Resumen:

El Trasplante Renal es uno de los métodos de tratamiento de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica. En nuestro centro se comenzó dicho proceder en junio del 2001.

Los pacientes que se le realiza este proceder mantienen un tratamiento inmunosupresor durante todo el periodo de funcionamiento del órgano.

La complicación más frecuente en el primer año del Trasplante es la Sepsis Urinaria. En este trabajo nos proponemos estudiar la incidencia de esta complicación en un grupo de pacientes de nuestro centro.

Introducción:

Se sabe que las enfermedades infecciosas son la mayor causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con trasplantes, y que la inmunosupresión iatrógena es el principal factor de riesgo para su aparición.

El paciente que va a recibir un trasplante renal parte de una situación de inmunodeficiencia provocada por la uremia y el tratamiento dialítico. A ello se añaden otras condicionantes como la rotura de las barreras cutáneo-mucosas que produce el acto quirúrgico, los fármacos inmunosupresores y la infección por determinados virus que amplifican el estado de inmunosupresión. (1)

La terapéutica inmunosupresora desempeña un papel cardinal en la aparición de las complicaciones infecciosas, lo cual se demuestra al coincidir las infecciones más graves, como la sepsis por citomegalovirus y las infecciones por bacterias y hongos oportunistas, con los períodos de máxima inmunosupresión. (2)

Material y Métodos:

Se realiza un estudio descriptivo y retrospectivo  pacientes con trasplantes de riñón en el Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara”, desde Junio del  año 2001 hasta  Junio del 2005. Se revisaron todas las historias clínicas especiales (pancartas), quedaron excluidas aquellas que por deterioro, dificultades en la calidad de la confección o falta de seguimiento mayor de 3 meses, no ofrecían los datos requeridos. Durante el período abarcado se realizaron 118 trasplantes renales; de ellos, cumplieron los requisitos de la investigación 73 historias clínicas, 71 trasplantes fueron de donante cadáver y 2 de donantes vivos. El tratamiento inmunosupresor utilizado con mayor frecuencia fue la triple terapia: Ciclosporina A, Prednisona e Imurán; en 14 pacientes se uso cuádruple terapia incluyendo IOR T3 a las dosis establecidas por los protocolos vigentes. Durante el examen de cada pancarta se llenó un modelo de encuesta en el cual se recogían los datos siguientes:

·         Nombre del paciente.

·         Número de historia clínica.

·         Tipo de trasplante.

o        Donante vivo

o        Donante cadáver

·         Tratamiento inmunosupresor utilizado.

·         Sepsis urinaria: Considerada por la constancia en la historia clínica de síntomas clínicos, leucocituria en el conteo de Addis y cultivo de orina positivo.

·         Germen productor de la infección urinaria.

·         Momento del trasplante en el que se diagnosticó la infección.

·         Germen aislado en los Urocultivos.

·         Tratamientos antimicrobianos utilizados.

Objetivos:

General.

1.       Demostrar la incidencia de la Infección Urinaria en pacientes Trasplantados de Riñón en nuestro centro.

Específicos:

1.       Analizar el tiempo de aparición de esta complicación.

2.       Determinar el número de episodios de sepsis.

3.       Valorar los gérmenes que con más frecuencia fueron aislados.

4.       Demostrar el uso de los antimicrobianos y su efectividad.

Desarrollo:

De un total de 73 pacientes, 36 presentaron en algún momento del post trasplante una sepsis urinaria para un 49.31%.

La edad promedio de los pacientes con episodios de sepsis urinaria fue de 46.2 años.

Predomino la raza blanca con 29 pacientes, así como el sexo masculino con 25 pacientes.

