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Análisis de la mortalidad de la enfermedad cerebral isquémica

Análisis de la mortalidad de la enfermedad cerebral isquémica

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. Especialista de segundo grado en Medicina Interna, Profesor Auxiliar, Máster en enfermedades infecciosas, Hospital Amalia Simoni. Camagüey. Cuba.
Dra. Edelsy del Campo León. Residente de tercer año de Medicina Interna. Hospital Amalia Simoni. Camagüey. Cuba.


Resumen.

Introducción. La enfermedad cerebrovascular, como se tiende a denominar en la actualidad, no es un fenómeno accidental como parece indicar el desafortunado término “accidente cerebrovascular”, sino que constituye más bien el final de una cadena de eventos que se inician varias décadas anteriores, entonces encaja perfectamente la denominación de enfermedad que puede parecer súbitamente, denominada entonces “apoplejía”.

Material y métodos. Se realizó un estudio experimental longitudinal prospectivo, donde se estudiaron todos los pacientes ingresados en el Hospital “Amalia Simoni” desde mayo del año 2010 hasta el año 2012, portadores de enfermedad cerebrovascular isquémica.

Desarrollo. En la muestra predominaron los pacientes en la séptima década de la vida, no existiendo una diferencia significativa entre el género, si en el color de la piel donde predomino la raza negra a pesar de la distribución racial de la población en la provincia de Camagüey, entre los factores de riesgo al igual que en que en otras investigaciones predomino la hipertensión arterial (HTA), la Diabetes Mellitus y el habito e fumar, aunque este último mostró cifras menores que el promedio de la población general, con predominó la enfermedad cerebrovascular oclusiva.

Conclusiones. Dentro de las complicaciones las más frecuentes fueron las sepsis y el tromboembolismo pulmonar. (TEP) las cuales también fueron las principales causas de muerte, las cuales pudieran ser prevenibles con intervenciones preventivas.

Palabras clave. Enfermedad cerebrovascular, sepsis, tromboembolismo pulmonar (TEP)

Summary.

Introduction. The cerebrovascular disease, is the option to denominate at the present time the term cerebrovascular accident, it is not an accidental phenomenon as it seems to indicate the unfortunate term «the patient has an cerebrovascular accident», but rather it constitutes the end of a chain of events that several previous decades begin rather, then the illness denomination that can seem all of a sudden fits perfectly like a «stroke» Material and methods. We carried out a prospective longitudinal experimental study, with all the patients that were admitted in the «Amalia Simoni” Hospital from May/ 2010 until the year 2012, with diagnosis of ischemic stroke. Development. In the study prevailed in the seventh decade of the life, not existing a significant difference among the sex, if in the color of the skin prevail the black color in spite of the distribution of the racial population’s in the county of Camagüey, among the risk factors the HTA and diabetes was the more frequents, like in other investigations, smoke, showed smaller prevalence that the general population’s average. Conclusions. Inside the complications the most frequent were the sepsis and the pulmonary embolism (TEP), which was also the main causes of death, which could be preventing with preventive interventions.
Key Word. Cerebro vascular disease, sepsis, pulmonary embolism

Introducción:

La enfermedad cerebrovascular (ECV), como se tiende a denominar en la actualidad, no es un fenómeno accidental como parece indicar el desafortunado término “accidente cerebrovascular” (ACV), sino que constituye más bien el final de una cadena de eventos que se inician varias décadas anteriores, aunque también puede aparecer súbitamente llamándose entonces “apoplejía” según Hipócrates, o el llamado Stroke de los anglosajones. (1,2)

La misma puede presentarse de dos formas: una forma hemorrágica, que representa el 15% de los casos, y que a su vez, dependiendo de su extensión y localización puede ser un hematoma intra parenquimatoso, hematoma lobar o una hemorragia sub aracnoidea. Del 15% que representa la forma hemorrágica, un 9% corresponde a HIC y un 6% a hemorragia subaracnoidea (HSA).

