
El cáncer de mama se disemina cuando las células cancerosas se desplazan a otros sitios del cuerpo a través de los vasos sanguíneos o linfáticos. Esto se denomina metástasis. Lo más frecuente es que el cáncer de mama se extienda hacia los nódulos linfáticos de la región. Pueden ser axilares (ubicados debajo del brazo), cervicales (ubicados en el cuello) o supraclaviculares (ubicados inmediatamente arriba de las clavículas). Cuando se extienda a otras partes del cuerpo con frecuencia se ven afectados los huesos, los pulmones y el hígado. Más raramente, el cáncer de mama puede diseminarse al cerebro. El cáncer también puede reaparecer (regresar después del tratamiento) localmente en la piel, en la misma mama (si el tratamiento no incluyó extirpación), en otros tejidos de la región torácica o en otras partes del cuerpo. [12]
Tipos de cáncer de mama
La mayoría de los casos de cáncer de mama comienza en los conductos o lóbulos. Casi el 75% de todos los casos de cáncer de mama comienza en las células que recubren internamente los conductos de la leche y se denomina carcinoma ductal. El cáncer que comienza en los lobulillos se conoce como carcinoma lobular. Si la enfermedad se ha diseminado fuera del conducto hacia el tejido circundante, se denomina carcinoma ductal invasivo o infiltrante. Si la enfermedad se ha diseminado fuera del lobulillo, se llama carcinoma lobular invasivo o infiltrante. Cuando la enfermedad no está extendida se le denomina “in situ”, que quiere decir “en el lugar”. La forma en la que la enfermedad se desarrolla y extiende, así como el tratamiento, dependen de si se trata de un carcinoma ductal in situ (DCIS) o carcinoma lobular in situ (LCIS).
Otros tipos de cáncer de mama menos comunes incluyen el cáncer medular, mucinoso, tubular metaplásico y papilar de mama. El cáncer inflamatorio de mama es un tipo de cáncer de rápido crecimiento que representa aproximadamente del 1% al 5% de todos los casos de cáncer de mama. Puede haber un diagnóstico equivocado de infección de la mama porque a menudo se presenta hinchazón de la mama y enrojecimiento de la piel de la mama. La enfermedad de Paget es un tipo de cáncer que puede comenzar en los conductos del pezón. [12]