Las infecciones en los pacientes con trasplantes renales, aun con el desarrollo de las técnicas de diagnóstico, tratamiento y prevención continúan siendo, directa e indirectamente, la causa más importante de morbilidad y mortalidad en este grupo de enfermos.(3-5)

Dentro de estas, las sepsis del tractus urinario constituyen la infección bacteriana más frecuente en los receptores de un injerto renal, afectan a más del 90 % de los pacientes en las series clásicas (6-7) y con una incidencia variable entre el 5 y el 26 % en estudios actuales. (8-9)

Tabla No. 1: Episodios de sepsis

Al abordar la colonización por patógenos de las vías urinarias es preciso discriminar aquellas que se producen en los primeros 3 meses de la evolución del injerto (infecciones urinarias precoces); de las que se presentan posterior a este tiempo (tardías). Las primeras suelen ser del 30 al 40 % y guardan relación con las sepsis presentes en el receptor o el donante, la utilización de catéter vesical o ureteral, la técnica quirúrgica empleada y la terapéutica inmunosupresora que en este período del trasplante es más enérgica. Debe considerarse como un cuadro grave por su frecuente participación parenquimatosa, su asociación a bacteriemias, deterioro de la función renal, potencial papel coadyuvante a la aparición de rechazo y mala respuesta a la terapéutica.(10,11)

Las infecciones tardías del tractus urinario suelen ser por el contrario benignas, con frecuencia asintomáticas, no repercuten sobre la función renal ni la viabilidad del injerto, por lo que generalmente se les aplican los mismos esquemas terapéuticos que a los pacientes no inmunosuprimidos.(12)

La causa más frecuente de la sepsis urinaria siguen siendo al igual que en la población normal, los gérmenes gran negativos, seguidos de los hongos.

Tabla No. 2: Resultados del aislamiento microbiológico.

Gráfico No. 1. Distribución porcentual de los gérmenes.

La causa de la sepsis urinaria se representa en la tabla 2 y en el gráfico 1 se representa porcentualmente; en el total de 86 episodios infecciosos del tractus urinario, el germen hallado con mayor frecuencia fue la Escherichia coli en 37 pacientes, seguidos en orden descendente, por el citrobacter en 19, la pseudomona  en 6, enterobacter y Klebsiella con 5 cada uno, acinetobacter con 5, enteococos con 2, en nuestra serie se diagnosticaron 7 pacientes con sepsis urinaria por hongos. En cuanto a la causa de las infecciones urinarias postrasplante, no difiere de la que habitualmente se ve en sujetos normales, y las enterobacterias son responsables de más del 90 % de todos los episodios. Estas aseveraciones coinciden con nuestros hallazgos (20). Como factores predisponentes a este tipo de infecciones cabe resaltar en nuestro radio de acción, la necesidad de permanencia de la sonda vesical entre 5 y 7 d y el uso frecuente de tutores ureterales,  las altas dosis de esteroides por tratamientos profilácticos convencionales y/o los rechazos.

En el tratamiento de los pacientes con diagnósticos de sepsis urinaria fue necesario en ocasiones usar 1, 2 ó 3 ciclos de antibióticos para erradicar la sepsis.

Grafico No. 2: Número de tratamientos necesarios para erradicar la sepsis.

A continuación expondremos los antibióticos usados, debido a las características de los pacientes trasplantados y el tratamiento inmunosupresor es recomendable usar la antibioticoterapia entre 14 y 21 días (21).

Tabla No. 3: Antibióticos usados en el tratamiento de la sepsis urinaria.

Los antibióticos parenterales más usados fueron la Ciprofloxacina y el Rocefin, lo cual fue basado en los resultados de los antibiogramas, solo en 8 ocasiones fue necesario usar el Meropenem, lo cual fue en pacientes que tuvieron una respuesta  desfavorable al uso de otros antibióticos.

Conclusiones:

1.       De 73 pacientes estudiados, 36 que representan el 49.31% presento diagnóstico de sepsis urinaria.

2.       El primer episodio de sepsis ocurrió como promedio a los 112.31 días.

3.       En el grupo de pacientes que uso Monoclonales, el primer episodio de sepsis ocurrió a los 74.55 días.

4.       Ocurrieron un total de 86 episodios de sepsis urinaria, lo que representa 2.3 episodio de sepsis por paciente.

5.       Los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron la E. Coli y el Citrobacter.

6.       Los antibióticos más usados fueron la Ciprofloxacina y el Rocefin. 

Referencias bibliográficas.