La otra forma es la isquémica, (incluyendo la isquemia cerebral transitoria) que representa el 85% de los casos, siendo sus etiologías las siguientes: (2)

• 20% es por arteriosclerosis (Hipo perfusión – Embolia de origen aterogénico).
• 20% es por embolismo cardíaco (Fibrilación auricular/Enfermedad vascular Tromboembólica).
• 25% es por enfermedad de Arterias Penetrantes que determinan Infarto lacunar.
• 30% es criptogenético (no se determinó la etiología).
• 5% son inusuales (Estados protrombóticos – Disecciones – Arteritis – Drogas).

Las enfermedades cerebrovasculares constituyen una de las entidades más frecuentemente encontradas dentro de los procesos neurológicos a las que nos enfrentamos a diario en la práctica médica, fundamentalmente los isquémicos, los que son el objetivo de esta investigación. (1)

Hipócrates (460 a 370 BC) fue la primera persona en describir la apoplejía, al decir; «Los desacostumbrados ataques del adormecimiento y de anestesia son señales de la apoplejía inminente», más probablemente haciendo referencia a los ataques isquémicos pasajeros. Ya se conocía en aquellos tiempos que los soldados podían sufrir la parálisis en el hemicuerpo contrario a la zona afectada en la cabeza relacionadas con heridas de cabeza. (1)

La apoplejía es el cuadro clínico dado por la pérdida aguda de perfusión sanguínea a un territorio determinado del cerebro, que resulta en isquemia y una pérdida correspondiente de la función neurológica. Clasificadas como hemorrágicas o isquémicas, las apoplejías se manifiestan típicamente con el inicio repentino de déficit neurológico focal, como la debilidad, el déficit sensorial, o los trastornos del habla. Las apoplejías isquémicas tienen un grupo heterogéneo de las causas, incluyendo la trombosis, la embolia, y la hipo perfusión, mientras que las apoplejías hemorrágicas pueden ser intra parenquimatosas o sub aracnoidea. (2, 3,4)

Gracias a los avances logados en los últimos años se ha logrado una mejoría importante en el resultado final de esta devastadora enfermedad. La nueva era en el cuidado de la apoplejía aguda empezó en 1995, cuando el National Institute of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS) (Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas) y el Stroke Study Group, presentaron los resultados del uso precoz del activador del plasminógeno tisular (t – PA) en estos pacientes con un marcado beneficio en un grupo seleccionado de pacientes con infarto cerebral agudo,(1) el cual producía nuevas recanalizaciones gracias a su rápida administración, proponiendo el lema “el tiempo es cerebro” (3,5,6)

El cerebro es el organismo metabólicamente más activo en el cuerpo. Mientras que representa solamente 2% del cuerpo, requiere 15 – 20% del volumen de eyección cardíaco en reposo, para poder obtener la glucosa y el oxigeno necesarios para su metabolismo. Las apoplejías isquémicas resultan de los eventos que limitan o detienen el flujo de sangre, como embolia, trombosis in situ, o hipo perfusión. Cuando el flujo de sangre disminuye, las neuronas dejan de funcionar, aparece la isquemia neuronal irreversible y comienza la lesión cuando el flujo de sangre es menor de 18 ml / 100 mg / minutos. (3,7-12)

Los procesos involucrados en la lesión celular de la apoplejía son conocidos como la cascada isquémica. Muchos factores pueden llevar a la disfunción y muerte de célula, y otros están actualmente bajo estudio. Dentro de los primeros segundos, a minutos del déficit de glucosa y oxígeno para las neuronas, comienza la cascada isquémica celular. Este es un proceso complicado que comienza con el cese de la función electro fisiológico normal de las células, donde la lesión neuronal resultante produce edema cerebral en las horas y días subsiguientes a la apoplejía, causando lesión adicional para los tejidos circundantes. (13-16)

Una oclusión vascular aguda causa regiones heterogéneas de isquemia en el territorio cerebral dependiente de su riego. La cantidad del flujo de sangre residual se desvía a las arterias mayores buscando una circulación residual para el suministro colateral.

