Autores:

Dr. Marcos García Pastoressa
E. M. Ada Netzay Ramírez Tonche
E. M. Cynthia E. Echavarría Domínguez
Dr. Fernando Céspedes Pizaña
Dr. Guillermo Hernández Gracia

H. Matamoros, Tamaulipas, México.

La obesidad es un trastorno de la composición corporal, caracterizado por el aumento excesivo del tejido adiposo ^(3,7,8).El termino obesidad proviene del latín obesitas, que significa ¨la causa de que yo como¨(1) y aunque existen diversas razones para la presentación de esta, una de las más comunes, son los hábitos alimentarios (1,9), aunados al sedentarismo además de factores genéticos, psicológicos, sociales entre otros (1,7,8,9).

Por su magnitud y trascendencia es considerada como una amenaza a la Salud Pública de la civilización moderna (4,,3,5,6) aunque sus antecedentes históricos se remontan a la edad de piedra, su interpretación era muy diferente a la de la época actual (1,2).

El primero en identificar la obesidad como un riesgo a la salud fue Hipócrates, ya que en sus escritos se encontró que identificaba a la obesidad como la causa de la infertilidad en las mujeres, también existe registro de que Galeno señalaba la importancia de mezclar bien los alimentos, esto para mantener la salud. En el México prehispánico se consideraba a la obesidad como un signo de salud y prosperidad (1,2).

Pero fue a partir del siglo XX que hubo un desarrollo de conocimientos sobre la obesidad, y esto cambio la perspectiva de las cosas, como por ejemplo sustituir el termino corpulencia (utilizado en el siglo XIX) por el de obesidad (1) .

Hoy día la delgadez esta mal vista solo en algunas regiones de África, donde se le asocia con la desnutrición y el SIDA (1) .

En el siglo XX, se han logrado avances de valiosa importancia, entre otros el uso de métodos conductuales en el tratamiento de la obesidad, que ha continuado su desarrollo en este siglo, generándose información útil para la comprensión y tratamiento de este antiguo problema: la obesidad (1) .

El peso corporal sigue una distribución continua en las poblaciones, por esto el hacer una distinción significativa entre las personas delgadas y obesas es algo arbitrario (8).

Por ello algunos autores consideran que la mejor forma de definir la obesidad es a través de su relación de la morbilidad con la mortalidad (8).

Otros mencionan que la definición practica de la obesidad se debe basar en el Índice de Masa Corporal (IMC) que vincula la talla con el peso: este se obtiene al dividir el peso en kilogramos entre la estatura en metros elevada al cuadrado, la cual con valores superiores 30 Kg. /m2 se consideran obesidad (2,4,8) .

Tomando en cuenta lo anterior podemos definir la obesidad como una enfermedad crónica caracterizada por el almacenamiento excesivo de tejido adiposo en el organismo, que se encuentra acompañada de alteraciones metabólicas, que predisponen a la presentación de trastornos que deterioran el estado de salud, asociada en la mayoría de los casos a patología endocrina, cardiovascular y ortopédica principalmente relacionada a factores biológicos, socioculturales y psicológicos. Su etiología es multifactorial y su tratamiento debe ser apoyado en un grupo multidisciplinario (6,7,8) .

La obesidad tiene un impacto negativo sobre la salud y la calidad de vida de la población, esto por su naturaleza crónica, estudios como la Encuesta Nacional de Nutrición de 1988, ya señalaba prevalencias de 10.2 y 14.6 de sobrepeso y obesidad en las mujeres en edad reproductiva; Diez años mas tarde, la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 mostró 30.6 y 21.2% para el mismo grupo, y en la Encuesta Nacional de Salud 2000 se reporto una prevalencia de sobrepeso y obesidad en las mujeres de 20 a 59 años fueron de 36.1 y 28.1 respectivamente y en hombres del mismo grupo etareo de 40.9 y 18.6.

Esto muestra que a través de los años ha habido un aumento en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en México, llegándose a considerar una epidemia global (1,2,11).

En la actualidad existe una sustitución de los problemas infecciosos como causas de muerte por los problemas crónico degenerativos que están íntimamente relacionados con la obesidad, dado que es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, y algunas neoplasias (1,4,11,).

