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La tuberculosis. Patología social reemergente

La tuberculosis. Patología social reemergente

Diomelis Maurera. Hospital “Dr. Carlos Sanda.” Municipio Carlos Arvelo. Estado Carabobo. Departamento de Salud Pública. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo-Venezuela.
María Gabriela Arteaga M. Departamento de Orientación. Facultad de Ciencias de la Educación. Universidad de Carabobo.


RESUMEN

La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades más antiguas que afectan a la especie humana, puede calificarse como la que más daño ha causado tanto en número de enfermos como de defunciones. Para entender la permanencia de esta enfermedad a lo largo de la historia, es necesario el enfoque de las ciencias sociales que asume una posición encontrada con el modelo biomédico y que debe analizarse desde diferentes perspectivas. (1) Es por esto inviable explicar la enfermedad desde un modelo teórico unicausal de corte biológico.

La pobreza, las desigualdades sociales, las condiciones de trabajo, de vivienda, cambios demográficos, el impacto de la pandemia VIH/SIDA (Virus Inmunodeficiencia Humana / Síndrome de Inmunodeficiencia Humana), la multirresistencia de los fármacos para su control, han contribuido a la transmisión de la infección y determina una mayor proporción de personas que pasan de infectados a enfermos, lo que ha llevado a la reemergencia de esta enfermedad. Representa el fiel reflejo de las enormes diferencias económicas y sociales que siguen existiendo en la población mundial. La transdisciplinariedad, en el abordaje de la tuberculosis, permitiría traspasar los esquemas y paradigmas cognitivos de las especialidades, propiciando las relaciones de cooperación y articulación de un proceso común.

Palabras Clave: Tuberculosis, Patología-social, Condiciones de vida, Remergencia, Transdisciplinariedad.

SUMMARY

Tuberculosis (TB) is one of the oldest diseases affecting the human species can be described as the most damage is caused both by number of patients anddeaths. To understand the permanence of this disease throughout the story, you need the social science approach that assumes a position found with the biomedical model and should be analyzed from different perspectivas. (1) Unfeasible explain is why the disease from a model cutting unicausal theoretical biology. Poverty, social inequalities, working conditions, housing, demographic changes, the impact of the HIV / AIDS (Human Immunodeficiency Virus / Human Immunodeficiency Syndrome), the multidrug resistance of drugs to control, have contributed to the transmission of infection and determines a higher proportion of people suffering from infected patients, which has led to the reemergence of this disease. Represents a true reflection of the enormous economic and social disparities that still exist in the population. Transdisciplinarity, in dealing with tuberculosis, would transfer schemes and paradigms cognitive specialties, promoting relations of cooperation and coordination of a common process.

Key Words: Tuberculosis, Pathology-Social, Living, Reemergence, Transdisciplinarity

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) se configuró como la más típica de las enfermedades sociales porque en ella los diversos factores socioeconómicos actúan en forma directa facilitando los contagios interhumanos mediante la aglomeración y hacinamiento, y por la facilidad y rapidez de dispersión de los diseminadores de bacilos (personas contagiantes). Y también de forma indirecta, al disminuir las condiciones de resistencia del organismo frente al germen. En este aspecto desempeñan gran importancia la vivienda, alimentación, trabajo, urbanismo, economía, colectividades humanas, escuela y condiciones sanitarias.

La tuberculosis es catalogada como una enfermedad reemergente es decir, enfermedad ya conocida y controlada y/o tratada eficazmente pero cuya frecuencia y mortalidad se encuentra actualmente en constante aumento, constituyendo una amenaza para la salud pública mundial.
Entre las causas que han contribuido a la reemergencia de la tuberculosis en el mundo y ha dificultado su control, se encuentran la inmigración y el fenómeno de los movimientos migratorios masivos. Los inmigrantes reproducen en el país de destino la misma situación endémica que tienen en sus países de origen, y esta situación la mantienen aún dos y tres generaciones después de haberse establecido en el nuevo país, ya que aquí tienden a vivir en comunidades más o menos cerradas, con su misma gente, sus mismos valores culturales y muy parecidas condiciones de vida. Además, la gran mayoría de ellos viven en una situación de marginalidad, con dificultad en el acceso al sistema sanitario y especialmente los que viven en situación de ilegalidad, hacen todo lo posible para no ser localizados y enviados a su país, lo que conduce a tener enfermos no conocidos ni tratados, diseminando la enfermedad en estas comunidades.

