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Mordeduras por serpientes venenosas en Guatemala

Mordeduras por serpientes venenosas en Guatemala.

Existen más de 3,000 especies de serpientes, pero solo 375 son venenosas, éstas causan alrededor de 300,000 accidentes anuales en todo el mundo, de ellos 70,000 se producen en América Latina y el Caribe.
AUTORES

Dra. Cs. Suylleng Yee Seuret. Dra.Cs Medicas, Prof. Titular, Especialista de I y II Grado en Cirugía general Hospital E. Cabrera. La Habana, Cuba.
Dr. Antonio Vargas González. Profesor auxiliar de Cirugía, Hospital Universitario Facultad Enrique Cabrera Cossío, La Habana, Cuba.
Dr. Leonel Hernández Torres. Profesor asistente de Cirugía, Hospital Universitario Facultad Enrique Cabrera Cossío, La Habana, Cuba.

Resumen

Diseño: Estudio descriptivo de mordeduras de serpientes en Guatemala.

Escenario: Región San Pedro Necta, Huehuetenango; Región Sayaxché, Petén Suroccidental; Región San Benito, Petén Norte.

Método: Presentamos una serie retrospectiva de 87 accidentes ofídicos observados por los autores en Guatemala, durante los años 2008-2011, destacando que la mayoría se producen en niños y adultos jóvenes, mientras realizan labores agrícolas.

Justificación del estudio: La ausencia de serpientes venenosas en nuestro país hace que los médicos cubanos no estemos familiarizados con el manejo de los accidentes ofídicos, por lo que consideramos útil describir las experiencias adquiridas en un país Centroamericano que comparte una fauna similar con toda la región, siendo la serpiente Barba Amarilla la agresora más frecuente en Guatemala.

Objetivos: mostrar los graves efectos locales que puede ocasionar la mordida de las serpientes venenosas, enfatizar las complicaciones sistémicas, a veces letales, que producen los accidentes ofídicos y la función del cirujano general en la atención de estos pacientes.

Resultados: Hasta los 30 años el Riesgo Relativo de accidente ofídico es 4,12 veces mayor (IC 95%:3,89-4,35), p<0.001. Los hombres tienen un Riesgo Relativo (RR) 4.8 veces mayor (IC 95%:2.9992-7.6820), que las mujeres. (p<0.001). El riesgo relativo de que la mordida se localice en miembros inferiores respecto a los superiores es RR: 1,63 (IC 95%: 1,01-2,24), p<0.001. Predominaron las manifestaciones locales sobre las sistémicas: RR 1,32 (IC 95%: -1,14-3,79), p > 0,05. El grado de lesión más frecuente hallado fue tipo II (37,9%), RR 0,61 (IC 95%: 0,00-1,23).

Conclusiones: En 91,9 % de los pacientes observamos efectos locales severos, en los que algún tipo de tratamiento quirúrgico fue necesario: desbridamiento (72,4%), fasciotomías (10,4%), o amputaciones (9,2%). Se evidenciaron efectos sistémicos: trastornos de la coagulación (81,6%), shock (3,4 %), Insuficiencia Renal (8,0%), con 2,3% mortalidad de los pacientes.

El tratamiento con antiveneno específico, administrado lo antes posible, y repetido las veces necesarias, controló 97,7 % de los casos.

Palabras clave: accidente ofídico, serpientes venenosas.

ABSTRACT

Title: Venomous snakebite in Guatemala

Authors:
• Dra. Cs. Suylleng Yee Seuret
• Dr. Antonio Vargas Gonzalez
• Dr. Leonel Hernandez Torres

Design: Observational study

Methods: A retrospective case review of 87 patients with snakebites (Grades 0 – IV) recorded in adults and children between June 2008 and October 2011 in three Guatemalan county hospitals: San Pedro Necta, Huehuetenango; Sayaxché, Petén Southwestern; San Benito, Petén North, were included in the study.

Objectives: The aim of the study was to show the severe local tissue effects and systemic complications, sometimes lethal, produced by Snakebite envenomation and the rol of general surgeon in the patient’s care.

Results: Children and young people under 30 years has risk ratio (RR) 4, 12 times higher (IC 95%:3, 89-4, 35), p<0.001. Males has risk ratio (RR) 4.8 higher (IC 95%:2.99-7.68) than females (p<0.001).

The site of the bite, more frequent were lower extremities RR: 1, 63 (IC 95%: 1, 01-2, 24), p<0.001. Local symtomps predominated over systemic manifestations: RR 1, 32 (IC 95%: -1, 14-3, 79), p > 0, 05. The grade of lesion more frequent was type II (37, 9%), RR 0, 61 (IC 95%: 0, 00-1, 23).

Conclusions: 91, 9 % patients had severe local tissue damage, that require some kind of surgical treatment: debridement (72, 4%), fasciotomy (10, 4%), or amputations (9, 2%). Systemic complications: coagulopathy (81, 6%), shock (3, 4 %), Renal Failure (8, 0%), and mortality rate 2, 3%

Polyvalent antivenom Bothropic was effective in 97, 7 % patient.