El índice de masa corporal, o índice de quetelet es uno de los métodos epidemiológicos que con mayor frecuencia se utilizan para la valoración antropométrica (10) .Clasificación del sobrepeso y la obesidad basado en el índice de masa corporal (IMC)Bajo peso: <18.5

Normal: 20-24.9

Sobrepeso: 25-29.9

Obesidad:
Clase I: 30-34.9
Clase II 35-39.9
Clase III (extrema): >40

El criterio de clasificación utilizado en la mayor parte de los grandes estudios ha sido el índice de masa corporal obteniendo al dividir el peso corporal, entre el cuadrado de la estatura (3,10).

Datos recientes de la Nacional Heatlh and Nutrition Examination Surveys (NHANES) muestran que el porcentaje de la población estadounidense adulta obesa (IMC >30) aumento en un 14.5% entre 1976 y 1980 y 22.5 entre 1988 y 1994 (8) .

El índice mas comúnmente usado de la distribución de la grasa corporal es la relacion de la circunferencia de la cintura y la cadera; este permite clasificar a los pacientes obesos en dos grupos: el primero en quienes el predominio de la grasa esta en el segmento inferior (distribución femoroglutea o ginecoide), y el segundo en quienes el predominio de la grasa esta en el segmento superior (distrubucion abdominal o androide). Este índice predice riesgos potenciales para la salud, como: cardiopatía isquemica, diabetes mellitas tipo 2, infarto al miocardio, hipertensión arterial e dislipidemia (3,10, 22).

Según el consejo nacional de la obesidad se ha sugerido que una relacion cintura-cadera mayor a 1.0 en hombres y 0.8 en mujeres indica una acumulación mayor de grasa en el segmento superior y por lo tanto la obesidad esta relacionada con complicaciones cardiovasculares y muerte súbita (10,22).

Este procedimiento es el que nos proporciona la estimación más exacta de la masa grasa corporal. Esta medición se efectúa utilizando un plicometro de precisión (tipo Lange, Harpendey y Holtain).

El pliegue de los tríceps, por practico es el que mas mide y se considera que hay obesidad si excede 15 milímetros en el hombre y 25 milímetros en la mujer. Una evaluación ideal deberá incluir al menos otro sitio de medición (bicipital, subescapular, suprailiaco) (10) .

Aunque se desconoce el origen de la obesidad, se considera que la confluencia de diversos factores tanto genéticos como ambientales, físicos, psicológicos, alimentarios y metabólicos influyen en la aparición de la obesidad, por esto se considera su etiología como multifactorial y tratamiento debe de ser apoyado por un grupo multidisciplinario ^(1,6,10).

Factores genéticos y ambientales

Es muy importante tomar en cuenta los factores genéticos en la presentación de la obesidad, se sugiere que esta es responsable hasta de un 70% en las variaciones del Índice de Masa Corporal y que los factores ambientales en conjunto, son responsables del 30% restante.

Existen diversas evidencias que apoyan la participación de los genes en la obesidad; como estudios realizados en familias donde el 80% de los hijos cuyos dos progenitores son obesos tambien presentan fenotipo obeso, comparados con una frecuencia de 14% en los hijos donde los progenitores tienen peso normal; otros estudios realizados en niños adoptados y el peso de sus padres adoptivos, sugiriendo efecto mínimo de la herencia social sobre el peso corporal (1,8).

Esta desempeña un papel importante en el desarrollo de la obesidad. Como en la sociedad moderna que existen diversos aparatos destinados a "ahorrar energia al humano" esto contribuye al tejido corporal , asi tambien como el preferir usar el auto a caminar o estar sentados que de pie, y esto aunado a la ingestión de comida rápida que es rica en grasas (1,3)

Puede ser originado como una respuesta a cortas experiencias emocionales como la muerte de un familiar, un divorcio o fracaso escolar, entre otras y algunas otras veces cuando los alimentos son utilizados por los padres como una compensación de fracasos y frustraciones de su vida, y eso causa una dependencia psicológica en el niño (1) .