Las migraciones masivas que se dan, internamente, dentro de los países pobres o con recursos medios se han incrementado notablemente en las últimas dos décadas, motivados por causas como sequías, hambrunas, guerras, inseguridad, guerrillas, terrorismo, fenómenos naturales entre otros. Esto ha condicionado que la gran mayoría de estos países con recursos limitados estén cambiando, de forma demasiado rápida, las características de su población, pasando de ser eminentemente rural a predominantemente urbana. Cuando estas migraciones internas se producen, llegan a la gran urbe para formar asentamientos, sin las mínimas condiciones de salubridad y con un grado de hacinamiento y pobreza que vuelve a beneficiar la transmisión del Mycobacterium tuberculosis. (2)

El crecimiento demográfico de la población es un factor que está condicionando un incremento del número de casos en las zonas más pobres del planeta. La Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que la población mundial se duplicará en los próximos 30 años, siempre a expensas, fundamentalmente, de los países más pobres. Además, este factor adquiere aún más importancia si se observa como una de las características que tienen en común los 23 países que soportan el 80% de la carga de casos en TUBERCULOSIS a nivel mundial, es la de ser países muy poblados y la gran mayoría de ellos con escasos recursos económicos. (3)

En la actualidad la tuberculosis sigue siendo la enfermedad infecciosa más importante de nuestros tiempos. Finalizado el siglo XX, otra de las causas de reemergencia de esta enfermedad en la mayoría de los países en desarrollo y en muchos desarrollados, se debió en parte a la pandemia de VIH/SIDA, pero otra razón fue el descuido en que cayeron los programas de control en la mayoría de los países. Se pensó que con el advenimiento de una quimioterapia eficaz el problema desaparecería casi espontáneamente, pero estas expectativas no se cumplieron.

Debido a que el tratamiento actual de la tuberculosis consiste en una combinación de varios antibióticos específicos (isoniacida, rifampicina, ethambutol y pirazinamida) durante un período que no suele ser inferior a seis meses. Esto ha determinado por motivos culturales, sociales y económicos que la adherencia y el cumplimiento del tratamiento haya sido incompleto o parcial en muchos casos provocando la aparición de numerosas cepas de Mycobacterium resistentes a los antibióticos. Más aun debido al mal uso de los medicamentos, ha surgido el fantasma de una nueva epidemia, la de la tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) y más recientemente la de la tuberculosis extensamente drogorresistente (TB-XDR).

Este hecho, aunado a la intensificación de las migraciones masivas derivadas de guerras y hambrunas y unas condiciones mantenidas (e incluso agravadas) de pobreza en muchos países en vías de desarrollo (principalmente en Asia y África), fue abonando para que en abril de 1993, la Asamblea General de la Organización Mundial de la Salud declarara a la tuberculosis “Emergencia Global”. (4)