Key Word: Snakebite envenomation.

Introducción.

Existen más de 3,000 especies de serpientes, pero solo 375 son venenosas, éstas causan alrededor de 300,000 accidentes anuales en todo el mundo, de ellos 70,000 se producen en América Latina y el Caribe (1). En Guatemala, donde se estiman unos 500 accidentes ofídicos anuales (2), -aunque existe un subregistro importante-, se han reportado 17 especies venenosas (3).

Hay 5 familias de serpientes venenosas: Colubridae (África); Elapidae (Asia, África, las Américas, Australia); Hydrophidae (Pacifico, costa occidental de Sur América); Viperidae (África, Europa y Medio Oriente), y Crotalidae (todo el mundo), aunque a estas últimas algunos las consideran una subfamilia de Viperidae (4).

En Guatemala las especies Bothrops Asper y el Crotalus simus (2) son las más frecuentes, perteneciendo ambas a la familia Crotalidae, que en América tienen la siguiente distribución (Ver Cuadro 1).

Cuadro 1. Distribución de las víboras de la familia Crotalidae en América.

mordeduras_serpientes_venenosas/viboras_familia_crotalidae

No todas las mordidas de serpientes son venenosas, y no todas las serpientes venenosas, cuando muerden, inoculan veneno, depende de la estación del año, si la mordida es defensiva o agresiva, de la cantidad de inoculo, del tamaño de la serpiente, del número de mordidas. Algunas características externas ayudan a reconocer las serpientes venenosas de las inofensivas, como los colmillos, las pupilas elípticas y la fosita termo receptora a los lados de las narinas.

Los venenos de las serpientes centroamericanas pueden dividirse en sólo dos grupos:

a) Venenos con manifestaciones locales (dolor, edema, hemorragia, necrosis) y efectos sistémicos (hemorragia, alteraciones de la coagulación, shock, insuficiencia renal); producidos por las Serpientes Crotalus, Lachesis, Agkistrodon y Bothrops, estas últimas constituyen la mayoría de los casos en los que logramos saber la identidad del atacante.

b) Venenos neurotóxicos, típicamente los de la Serpiente Coral y Serpiente de Mar, de los cuales no pudimos identificar ningún caso.

El género Bothrops incluye las serpientes venenosas más abundantes de la América Central, responsable del 85 por ciento de todos los accidentes, caracterizados por dolor quemante, edema, flictenas, equimosis, necrosis y hemorragias locales y sistémicas.

Las causas más frecuentes de muerte las constituyen el choque, hemorragia en el sistema nervioso central y la insuficiencia renal aguda.

En Guatemala la serpiente Barba amarilla (Bothrops Asper), así llamada por el color amarillo de la cabeza y la quijada, conocida en Costa Rica como Terciopelo, es la que causa la mayoría de los accidentes ofídicos.

Menos frecuente en estos accidentes, las serpientes, Mano de Piedra (Atropoides nummifer), también de la familia Crotalidae, se llama así por el aspecto de empedrado que tienen sus escamas y la Cascabel Centroamericana (Crotalus durissus durissus), que habita tierras secas y semisecas, desde Guatemala hasta el norte de Costa Rica (Fotografía 1).

La identificación de la especie atacante es difícil, pues no suele llevarse el animal agresor a los centros de salud, porque escapan o los cazan para matarlos, en alguna ocasión, para que el paciente se coma la cabeza, con la creencia de que esto podría neutralizar el veneno.

El objetivo de esta comunicación es mostrar los graves efectos locales que puede ocasionar la mordida de las serpientes venenosas, enfatizar las complicaciones sistémicas, a veces letales, que producen los accidentes ofídicos y destacar la función del cirujano general en la atención de estos pacientes.

Material y Método.

Se realizó un estudio descriptivo, observacional de todos los pacientes, víctimas de accidentes ofídicos, que arribaron vivos a los servicios hospitalarios en los que trabajaban los autores del trabajo.

Escenario: Hospitales distritales de las localidades de Sayaxché, Petén Sur-occidental; San Pedro Néctar, región de Huehuetenango, Norte de Guatemala; y San Benito, Petén Norte, de la República de Guatemala, del primero de Julio 2008 al primero de octubre 2011.

Muestra: constituida por 87 pacientes ingresados con el diagnóstico de accidente ofídico.
Variables seleccionadas (Ver Cuadro 2).

Recolección de datos y análisis estadísticos.
Los datos fueron recogidos directamente de los pacientes y de las Historias clínicas. Los resultados se presentan en tablas de frecuencia y porcientos.

El análisis estadístico se hizo en base al Riesgo Relativo, con 95% de intervalo de confianza y prueba de significación de Chi cuadrado.