La sobrealimentación influye de manera importante en la aparición de la obesidad, pero tiene particular importancia cuando es en los primeros meses de vida, ya que se han encontrado correlaciones directas entre la introducción temprana de alimentos distintos a la leche (antes del cuarto mes), el peso del lactante y el desarrollo permanencia de la obesidad (1).

La dieta del obeso por lo general es rica en grasa y son estos los que proporcionan el mayor número de calorías, mientras que los hidratos de carbono simple son los que producen mayor grado de obesidad (1) .

Se ha señalado que la obesidad es el resultado de una ingestión calórico mayor a la requerida para el metabolismo energético y una disminución de la actividad física.

Es por eso que se ha postulado que una anormalidad metabólica podría servir para incrementar el almacenamiento energético en el tejido adiposo y producir obesidad por varios caminos: desviación preferente de los sustratos energéticos hacia la síntesis y el almacenamiento de triglicéridos, aumento de la eficiencia para degradar los carbohidratos, los ácidos grasos y los aminoácidos, y almacenar energia adicional en forma de triglicéridos en el tejido adiposo, e inhibición de la movilización de la energia almacenada en forma de triglicéridos en el tejido adiposo (1) .

La leptina es una proteína de 167 aminoácidos sintetizada por el tejido adiposo.(20) .la inmensa mayoría de las personas obesas tiene niveles elevados de leptina por lo tanto parece que lo que sucede es una forma de resistencia funcional a la leptina.(8) . Ya que existen pocos casos en los que se allá comprobado un déficit de leptina en humanos.(20)

En los últimos años, la célula que representa el tejido adiposo, es decir el adiposito, ha pasado de ser considerado solamente un depósito de reserva de energía y un tejido con escasa actividad metabólica, a considerarse un elemento muy activo y de gran importancia en el control de la homeostasis energética (20) Esta nueva forma de considerar al tejido adiposo proviene del descubrimiento de la leptina. (20 ) .

El pensamiento popular adscribe a la obesidad a problemas glandulares, pero en realidad la endocrinopatia es una causa rara de obesidad. (7) El aumento de masa adiposa se debe al incremento de tamaño de las células adiposas por depósitos de lípidos y también al incremento del numero de adipositos.(8) Existen evidencias que indican que una hiperplasia de tejido adiposo en los primeros años de vida eleva el numero de células en los años subsecuentes (8) Se ha descrito que los individuos obesos utilizan las calorías mas eficazmente que los no obesos .Se les caracterizado como sujetos que requieren menos calorías por gramo de tejido magro.(7) En los últimos años, la célula que representa el tejido adiposo, es decir el adiposito, ha pasado de ser considerado solamente un depósito de reserva de energía y un tejido con escasa actividad metabólica, a considerarse un elemento muy activo y de gran importancia en el control de la homeostasis energética..20 Esta nueva forma de considerar al tejido adiposo proviene del descubrimiento de la leptina. (20 ).

La obesidad tiene importantes efectos adversos para la salud. La mortalidad de los pacientes con obesidad mórbida es de 12 veces mayor (8) .

Estudios epidemiológicos que incluyen muchas áreas geográficas, razas y culturas mostraron una marcada correlación entre prevalencia de diabetes y sobrepeso. (7).

La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina son características omnipresentes en la obesidad, aumentan con el aumento de peso, disminuyen con el adelgazamiento. La resistencia ala insulina esta mas ligada a la grasa intraabdominal que a los depósitos en otros lugares.(8). Es posible que la producción excesiva de insulina durante un tiempo prolongado conduzca a un agotamiento pancreático en aquellos individuos genéticamente predispuestos. El apoyo para esta suposición nace de datos que sugieren que es la duración de la obesidad, mas que sagrado, la que mejor se correlaciona con intolerancia a los carbohidratos en los individuos obesos. (7) .

El estudio de framingham revelo que la obesidad era un factor de riesgo independiente para la incidencia de enfermedad cardiovasculares.El índice cintura:cadera podría ser el mejor factor de predicción de este riesgo. Ya que la obesidad, sobretodo de tipo abdominal, se asocia con un perfil lipidito aterogeno. (8). Por cada 10% de aumento de peso relativo, la presión arterial se incrementa un 6.6 mmHg, el colesterol plasmático 12 mg/dl, y la glucosa en ayuno, 2mg/dl.El infarto de miocardio, la muerte súbita y la insuficiencia coronaria se relacionan con un índice de masa corporal alto. (7).