Según estimaciones de la OMS, para el año 2011 ocurrieron en el mundo 8.7 millones de nuevos casos de tuberculosis, lo que equivale a 128 casos por 100.000 habitantes y el 1,4 millones murieron por esta causa. La mayoría de los casos nuevos reportados se presentó en Asia (59 %) y África (26%) con una menor proporción en la región del Mediterráneo Oriental el 7%, la región Europea y la región de las Américas 5%. Del total de fallecidos 430.000 estaban infectados por VIH. En el 2011 aproximadamente 500.000 niños de 0 a 4 años enfermaron de tuberculosis y una media de 64.000 falleció por esta causa. Aunque afecta principalmente a adultos jóvenes, en edades productivas de su vida, todos los grupos etarios están en riesgo. Más del 95% de las muertes se registraron en países de ingresos bajos y medianos y fue una de las tres principales causas de muertes en mujeres entre 15 y 44 años de edad. Entre los casos notificados de tuberculosis pulmonar hubo unos 310 000 casos de tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR). Casi el 60% de ellos correspondían a la India, China y Rusia. Se cree que aproximadamente un 9% de los casos de tuberculosis multidrogorresistente presentaban tuberculosis extensamente drogorresistente (TB-XDR) (5).

La situación actual de la tuberculosis en el mundo es un fiel reflejo de las enormes diferencias económicas y sociales que existen entre los distintos países.

LA TUBERCULOSIS Y SU HISTORIA

En pocas enfermedades es posible documentar su estrecha relación con la historia de la propia humanidad como en la que nos ocupa. Existe evidencias paleológicas de tuberculosis vertebral en restos neolíticos precolombinos, así como en momias egipcias que datan aproximadamente del año 2.400 a.C. Quizás la primera cita bibliográfica que podemos hallar en relación a ella se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afectó al pueblo judío durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de la enfermedad.

En Europa se convirtió en un problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolución Industrial generó circunstancias epidemiológicas que favorecieron su propagación. En los siglos XVII y XVIII, la tuberculosis fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes tabúes en la historia de la cultura occidental).

El médico inglés Benjamín Martel en su obra A New Theory of The Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podría ser una «diminuta criatura viviente», que, una vez en el organismo, podría generar los signos y síntomas de la enfermedad.

Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva técnica de tinción, el primero que por fin pudo ver al enemigo oculto. En el año 1895 Wilhelm Konrad von Rontgen descubre la radiación (Rayos X) que lleva su nombre, con lo que la evolución de la enfermedad podía ser observada.

Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisión, proliferó la aparición de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un lado, aislar a los enfermos de la población general interrumpiendo la cadena de transmisión de la enfermedad, y por otro lado ayudar al proceso de curación con buena alimentación.

Es necesario destacar cómo la tuberculosis había comenzado a controlarse en los países más ricos, sin que se ejecutara ninguna medida específica de control desde finales del siglo XVIII, casi un siglo antes de que se razonase que la tuberculosis era una enfermedad infecto-contagiosa y que se descubriese el Mycobacterium tuberculosis. La mejora en las condiciones socioeconómicas que estaban experimentando estos países ya había comenzado a efectuar un ligero control de la enfermedad, con un decrecer mantenido del 4-6% anual en las tasas de morbi-mortalidad. De esta forma, se ha admitido que la tuberculosis podría tender a desaparecer aún sin ninguna actuación médica (autoeliminación espontánea), tan sólo con conseguir un adecuado nivel de vida global. (6)

Por todo lo expuesto a lo largo de la historia de la tuberculosis, el hombre solo ha contado con sus mecanismos de defensa para enfrentarse a esta enfermedad, en la lucha han ganado, en la mayoría de los casos las defensas orgánicas y por ello tan solo una mínima proporción de las personas que se infectan acaban padeciendo la enfermedad.

Así en los últimos 100-150 años, el Mycobacterium Tuberculosis ha ido desplazándose paulatinamente hacia las poblaciones más vulnerables del planeta, o sea hacia aquellos lugares donde la extrema pobreza no sólo asegura su subsistencia y transmisión, sino también dónde los escasos recursos económicos no permiten la más mínima lucha contra este microorganismo. Virchow en el siglo pasado definió la tuberculosis “como la enfermedad social vinculada a la pobreza y a las malas condiciones de vida y de trabajo”. Podemos darnos cuenta que son muchos los factores de riesgo o predisponentes para padecer tuberculosis. Last define el riesgo como “la probabilidad de que ocurra un suceso, por ejemplo, que un individuo se enferme o muera dentro de un periodo determinado de tiempo o edad”. (7) En un momento dado, una situación de alto riesgo puede sufrir un cambio de estado y producir un daño a la salud.