Las regiones del cerebro sin circulación importante son conocidas como el núcleo (core) y estas células presumiblemente mueren en pocos minutos del inicio de apoplejía. Las zonas con perfusión reducida son llamadas de penumbra isquémica. Los tejidos de esta zona pueden permanecer viables por varias horas debido a perfusión tisular marginal y allí es donde actualmente se desarrollan las intervenciones farmacológicas para la preservación del tejido neuronal. (12, 15,17)

Las estrategias de re canalización, incluyendo el activador del plasminógeno tisular recombinante IV o intra arterial intentan establecer revascularización con el propósito de que las células en penumbra puedan ser rescatadas antes de que el daño sea irreversible. Restituir el flujo de sangre puede mitigar los efectos de la isquemia solamente si se llevan a cabo rápidamente. Las estrategias de neuroprotección aun no han mostrado los beneficios esperados. (18)

En esta investigación se hará un análisis pormenorizado del impacto de la enfermedad cerebrovascular isquémica en la población a estudiar, partiendo de que los accidentes trombóticos que incluyen la oclusión de grandes o de pequeños vasos, y son atribuibles a oclusiones in situ sobre lesiones ateroescleróticas en la arteria carótida, vertebro basilar, y las arterias cerebrales, proximales a secciones muy importantes. Los factores trombogénicos podrían incluir lesión y pérdida de células endoteliales que expondrían el subendotelium, produciendo la activación plaquetaria, con la activación de la cascada de la coagulación, la inhibición de la fibrinólisis, y estasis de sangre. Los accidentes trombóticos en general son originados sobre placas ateroescleróticas dañadas. (19)

En el año 2010, en el Congreso Mundial de Cardiología se presentó el resultado final del estudio INTERSTROKE, (1) en el cual se midieron 10 factores de riesgo que involucraban al 90% de todos los pacientes portadores de enfermedad cerebrovascular oclusiva, el mismo mostró que más del 85% de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular (ECV), se encontraba en países de medio o bajas entradas, donde la contribución de factores de riesgo aun no eran claras, pero si insidia la penetración de las costumbres de países desarrollados, se estudiaron 3 000 casos de enfermedad cerebrovascular (ECV) aguda y 3 000 controles de 22 países, donde el 81% eran del sudeste asiático, India o África, la historia de hipertensión estuvo asociada en 2 a 5 veces el incremento de la enfermedad, el 80% de los casos fumaban, eran obesos, y sedentarios, y dentro de los factores de riesgo adicionales se encontró la diabetes, la ingesta de alcohol, factores psíquicos, y cardiovasculares.

En los Estados Unidos se reportan 795.000 casos todos los años, incluyendo casos nuevos y recurrentes. De estas apoplejías, aproximadamente 625.000 son isquémicas. Antes del año 2025, el número anual de apoplejías se espera alcance un 1 millón de pacientes. Actualmente, más de 4.4 millones de personas en los Estados Unidos sobreviven a la apoplejía. (20)

Internacionalmente, la apoplejía es la tercera causa de muerte en los países industrializados de Europa y la causa principal de la incapacidad adulta. La incidencia mundial de la apoplejía aumentará para el 2025, ya que la población mayor de 65 años se elevara a más 800 millones de los 390 millones actualmente, representando 10% de la población total. La Organización Mundial de la Salud calcula que 15 millones de personas sufrirán una apoplejía en el mundo todos los años, resultando en 5 millones de muertes anuales y 5 millones personas con incapacidad permanente. (1, 5,12)

En Cuba la mortalidad por enfermedad cerebrovascular (ECV) ha aumentado progresivamente desde finales de la década de los 70, a pesar de la implementación del Programa Nacional de Prevención y Control de las enfermedad cerebrovascular (ECV). La apoplejía constituye la tercera causa de muerte en nuestro país y representa entre un 9 y un 10% del total de fallecidos, y tiene una prevalencia de un 1% en la población de 15 años y más. (21,22)

En los Estados Unidos, la apoplejía tiene una incidencia más alta en la población negra que en la blanca, debido a la alta penetración genética reportada en los afro americanos, pero no siendo de despreciar en los latinos, por lo que aun la mortalidad en las salas de terapia intensiva o de atención a enfermo neurológico aun son más altas de lo esperado, lo que nos llevó a dirigir esta investigación hacia la determinación de las causas que propician la muerte de estos enfermos. (11,18, 23)

Material y métodos.