La hipertensión arterial es un hallazgo común n en la obesidad debido a que la hiperinsulinemia de la obesidad puede incrementar la presión arterial al aumentar la absorción renal de sodio, lo que a su vez expande el volumen vascular, elevando el gasto cardiaco, la resistencia periférica y, subsecuentemente , la presión arterial..Dicha condición responde a un moderado adelgazamiento.(7,8) .

La obesidad puede asociarse a varias alteraciones pulmonares, tales como una reducción de la distensibilidad de la pared del tórax, aumento del trabajo respiratorio, asenso de la ventilación-minuto por incremento del metabolismo y disminución de la capacidad pulmonar total y de la capacidad funcional residual.(8). Esta condición puede ocasionar letargia y somnolencia, es po0sible que la narcosis por CO2 conduzca a apnea que suele presentarse durante el sueño y habitualmente exacerba el problema de la retención de CO2 además puede ocurrir policitemia, que incrementara el riesgo de trombosis.(7) el adelgazamiento (10 a 20 Kg. ) suele producir una mejoría considerable.(8)

Los trastornos que afectan al eje reproductor se asocian a obesidad tanto en los varones como en las mujeres. El hipogonadismo masculino se asocia a un aumento del tejido adiposo, que muchas veces se distribuye según un patrón mas típicamente femenino ya que en los varones con >160% del peso ideal, las concentraciones de testosterona plasmática y globulina fijadora de hormonas sexuales suelen ser bajas, mientras que los niveles de estrógenos aumentan en estos casos puede observarse ginecomastia no obstante los pacientes conservan la masculinización, la libido, la potencia y la espermatogenesis.

Desde hace mucho tiempo la obesidad se asocia a alteraciones menstruales en las mujeres, sobre todo en aquellas que presentan depósitos de grasa predominantes en la mitad superior del cuerpo (8).

En le varón la obesidad se asocia a una mayor mortalidad por cáncer de colon, recto y próstata; en la mujer, a una mortalidad mas elevada por cáncer de vesícula biliar, vía biliar, de mama, de endometrio, de cuello uterino y de ovario.(8).

La obesidad se asocia a aumento de la secreción biliar de colesterol, supersaturacion de la bilis y mayor incidencia de cálculos biliares, sobretodo de colesterol (8).

Existe la impresión clínica de que la incidencia de osteoartritis de las articulaciones que soportan el peso es mayor en las personas obesas (7,8)

Entre lo problemas cutáneos asociados a la obesidad se encuentran la acantosis nigricans, manifestada por oscurecimiento y engrosamiento de los pliegues cutáneos del cuello, codos y espacios interfalangicos dorsales. La acantosis refleja la gravedad de la resistencia a la insulina subyacente y disminuye con el adelgazamiento.La fragilidad de la piel puede aumentar, sobretodo en lo pliegues, con el consiguiente mayor riesgo de infecciones por hongos o levaduras (8).

La obesidad es una cuadro medico crónico, en la practica clínica rara vez se logra un tratamiento satisfactorio.(8).Se han desarrollado muchas estrategias para perder peso, pero, como regla general, perder peso y mantener esa disminución ponderal es extremadamente difícil, en especial para aquellos con sobrepeso superior a 25% (7).Los objetivos del tratamiento deben establecerse teniendo en cuenta los riesgos de la obesidad para la salud de cada persona concreta.(8).

Modificación de la conducta

Los principios de la modificación de la conducta constituyen las bases de muchos programas actuales de adelgazamiento (8).como un primer paso en un programa de modificación de la conductual, se deben reconocer los patrones de alimentación y actividad física individuales, los pacientes deben indicar no solo que comen, si no cuando, con quien, donde, como, sus sentimientos y su apetito.Estos registro se analizaran en busca de guías que descubran posibles situaciones que lleven a la sobrealimentación .(7).