Es en este paso entre el riesgo y el daño donde se ejerce la dimensión individual de la salud. En el caso de la tuberculosis existen factores biológicos inherentes al sistema inmunológico, la presencia de algunas enfermedades como el VIH/SIDA, lepra, silicosis, diabetes, leucemia, cáncer; entre otras, así como aquellas personas sometidas a tratamientos con inmunosupresores. Pero también existen otros factores dependientes de hábitos que afectan la salud; como drogas, alcohol, tabaquismo aunado a otros como la mal nutrición. La nutrición constituye un condicionante del desarrollo biológico, pues afecta la estructura y la función del organismo, incluyendo la resistencia a la infección. A su vez, la vivienda, las condiciones de vida y el ambiente constituyen el hábitat inmediato del ser humano. Mientras que una vivienda en buenas condiciones puede proteger contra riesgos ambientales, las malas condiciones de vivienda se suman a los factores ambientales deletéreos al constituirse en fuente de contaminación. La pobreza extrema condiciona a la desnutrición, y se destaca como el mayor factor de riesgo individual de padecer tuberculosis.

Es importante revisar algunos aspectos que están vinculados a esta enfermedad. Alejandro Moreno realiza un interesante análisis sobre modo de vida, cultura y epistem, que guardan un gran valor no solo para la investigación de vida y salud, sino también para la comprensión del propio conocimiento científico.

Modo de vida: es “la realidad histórica total que pertenece a un grupo social determinado en cuando es vivida en la praxis del grupo, en todo cuanto identifica a sus miembros”. Es decir es esa práctica cotidiana que tiene una sociedad o grupo social determinado. Este concepto nos permite aprender y explicar las determinaciones económicas (condiciones de vida y de trabajo), ideológicas (sistemas de normas socioculturales) y políticas (sistema de decisiones) que caracterizan al sistema social imperante, las cuales se reproducen concretamente en una comunidad determinada, en la que los individuos se comportan de una manera específica, que guarda relación con las condiciones que definen el sistema social.

Interpretando lo sostenido por Moreno la cultura, es una categoría amplia que se refiere a las expresiones de la totalidad del vivir en concreto, de una sociedad en un tiempo histórico determinado, todo aquello que la sociedad crea: los bienes, conocimientos, símbolos, las técnicas, creencias, costumbres, hábitos, paradigmas; todo esto forma parte de la cultura. Modos de vida y cultura son inseparables, pero no son lo mismo, pues si bien la cultura abarca la historicidad de la vida misma, no así la esencia ontológica. Se podría decir que el modo de vida es la praxis que una sociedad realiza, con sus elementos, su movimiento productivo y reproductivo, sus relaciones ecológicas, mientras la cultura es las huellas y expresiones de la praxis y sus elementos.

Al referirse a la episteme “define las condiciones de posibilidad de lo que se puede pensar, conocer y decir en un momento histórico determinado”, es decir “reglas o presuposiciones inconscientes que rigen el discurso general de la cultura” en una situación concreta, que depende en cada grupo de las posibilidades y encuentros reales que le son factibles y típicos, de acuerdo con su inserción en la sociedad y sus relaciones de poder. (8)

Julio Frenk, propone un enfoque integral para el estudio de los determinantes del proceso salud-enfermedad y al referirse a la Condiciones de vida “es la situación objetiva material en la cual existen los diferentes grupos sociales” y los Estilos de vida “representan la manera en la cual los grupos sociales traducen su situación objetiva en patrones de conducta”. El estilo de vida se expresa en todos los ámbitos del comportamiento, en las costumbres o la vida cotidiana, pero también en la vivienda y el urbanismo, en la posesión de bienes, en la relación con el entorno o en las relaciones interpersonales.