1. Rubin R. Infection in the organ transplant recipient. En su: Clinical approach to infection in the compromised host. New York: Plenum Medical 1994.p.1112-15.
2. Rubin R. Infection´s disease complications of renal transplantation. Kidney Int 1999;44:221-36.
3. Marcen R, Martin E. Infecciones no virales post trasplante renal. Nefrología 1998;3:295-97.
4. Scroggs M, Wolfe J, Bollinger RR. Cause of death in renal transplant recipients. Arch Pathol Lab Med 1997;111:983-4.
5. Peterson PK, Andersen RC. Infection in renal transplant recipients. Current approaches to diagnosis therapy and prevention. Am J Med 1999;71:228-31.
6. Hamsher RJ, Chisholm GD, Shackman R. Late urinary tract infection after renal transplantation. Lancet 1999;354:793-6.
7. Ramsey DE, Finch WT, Birtch AG. Urinary tract infection in kidney transplant recipients. Arch Surg 1999; 114: 1022-5.
8. Kekec Tauli S, Tokyay R. Infection after kidney transplantation. Transplant Pro 1999;24:1932-5.
9. Santiago-Delpin AE, Morales AH. Infections in kidney transplantation in Latin American. Transplant Proc 1999;24:1791-4.
10. Krieger JW, Tapial. Urinary infection in kidney transplantation. Urology 1997;19:130-32.
11. Hoshinaga K, Fujita T. Early prognosis of 263 renal allografts harvested from-non-heart being cadavers using an in situ cooling technique transplant. Transplant Urology 1999;13:140-4.
12. Najarian JS, Chavers B, Mchugh LE. 20 years or more of follow-out, of living kidney donors. Lancet 1998;340:807-10.
13. Peterson PK, Ferguson R. Infections diseases in hospitalised renal transplant recipients: a prospers study of a complex and evolving problem. Medicine 1999;61:360-3.
14. Kyriakides K, Simmons R. Wound infections in renal transplant, pathogenic and prognostic factors. Ann Surg 1995;182:770-4.
15. Tinley NL, Strom TB. Factors contributing to the declining mortality rate in renal transplantation. N Engl J Med 1998;299:1321-4.
16. Walfson R. Cutaneus infections in renal transplant. Nephron 1999;27:938-42.
17. Brokes S, Jackson M, Costner P. Mortality by infections disease in renal transplant patients. Lancet 1995;332:708-11.
18. Marshal L, Glasgow G, Donnan M. Infections after renal transplant. Nephron 1999;27:1501-4.
19. Julius Sollinger T. Mortality after bateriemic in renal transplant. Kidney Int 1999;49:706-8.
20. Sanchez JM, Guillen C, Fuster C, Madrid FJ, Jimenez M,Garcia J. Sensibilidad microbiana de Escherichia coli eninfecciones urinarias extrahospitalarias. Actas Urol Esp2003; 27: 783-787.
21. Nicolle LE. Best pharmacological practice: urinary tract infections. Expert Opin Pharmacother 2003; 4: 693-704.

Autores:

Especialista I grado en Urología. Profesor Instructor. Urólogo del Servicio de Rescate de Órganos y Territorial de Trasplantes. Vicedirector Primero. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.

Dr. Raúl A. Pérez de Armas. 

Dr. en Medicina, Especialista de 1er Grado en Cirugía General, Profesor Instructor, cirujano Principal del Servicio de Rescate de Órganos y Territorial de Trasplantes. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.

Dr. Osmany Hernández Pérez.

Especialista de I Grado en Nefrología. Profesor Instructor. Nefrólogo del Servicio de Trasplante.

Dr. Milagros Hernández Fernández.

Especialista de I Grado en Nefrología. Profesora Instructor. Nefróloga del Servicio de Trasplante.

Dr. Raunel Batista Hernández.

Dr. en Medicina, Especialista de 1er Grado en Cirugía General, Profesor Instructor, cirujano del Servicio de Rescate de Órganos y Territorial de Trasplantes. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.

HOSPITAL UNIVERSITARIO

“Arnaldo Milián Castro”. 

Servicio de Trasplante.