Cuadro 2: Operacionalización de variables

mordeduras_serpientes_venenosas/operacionalizacion_de_variables

RESULTADOS

Tabla 1. Frecuencia de accidente ofídico en relación a edad

mordeduras_serpientes_venenosas/accidente_ofidico_edad

Fuente: Archivos BMC Guatemala.

Predominaron los menores de 17 años (62,8%), ya que los hijos de los agricultores ayudan a sus padres en las labores agrícolas desde edades muy tempranas, por lo que hemos visto niños agricultores de 5 y 6 años mordidos en los campos. En edades más tempranas, el accidente ofídico se produjo en las casas o en su cercanía.

También se producen accidentes ofídicos durante cacerías de otros animales, o durante intentos imprudentes de capturar a la misma serpiente.

En la medida que avanza la edad, el accidente ofídico va disminuyendo, entre 31 y 50 años solo encontramos 14,1%, probablemente porque la edad los hace más cautos y también porque disminuyen las situaciones de exposición.

Hasta los 30 años el Riesgo Relativo de accidente ofídico es 4,12 veces mayor (IC 95%:3,89-4,35), p<0.001.

Tabla 2. Frecuencia de accidente ofídico en relación al género

mordeduras_serpientes_venenosas/accidente_ofidico_genero

Fuente: Archivos BMC Guatemala.

Los hombres estuvieron más expuestos (82,8%) que las mujeres (17,2 %), para un Riesgo Relativo (RR) 4.8 veces mayor (IC 95%:2.9992-7.6820), altamente significativo (p<0.001).

Tabla 3. Localización anatómica del accidente ofídico

mordeduras_serpientes_venenosas/localizacion_anatomica_accidente

Fuente: Archivos BMC Guatemala.

El predominio de las mordeduras en los miembros inferiores (59,8%), se relaciona con la falta de calzado o el uso de sandalias en los niños, y con el trabajo agrícola de cosechar la tierra, que hace que los pacientes pisen las serpientes por no visualizarlas cuando están escardando la tierra.

Las mordidas en los miembros superiores (35,6%), también se deben a que los campesinos utilizan sus manos como instrumentos de labranza.

El riesgo relativo de que la mordida se localice en miembros inferiores respecto a los superiores es RR: 1,63 (IC 95%: 1,01-2,24), p<0.001.

El riesgo de que la mordida se localice en miembros inferiores respecto a todas las localizaciones es RR: 1,49 (IC 95%: 0,73-2,25), p<0.01.

Tabla 4. Manifestaciones clínicas del accidente ofídico

mordeduras_serpientes_venenosas/manifestaciones_clinicas_accidente

Fuente: Archivos BMC Guatemala.

Los síntomas locales fueron los predominantes en 92% (80/87) de los casos, seguidos de coagulopatías en 81,6% (trombocitopenia, prolongación del tiempo de sangrado, del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina), Síndrome compartimental de extremidades (12,6%), insuficiencia renal (8,0%) y shock (3,4%).

De los 71 pacientes con alteraciones de la coagulación, 32 la normalizaron en 48 horas. En siete casos (8,0%) solo se identificaron las heridas de colmillos, con escaso edema perilesional y dolor mínimo.

En nuestros casos el Riesgo Relativo de manifestaciones locales respecto a las manifestaciones sistémicas fue RR 1,32 (IC 95%: -1,14-3,79), p > 0,05.

Tabla 5. Escala de lesiones del accidente ofídico

mordeduras_serpientes_venenosas/escala_lesiones_accidente

Fuente: Archivos BMC Guatemala

Los grados de lesiones fueron:

Tipo 0 (8%) RR 0,09 (IC 95%: – 0,09-0,26), p < 0.001.
Tipo I (21,9%), RR 0,28 (IC 95%: 0,02-0,54), p < 0.001 (Ver Fotografía 2).
Tipo II (37,9%), RR 0,61 (IC 95%: 0,00-1,23), p < 0.001 (Ver Fotografía 3).
Tipo III (17,3%), RR 0,21 (IC 95%: – 0,02-0,44), p < 0.001 (Ver Fotografía 4).
Tipo IV (14,9%), RR 0,18 (IC 95%: -0,04-0,39), p < 0.001.

Muchas lesiones tipo 0 y tipo 1 no son llevadas a los centros hospitalarios, atendidas por los curanderos locales. Igual sucede con las lesiones tipo IV, de extrema gravedad, que fallecen en las selvas, en las montañas, o en los campos donde fueron atacados o durante su transportación.

En el grupo IV se produjeron los dos casos mortales de esta serie, a causa de insuficiencia renal.
En el grupo III encontramos las lesiones locales más serias, donde se realizaron la mayoría de las Fasciotomías y amputaciones.

Tabla 6. Tratamiento de los accidentes ofídicos

mordeduras_serpientes_venenosas/tratamiento_accidentes_ofidicos

Fuente: Archivos BMC Guatemala