Manejo ambulatorio de la neumonía adquirida en la comunidad en el adulto mayor

Manejo ambulatorio de la neumonía adquirida en la comunidad en el adulto mayor

Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán. Médico especialista en Medicina Familiar. Diplomado en Psicopedagogía, Planificación, Evaluación y Gestión de la Educación Superior en Salud (P.P.E.G.E.S.S.). Diplomado en Gestores de Gerontología y Atención Geriátrica de Salud en el Adulto Mayor

Centro de trabajo: Caja Nacional de Salud, distrital La Paz – Bolivia

MANEJO AMBULATORIO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO MAYOR

RESUMEN.

La neumonía adquirida en la comunidad como infección respiratoria aguda baja, reviste importancia en el adulto mayor debido a la susceptibilidad de este grupo etáreo y a los cambios propios del envejecimiento que limitan la capacidad de defensa a cualquier microorganismo. La neumonía es la única infección respiratoria aguda en que un retardo en el inicio del tratamiento antibiótico se ha asociado a un mayor de riesgo de complicaciones y muerte. Por tanto en el manejo y control de estos pacientes el objetivo será tener un criterio clínico correcto en base a elementos clínicos y con un mínimo de tecnología para definir el tratamiento ya sea ambulatorio u hospitalario con agentes eficaces, dosis adecuadas y una correcta selección del lugar terapéutico.

Palabras clave: neumonía adquirida en la comunidad, adulto mayor

AMBULATORY HANDLING OF THE PNEUMONIA ACQUIRED IN THE COMMUNITY IN THE GREATER ADULT

SUMMARY.

The pneumonia acquired in the community like respiratory infection acute loss, has importance in the greater adult due to the susceptibility with this etáreo group and to the own changes with the aging that limit the defense capabilities any microorganism. The pneumonia is the unique acute respiratory infection in which a retardation in the beginning of the antibiotic treatment has been associated to a major of risk of complications and death. Therefore in the handling and control of these patients the objective will be to have a correct clinical criterion on the basis of clinical elements and with a minimum of technology to define the ambulatory or hospitable treatment either with effective agents, suitable doses and a correct selection of the therapeutic place.

Key words: pneumonia acquired in the community, greater adult.

DEFINICIÓN.

Infección del parénquima pulmonar, que se desarrolla dentro de la población geriátrica. Se excluye de esta definición aquellos pacientes que: (1,3,4,5,7,21)

 Presenten cuadro de neumonía tras ser dados de alta recientemente (dentro de los 10 días después del alta) o bien 3 días después de su ingreso hospitalario.
 Enfermos que estén institucionalizados en centros de salud o asilos, o se encuentren dentro de un régimen de hospitalización domiciliaria.
 Sufran inmunodepresión secundaria o enfermedades como linfomas, cáncer o SIDA o reciban tratamiento inmunosupresor.
 Algunas infecciones como la tuberculosis se consideran tradicionalmente como un cuadro aparte con entidad propia.

EPIDEMIOLOGIA.

Las infecciones respiratorias constituyen un trastorno muy frecuente en los pacientes ancianos. Dentro de estos procesos, cabe destacar la neumonía, una entidad que en estos pacientes presenta rasgos diferenciales con los de la población más joven. (7,17)

La incidencia estimada en el Adulto Mayor en Chile es 7,3% de acuerdo a registros de los centros centinelas de atención primaria en la región metropolitana.

ETIOLOGÍA.

Agentes etiológicos de la neumonía adquirida en la comunidad en el adulto mayor: (7,10)

Autores – Agentes etiológicos

Venkatesan et al.: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Virus influenza B

Riquelme et al: Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii

García-Ordóñez et al: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli

Zalacain et al: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila

Fernández-Sabé et al: Streptococcus pneumoniae, Aspiración, Haemophilus influenzae

Rello et al: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Otros bacilos gramnegativos

El-Solh et al: Streptococcus pneumoniae, Bacilos entéricos gramnegativos, Legionella sp.

Fuente: Sociedad española de Geriatría y Gerontología. Neumonía. Madrid. 2006.

Factores de riesgo para patógenos específicos: (7)

Microorganismo potencial – Factor de riesgo

Pseudomonas aeruginosa: Enfermedad pulmonar estructural, Antibioterapia de amplio espectro, Desnutrición

Staphylococcus aureus: Traumatismo craneoencefálico, Diabetes mellitus, Insuficiencia renal, Catéteres intravasculares

S. aureus meticilin-resistente: Tratamiento antibiótico previo

Anaerobios: Aspiración, Cirugía abdominal reciente

Legionella spp.: Tratamiento prolongado con: Corticoides, Citotóxicos

Bacilos gramnegativos: Estancia hospitalaria prolongada, Tratamiento antibiótico previo, Desnutrición

Fuente: Sociedad española de Geriatría y Gerontología. Neumonía. Madrid. 2006.

CLASIFICACIÓN.