Dieta

La clave del tratamiento de la obesidad es la reducción de la ingesta calórico. La dificultad de lograr este objetivo a impulsado el desarrollo de una amplia gama de dietas que varían el contenido calórico recomendado. La primera es que un déficit de 7500 Kcal. Producirá un adelgazamiento de alrededor de un Kg. Por tanto si se ingieren 100kcal/día menos durante un año, el adelgazamiento deberá de ser de 5kg, mientras que un déficit de 1000 Kcal./día determinara la perdida de alrededor de un Kg. a la semana. La velocidad de la perdida de peso con una ingesta acalórica determinada depende del índice de gasto energético.(8). Las ventajas de las dietas muy bajas en calorías son las de mayor velocidad de adelgazamiento (7,8). La interrupción de estas dietas con una comida excesiva puede provocar pancreatitis o colelitiasis; se ha demostrado que hasta el 25% de los pacientes presenta cálculos biliares mientras siguen estas dietas.(8) La cuestión de cual debe ser de cual debe ser la composición mas adecuada de estas dietas para favorecer la perdida de peso es objeto de controversia. Aunque recomendadas habitualmente los beneficios de las dietas muy pobres en grasa son, en el mejor de los casos, moderados. Sin embargo, sus efectos en la salud, aparte de frenar la obesidad, pueden ser importantes.. Una dieta rica en frutas, vegetales y cereales integrales puede favorecer el adelgazamiento y es preferible a las dietas pobres en grasa, en las que estas se sustituyen por grandes cantidades de carbohidratos simples que, de hecho, pueden favorecer a la obesidad.(7,8).

El ejercicio es un componente importante del tratamiento global de la obesidad.(8).aunque por si solo el ejercicio es un medio ineficaz para controlar el peso.(7). Por otra parte, parece que el ejercicio ayuda a mantener el tratamiento dietetico, incluso aunque el no posea este saludable efecto, seria útil en las personas obesas por sus efectos en el tono cardiovascular y la presión arterial.(8).

Por desgracia el tratamiento farmacológico de la obesidad rara vez resulta eficaz (8). Aunque produce beneficios a corto plazo, la perdida de peso así inducida suele asociarse a rebotes con nuevos aumentos cuando aquellos se interrumpen. (8,21). Como no se puede clasificar la obesidad con base en sus causas, ya que probablemente tiene diversas, el tratamiento con un mismo medicamento muestra diferente respuesta de persona a persona (7,20). Los medicamentos pueden ser útiles no solo en la fase inicial de la perdida de ponderal, sino, sobretodo, en la difícil etapa de mantenimiento (7,21). Apartir de los resultados de diversos estudios controlados con placebo, la drug and administration (FDA) de estados unidos aprobó varios fármacos parecidos a las anfetaminas para su uso a corto plazo. La ferntermina es uno de estos compuestos descasa actividad adictiva que, según se ha demostrado, posee una eficacia moderada adelgazamiento de 10kg frente a 4.4 Kg. de peso en u periodo de 24 semanas en un estudio bien controlado la acción de estos fármacos parece ser central y consiste en la reducción del apetito. Los fármacos de venta sin receta, como el clorhidrato de fenilpropanolamina poseen una eficacia similar a la de los supresores del apetito que necesitan receta. También es moderado el efecto de los medicamentos que estimulan la liberación de serotonina o que inhiben su recaptacion, como la fenfluramina. la administración de de fenfluramina con fentermina revelaron que la eficacia de esta combinación era discreta pero evidente lo que hizo que se utilizara ampliamente. Sin embargo el tratamiento provoco un aumento de 20 veces el riesgo de hipertensión pulmonar primaria por lo que la FDA retiro la aprobación, cuando aparecieron comunicaciones sobre su asociación con valvulopatias del lado derecho y del lado izquierdo del corazón. Loa sibutramina es un nuevo inhibidor central de la recaptacion de noradrenalina como de serotonina administrada 1 vez durante 24 semanas produjo adelgazamiento del 7%.

El orlistat es un inhibidor de la lipasa intestinal que produce una perdida de peso moderada secundaria a una mala absorción de las grasas inducidas por el fármaco, se registraron adelgazamientos discretos,(8.7 Kg. con 120 mg de orlistat frente a 5.8 solo con dieta ) durante el primer año y un mejor mantenimiento de la perdida de peso en el segundo año.(8,21). Los agonistas beta 3 adrebergicos podrían constituir una nueva modalidad en el tratamiento de la obesidad. (8,21). En los raros casos de déficit de leptina debidos a una mutación del gen correspondiente, la administración de leptina recombinante es sumamente eficaz. (8) . Los medicamentos pueden ser útiles no solo en la fase inicial de la perdida de ponderal, sino, sobretodo, en la difícil etapa de mantenimiento.(7,21).

