Laparoscopia y enfermedad por reflujo gastroesofágico.
La hernia por reflujo gastroesofágico o hernia hiatal, que se considera como el prolapso del estómago proximal hacia el tórax a través del hiato esofágico del diafragma.
Jiménez Cuadra, E. (Centro Salud Antequera)
PALABRAS CLAVE: Laparoscopia, cirugía, Medicina.
RESUMEN:
La hernia por reflujo gastroesofágico o hernia hiatal, que se considera como el prolapso del estómago proximal hacia el tórax a través del hiato esofágico del diafragma- Se presenta generalmente de forma asintomática, o con síntomas inespecíficos y cuando hace manifestaciones clínicas, son: eructos, pirosis, reflujos y regurgitación, conocidas como Enfermedad por reflujo gastroesofágico. El manejo médico constituye la primera opción de tratamiento. El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos casos que no respondan al tratamiento médico. Analizaremos el tratamiento laparoscópico para la hernia de hiatus.
JUSTIFICACIÓN DE ÉSTE ESTUDIO:
La hernia hiatal (1) es diferente a las hernias abdominales y su tratamiento es distinto. En la hernia hiatal el estómago se desliza hacia arriba a través del diafragma, y por alguna razón es más común en mujeres que en hombres. La reparación con cirugía se recomienda sólo a algunos pacientes en quienes el tratamiento médico no ha resuelto el problema, o en quienes la enfermedad está causando mayores problemas digestivos que afectan la calidad de vida del paciente.
El fin de la cirugía laparoscópica (2) de la hernia de hiatus, y del reflujo gastroesofágico es garantizar la solución del mismo, mediante la construcción quirúrgicamente de una válvula anatómica (funduplicatura) con mínimo dolor, con una recuperación más temprana y mejores resultados estéticos. El ingreso en hospital puede prolongarse una semana, y no volverá a sus actividades normales hasta pasado un mes. Actualmente, se puede realizar la cirugía de la hernia de hiato y del reflujo gastroesofágico, sin abrir el abdomen con una gran incisión, el nombre médico de éste procedimiento es: funduplicatura laparoscópica.
TÉCNICA DE LA FUNDUPLICATURA LAPAROSCÓPICA:
Imagen de posición de trócares
Se realiza bajo anestesia general. Abordaje laparoscópico abierto supraumbilical con trócar de Hasson. Neumoperitoneo, introducción de la óptica y colocación del resto de los trocáteres bajo visión. En el lado izquierdo del paciente, trócar robótico para el brazo derecho del paciente, trócar robótico para el brazo derecho del cirujano en el flanco y trócar auxiliar laparoscópico, entre éste y el de la cámara. En el lado derecho del paciente, dos trocares robóticos para el brazo izquierdo del cirujano, y para el cuarto brazo del robot. (3)
Identificación y reducción del estómago deslizado a la cavidad.
Extirpación del saco empezando por el pilar izquierdo
Se utiliza la tijera con coagulación monopolar y una suave tracción con la pinza de Cadi. El saco herniario se va despegando suavemente con cuidado de no lesionar las estructuras a las que está adherido en su cara torácica (como las pleuras) y finalmente se completa su extirpación con ayuda del Ligasure de 5mm introducido por el trócar auxiliar.
Final extirpación saco
Con el fin de facilitar el desplazamiento del fundus gástrico a la hora de hacer el Nissen, se seccionan los últimos vasos cortos utilizando el Ligasure de 5 mm desde el trócar auxiliar. En la imagen se está completando la maniobra con la sección de un vaso esplenogástrico muy cerca del ángulo de His, en el pie del pilar diafragmático izquierdo.
Finalización de la fijación de la malla al pilar derecho
Los últimos puntos entre la malla y la parte alta del pilar derecho completan la fijación de aquella y el cierre del orificio herniario permitiendo un paso holgado al esófago.
El procedimiento se completa con un Nissen tutorizando el esófago con una sonda de Maloney.
En la imagen se ve el paso retroesofágico de la lengüeta gástrica, que no da problemas gracias a la sección previa de los últimos vasos cortos.
Inicio de la Fundiplicatura de Nissen
El procedimiento se completa con un Nissen tutorizando el esófago con una sonda de Maloney.
En la imagen se ve el paso retroesofágico de la lengüeta gástrica, que no da problemas gracias a la sección previa de los últimos vasos cortos.
Los puntos van de izquierda a derecha y abarcan estómago, cara anterior de esófago y otra vez estómago. Se aplican de arriba abajo y se anudan en la cavidad, como en el resto del procedimiento.
Finalización de la funduplicatura de Nissen
Este último punto pretende colaborar en la función de la malla, intentando anclar la funduplicatura. Finalmente, tras revisar el campo quirúrgico, se retiran los instrumentos, se liberan los brazos del robot de los trócares y se retira el robot del campo. Los trócares se extraen bajo visión directa, del mismo modo que en la laparoscopia convencional, para solucionar posibles sangrados parietales. Se cierra el plano aponeurótico en los orificios mayores de 8 mm y se colocan grapas en la piel. Dejamos todos los orificios infiltrados con bupivacaína al 0,25%.
Fijación de la funduplicatura al pilar derecho
Uno de los procedimientos que, en nuestra experiencia, se benefician más de la asistencia robótica es la reparación de grandes hernias diafragmáticas por vía laparoscópica, sobre todo si se hace necesario colocar una malla para garantizar el cierre del hiato diafragmático. La técnica parecida al abordaje laparoscópico puro con algunas pequeñas diferencias. Es la hiatoplastia y cirugía antirreflujo por laparoscopia con asistencia robótica. (5)
POSTOPERATORIO:
En general, (6) al día siguiente el paciente:
• Inicia dieta liquida
• Al mediodía dieta blanda
• A los 3-4 días dieta normal
• Puede ser dato de alta.
En cuanto a las molestias no son distintas a cualquier intervención por Laparoscopia, sin embargo aunado a esto puede haber una sensación de atoro de los alimentos que desaparecerá al cabo de 3-4 semanas. En general puede iniciar sus actividades normales al final de la segunda semana después de la cirugía. Algo muy importante es que el paciente ya no estará sujeto a ningún tipo de medicamentos y podrá ingerir cualquier tipo de alimento.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Reparación de hernia hiatal por Laparoscopia, págs.: 1-2, Médicos de Chiahua, Opinión Médica.
2. Laparoscopia Avanzada, Hernia de hiato y Enfermedad por reflujo gastroesofágico, pgs.1-4. Cirugía Laparoscópica Avanzada, Dr. José Joaquín Pesa.
3. Hiatoplastia diafragmática y cirugía antirreflujo por Laparoscopia con asistencia robótica, pg. 1, E. Ortiz et al.
4. Hernia hiatal y reflujo gastroesofágico, Cvr. ap., págs.: 1-7.
5. Hiatoplastia diafragmática y c. antirreflujo por laparoscopia con asistencia robótica, págs.: 1-6.
6. Hernia hiatal y reflujo gastroesofágico, Cirl. ap., pág.7.