Se realizó una investigación basada en un estudio experimental longitudinal prospectivo, donde se estudió el universo de todos los pacientes ingresados en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Amalia Simoni” entre los meses de mayo del año 2010 hasta mayo del año 2012, portadores de enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica, de los cuales se obtuvo una muestra compuesta por los todos casos portadores de complicaciones mortales, conformada por 252 casos, para esto se visitó diariamente las salas de UCI-ICIM y Medicina con el fin de controlar estos enfermos, buscando los factores de riesgo que pudieran facilitar las complicaciones de los mismos, donde se procedió a la obtención de los datos.

De igual forma, se creó una coordinación con el departamento de Anatomía Patológica para la obtención de los datos del expediente necrópsico de los pacientes fallecidos para conocer las causas de muerte de los mismos y los factores que influyeron en ella, basándonos en los criterios del American Stroke Association Council, del año 2007, (12) así como en los lineamientos del libro de terapéutica médica de Aguilar y col. (24)

Resultados y discusión.

Tabla. 1 Distribución según edad de los pacientes con enfermedad cerebrovascular

GRUPOS ETARIOS – Nº – %

45-59 – 30 – 11.9%
60-74 – 62 – 24.6%
75-89 – 87 – 34.5%
90 o más – 73 – 29%

Total – 252 – 100%

Fuente. Historias clínicas

En la tabla uno se puede observar un claro predominio de los pacientes mayores de 75 años, donde se encuentra el 53,5% de los casos estudiados, edad mayor que la reportada en los Estados Unidos por el reporte de la asociación americana del corazón en el año 2012, (20) donde reportan la edad más frecuente comprendida entre 55 a 75 años, al igual que González et al (22) que reportan un predominio entre 61 y 70 años en el Hospital Calixto García durante el año 2006, lo que puede explicarse por el incremento en la longevidad en los últimos cinco años además de la reducción de los factores de riesgo sobre todo el habito de fumar y el control de la hipertensión arterial (HTA).

Tabla. 2 Distribución según sexo de los pacientes con enfermedad cerebrovascular

SEXO – Nº – %

MASCULINO – 137 – 54.37%
FEMENINO – 115 – 45.63%

TOTAL – 252 – 100%

Fuente. Historias clínicas

En la tabla dos se observa que las mujeres tienen la más bajo incidencia de aparición de la enfermedad cerebrovascular que los hombres; la diferencia acorde al sexo en el riesgo de la enfermedad cerebrovascular (ECV), estuvo similar a los datos del Stroke 2012 de USA, (25) Estos datos pueden modificarse según la edad ajustada si comparamos hombres y mujeres blancos, donde las mujeres blancas entre 45 a 84 años de edad tienen el más bajo riesgo de la enfermedad cerebrovascular (ECV), que los hombres, pero esta asociación se invierte al alcanzar las mujeres la edad de >85 años de edad.

Un estudio poblacional en Suecia encontró que la incidencia de enfermedad cerebrovascular (ECV), fue más bajo para las mujeres que los hombres a las edades 55 a 64 años, pero a 75 a 85 años de edad, esta asociación se invirtió, y las mujeres tenían una incidencia más alta que los hombres. (26) Otro informe de los estudios de riesgo del exceso de enfermedad cerebrovascular (ECV) en hombres comparados con mujeres, concluyó que el riesgo persiste a lo largo del curso de vida o disminuyen, pero no se invierten con la edad. (27)