La cirugía se considera en la actualidad como el único tratamiento efectivo para conseguir una adecuada y mantenida pérdida de peso en los pacientes con obesidad mórbida.(19).la nacional institutes of health Consensos Coinference on Gastrointestinal surgery por severe Obesity de 1991 recomendó seleccionar a los pacientes idóneos según los siguientes criterios: 1) 45 Kg. o 100% sobre el peso ideal, o uno mas cuadros graves relacionados con la obesidad rebelde, 2) fracasos repetitivos de otras estrategias terapéuticas, 3) que permanecieran con el peso elegible durante 3 a 5 años, 4) con capacidad para tolerar la cirugía, 5) ausencia de alcoholismo, otras adicciones y psicopatología importante y 6) aprobación previa por psiquiatría.(8).La mayoría de los procedimientos que se utilizan en la actualidad disminuye la capacidad gástrica, la derivación yeyunoileal no se recomienda por su alta incidencia de complicaciones.(7).

Actualmente se considera a la obesidad como un problema de Salud Publica en México. Su importancia radica no solo en la elevada prevalencia, sino tambien, en que es un factor de riesgo para enfermedades crónicas como: hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares, apnea del sueño, osteoartosis y algunos tipos de cáncer (10,14).

Considerando el impacto en la salud de la población seria necesario establecer estrategias que nos permitan identificar de manera temprana a las personas en riesgo, tratar adecuadamente a las personas afectadas y poner en marcha las medidas preventivas mas oportunas (4,6,14).

Medir la prevalencia de sobrepeso y obesidad en pacientes adultos, atendidos en el Hospital General de Zona No 13 ¨Dr. Norberto Treviño Zapata¨ de agosto a diciembre de 2004

Es un estudio descriptivo, observacional, transversal, prospectivo, se llevo a cabo de agosto a diciembre de 2004, en la Cd. De H. Matamoros, Tamaulipas, se peso y midió a 446 pacientes de la consulta externa de Medicina Interna, cuya edad comprendía entre 18 y 91 años tanto del area urbana como rural. Fue por cuota, arbitrario, sin distinción de nivel socioeconómico.

La medición se realizo en el turno vespertino de 5 a 7 PM. Con bascula clínica y altímetro, de pie y sin zapatos. Se anoto el número total de pacientes, genero, grupo de edades, clasificación en base al Índice de Masa Corporal.

Fueron 446 pacientes, 297 mujeres (67 %) y 149 varones (33 %) en una relación mujer:hombre de 1.9:1. Un promedio de edad de 51 años con una mínima de 18 y una máxima de 91. Una media de peso de 72.9 kg, mínima de 36.5 y máxima de 142. El IMC con promedio de 39.3, un mínimo de 15.2 y un máximo de 61.4. La talla con una media de 1.57 m, mínima de 1.30 m y máxima de 1.86 m. En base al IMC se clasificaron 12 pacientes con bajo peso (3%), con peso ideal 85 (19%), con sobrepeso 171 (38%), 114 (26%) con obesidad I, 42 (9%) obesidad II, con obesidad III, 22 (5%).

Discusión.

Dada la magnitud y prevalencia de la obesidad se considera en México como una amenaza a la Salud Publica, ya que tiene un impacto negativo en la calidad de vida de la población, por encontrarse asociada a diversas enfermedades crónicas, tales como la Diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares y algunas neoplasias, entre otras.

Es por esto la necesidad de establecer estrategias que nos permitan identificar de manera temprana a las personas en alto riesgo para tratarlas adecuadamente y poner en marcha las medidas preventivas más oportunas.

La prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos derechohabientes de ambos sexos, en la consulta externa de medicina interna en la ciudad de H. Matamoros, Tamaulipas fue de un 38 % y de un 40 % dándonos un total de un 78%.

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