Así, las condiciones de vida generan lo que se puede llamar riesgos sociales, mientras que los estilos de vida traducen riesgos conductuales. Considerados como un todo, ambos definen la calidad de vida. Calidad de vida “es la capacidad que posee un grupo social de satisfacer sus necesidades con los recursos disponibles en un espacio natural dado”. Abarca los elementos necesarios para alcanzar una vida humana digna. (9) El enfoque médico-social, centrado en la enfermedad y en la relación médico-paciente es coherente con el saber medico dominante y con las tendencias de explicación mediatizada entre salud y sociedad. No es suficiente la inclusión de dimensiones sociales o categorías sociológicas en los modelos de práctica médica para cambiar de rumbo el análisis de la problemática de salud, en la medida que lo social aparece como un mero componente o factor de los fenómenos.

REFLEXIÓN

Esta revisión debe ser el punto de partida para el abordaje de la tuberculosis en el desarrollo de un modelo teórico-integral-operativo que permita replantear la explicación de los determinantes y condicionantes de esta enfermedad como fenómeno de estudio. Es necesario situarse por fuera de las disciplinas e identificar sus nudos de coincidencia para poder llegar a esa tercera vía que es la transdisciplinariedad en el pensamiento complejo de Edgar Morín. La transdisciplinariedad es la comprensión del mundo presente y uno de sus imperativos es la unidad de conocimiento. Esta traspasa los esquemas y paradigmas cognitivos de las especialidades, propiciando las relaciones de cooperación y articulación de un proceso común (10).

Se trata de superar el tradicional enfoque disciplinar para transitar hacia un nuevo acercamiento epistemológico. Quizás desde una mirada transdisciplinaria sería lo ideal, ya que facilita y potencia las posibilidades del individuo para la comprensión de la vida, el rescate de su salud y de la actividad social y laboral, protegiendo el ambiente, construyendo viviendas dignas y espacios para la recreación, creando valores y generando prácticas culturales solidarias.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Martínez, A. Antropología Médica. Teorías sobre la Cultura, el Poder y la Enfermedad. Anthropos Editorial, España: Barcelona; 2008; 2:75-76, 124.
2- Ramos D, Lozano J, Plasencia C, Cuba M, Mulet E. La tuberculosis un Problema Social. Rev. Ciencias.com junio 2007 (citado 03 de marzo de 2012). http//xads.zedo.com/adus2r?=419.;c=89.
3- Organización Mundial de la Salud. Control Mundial de la Tuberculosis. Informe 2009. (Citado 05 de marzo 2012).
http://www.who.int/tb/publications/global report/2009
4- Organización Mundial de la Salud. Global Tuberculosis Control. Ginebra 2011. (Citado 10 de octubre 2011) Disponible:
http//www.who.int7tb/publications/global-report.
5-Organización Mundial de la Salud. Tuberculosis. Nota descriptiva N0 104. Octubre 2012. (Citado: 10 de Noviembre2012). Disponible:
www.whoint/mediacentre/factsheets7fs104/es/indexhtml.
6- Farga, V. y Caminero J. Tuberculosis. Editorial Mediterráneo Ltda. 3ra.ed. Buenos Aires. 2011; 1:3-14.
7- Last, J. Diccionary of Epidemiology. Nueva York: Oxford Medical Publicaciones. 1983; 110.
8- Moreno, A. El Aro y la trama: Episteme, Modernidad y Pueblo. Caracas. Ediciones del Centro de Investigaciones Popular. 2ª ed. 1995; 1: 41-63.
9- Frenk, J. La Salud de la Población .Hacia una Nueva Salud Pública. Salud Pública de Mexico. 1990; 3; 84-87.
10- Morín E. La Transdisciplinariedad- Manifiesto. Multiversidad Mundo Real Edgar Morín, A.C México 2009.