Nitroprusiato de sodio: Puede ser utilizado en dosis ajustadas al daño renal por infusión continua como el resto de la población.

Dosis inicial: 0,5-1,0 mg/kg/min.

Dosis máxima: 10 mg/kg/min.

No exceder a las 48 h en su administración.

Como su metabolito tóxico, el tiocinato se excreta por los riñones, debe cuantificarse sus niveles en sangre, los que no deben exceder a 10 mg/dl. Ambos, el nitroprusiato y el tiocinato son adecuadamente excretados por diálisis.

Diazoxide: No es frecuentemente utilizado, pero de utilizarse es mejor comenzar con 100mg ev como dosis inicial en lugar de la dosis de 300 mg indicados para el resto de los enfermos. Esta droga es también removible por diálisis.

El resto de los medicamentos y su ajuste de dosis de acuerdo a la función renal se refleja en cuadros posteriores.

II. Complicaciones Digestivas.

Pancreatitis aguda.

La pancreatitis aguda es una enfermedad que debe tenerse en cuenta siempre que se presente un cuadro abdominal agudo en un paciente renal crónico. Para su estudio, remítase al capítulo correspondiente. Aquí haremos algunas observaciones con relación a su presentación en la insuficiencia renal crónica.

El uso de esteroides, tiazidas y furosemida, medicamentos que se relacionan con modificaciones de la morfología pacréatica y episodios de pancreatitis suele ser un antecedente frecuente  en los enfermos portadores de IRC. Por otra parte, la hiperlipemia y el hiperparatiroidismo que también se relacionan con pancreatitis, concomitan en ellos con frecuencia. Los renales crónicos presentan con relativa frecuencia elevaciones ligeras de la amilasemia por las causas antes mencionadas, para plantear una pancreatitis aguda en ellos, la hiperamilasemia debe corresponderse con una elevación mayor del doble de los niveles máximos normales de las amilasa sérica.

Además, un elemento a tener en consideración cuando se sospecha un drama abdominal agudo en pacientes bajo régimen dialítico peritoneal, es que este proceder puede enmascarar los signos y síntomas abdominales diagnósticos propios de este cuadro, por el frecuente llenado de la cavidad abdominal con el dialisado.

Salvo el cuidado de la anticoagulación para la hemodiálisis en pacientes portadores de pancreatitis aguda hemorragica el manejo de esta entidad en un crónico es similar al del resto de la población.

Sangramiento digestivo.

Es una complicación frecuente en el paciente renal crónico. Aunque puede presentarse en la etapa predialítica de la enfermedad, es más frecuente cuando se encuentra bajo tratamiento dialítico y puede incluso llevar al enfermo a la muerte. Está relacionado con gastritis, gastroduodenitis severas y también a la úlcera péptica con reportes variables en esta última desde un 0 a un 60%.

El sangramiento digestivo en el crónico está involucrado a múltiples factores que incluyen retrodifusión de urea y reflujo biliar, hiperclondia, stress, efecto de la urea en el epitelio gástrico, hiperparatiroidismo secundario y como es de esperar a disturbios de la coagulación propios de la uremia y al uso de anticoagulantes durante la hemodiálisis. Los trastornos de la hemostasia suelen ser complejos a la hora del tratamiento y en ocasiones no pueden precisarse con exactitud si no existe desarrollo de las técnicas de laboratorio hematológicas. Los factores involucrados en el sangramiento urémico son los siguientes:

Disfunción plaquetaria.

Disminución de la calidad del factor 3.

Reducción de la serotonina y el ADP intracelular.

Elevación intracelular del AMP cíclico.

Generación reducida del tromboxano 2.

Movilización anormal del calcio intraplaquetario.

Toxinas urémicas, fundamentalmente la PTH.

Anormal interacción de plaquetas con la pared vascular.

Aumento de producción vascular del PGI₂.

Degradación alterada del PGI₂.

Alteración del factor VIII y Von Willebraund.

Anemia.

Agregación plaquetaria alterada.

Reología sanguínea alterada.

Producción anormal de Oxido Nítrico.

El manejo clínico intensivo de este sangramiento es requerido cuando con las medidas habituales para el mismo la hemorragia persiste y el sangramiento constante y mantenido, como hemos podido observar en varios casos, pone en peligro la vida del paciente y señalamos aquí las alteraciones que pueden o deben sobreañadirse en los pacientes dialíticos.

Medidas terapéuticas durante un sangramiento digestivo grave en los pacientes dialíticos:

La heparinización durante la hemodiálisis debe obviarse y de no ser posible indicar heparinización a bajas dosis como sigue:

Dosis inicial: 40-50 uds/kg.

1ra. hora: 60% de la dosis inicial.

2da. hora: 60% de la dosis inicial.

3ra. hora: 30% de la dosis inicial.

Uso de dializadores con membranas de copolímeros (etilen-vinyl alcohol) pues con los mismos no se requiere la heparinización con flujo sanguíneo de hemodiálisis superior a los 200 ml/min.

Utilizar PGI₂ en lugar de la heparina a dosis de 5mg/kg/min durante la hemodiálisis.

Uso de la heparina de bajo peso molecular.

La diálisis peritoneal puede ser más efectiva para remover los factores urémicos que causan sangramiento por trastornos en los factores plaquetarios.

Crioprecipitado: Plasma rico en factor VIII y Von Willebraund, fibrinogénio y fibronectina, sobre todo si el tiempo de sangramiento es mayor de 15 minutos. Tiene un efecto máximo de 4-12 h y se mantiene hasta 24 h, para luego alterarse el tiempo de sangramiento nuevamente.

Desmopresin: Derivado selectivo de la ADH, la (vasopresina) 1-diamino-8-D-Arginina. Su acción es específica sobre el factor Von Willebrand, liberándolo de diferentes sitios de almacenamiento. Es bien tolerado, sin reacción sobre el sodio extracelular o la tensión arterial. Dosis: 0,3 mg/kg diluido en 50 ml de solución salina isotónica, con intervalos de 6-8 h. Después de 8 h su efecto desaparece. Puede utilizarse subcutaneamente e incluso por vía nasal a 3 mg/kg.

Estrógenos conjugados (Premarín, Ayest): cambia las vías de síntesis del óxido nítrico al aportar su precursor la L-arginina. Su efecto tiene mayor tiempo de duración con relación al crioprecipitado y al desmopresín y es bien tolerado. Dosis: 3mg/kg como dosis total fraccionada en 5 partes y administrando cada parte en una dosis única diaria e.v. Es decir, 5 dosis de 0,6 mg/kg/día. Es capaz de reducir el tiempo de sangramiento como mínimo en un 50% durante 3 a 10 días.