Desde el punto de vista del lugar de adquisición: (4,7,17,21)

 Neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (domicilio)
 Neumonía hospitalaria – Neumonía relacionada con el medio sanitario
 Neumonía en paciente inmunocomprometido.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Diversos autores ponen de manifiesto que los pacientes de edad avanzada llevan más tiempo con síntomas cuando se realiza el diagnóstico (media de 6,1 días). (5,7,21,23)

Los síntomas y signos más frecuentes son: (11,14)

 Fiebre
 Dolor pleurítico
 Taquipnea
 Tos productiva
 Anorexia
 Escalofríos
 Disnea
 Síndrome confusional
 Esputo purulento
 Sin fiebre, tos ni dolor pleurítico

El adulto mayor suele tener neumonías de presentación atípica que puede dificultar el diagnóstico y retrasar el inicio del tratamiento. Estos pacientes no presentan los síntomas respiratorios clásicos o fiebre, consultando por síntomas inespecíficos como decaimiento, anorexia, estado mental alterado o por descompensación de enfermedades crónicas. (14)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. (13)

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que no requiere ingreso hospitalario: (3,7)

 Sólo radiografía de tórax (PA y lateral): es útil para descartar o confirmar el diagnostico pero no es limitante del inicio de terapia en el momento de sospecha clínica. En el medio ambulatorio se recomienda solicitar una radiografía de tórax a los pacientes con cuadro clínico sugerente de neumonía para certificar el diagnostico y evaluar la gravedad del cuadro.

 Química sanguínea: creatinina plasmática, hemograma, VES, NUS

Otras pruebas complementarias:

 Valoración funcional:

o Índice de Katz de las actividades de la vida diaria.
o Índice de Lawton de las actividades instrumentales de la vida diaria.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

 Insuficiencia cardiaca
 Tromboembolismo pulmonar
 Agudización de la EPOC
 Alveolitis alérgica extrínseca
 Sarcoidosis
 Bronquiolitis obliterante
 Cáncer de pulmón
 Neumonía eosinofílica

COMPLICACIONES.

 Derrame pleural
 Empiema
 Absceso pulmonar
 Siembra metastásica
 Atelectasia
 Coagulación intravascular diseminada (Gram negativos)
 Trombocitopenia (Influenza)
 Sepsis

TRATAMIENTO.

 Determinar el lugar de tratamiento. Uso de escalas pronosticas. (1,7)

Se realiza mediante la aplicación de las escalas CRB – 65, escala de Fine(15) para determinar tratamiento ambulatorio o tratamiento hospitalario. (Ver anexos Nº 1).

 Tratamiento no farmacológico: (7)

Medidas generales:

 Reposo
 Hidratación adecuada
 Lavado y desinfección de manos
 Disminuir el reflujo y la aspiración (posición semiincorporada, evitar el uso irracional de antiácidos)

Educación sobre la enfermedad: (7,22)

1. Cuidados del tratamiento en domicilio
2. Consejería para cesación de tabaquismo
3. Toma adecuada de antibióticos
4. Regreso paulatino a actividades de la vida diaria
5. Medidas para evitar contagio y recurrencia
6. Informar sobre posibles complicaciones
7. Informar sobre cuando volver a evaluación de control

 Tratamiento farmacológico:

o Manejo del paciente ambulatorio: (7,22,24,25)

Duración del tratamiento de 7 – 10 días.

– Amoxicilina/Ac. Clavulánico 500/125mg. por vía oral cada 8 horas.
– Doxiciclina 100mg. por vía oral cada 12 horas.
– Sulfametoxazol/Trimetroprim 800/160mg. por vía oral cada 12 horas asociado a eritromicina 500mg. por vía oral cada 8 horas.
– Levofloxacino 500mg. por vía oral cada 24 horas.
– Claritromicina 500mg. por vía oral cada 12 horas, en caso de alergia a los betalactámicos.
– Los residentes de casas de reposo deben recibir cobertura mayor con adición de claritromicina (500mg cada 12 horas por 10 días), además de amoxicilina/acido clavulánico.

EVALUACIÓN DE CONTROL A LAS 48 HORAS:

 Evaluación de gravedad y requerimiento hospitalario
 Evaluación del cumplimiento y tolerancia al antibiótico
 Evaluación de la temperatura
 Evaluación de la radiografía de tórax
 Entrega de antibióticos en las mismas dosis para completar los 10 días de tratamiento
 Indicaciones de manejo kinésico en caso necesario (microatelectasias)
 Indicación de inhalador según criterio médico
 Citación a control en 8 días (día 10 de terapia) o según necesidad (requerimiento de control adicional)

EVALUACIÓN DE CONTROL A LOS 10 DÍAS:

 Evaluación de gravedad y requerimiento hospitalario
 Evaluación de cumplimiento de terapia antibiótica
 Evaluación de necesidad de nuevas radiografías de tórax o de derivación a especialistas
 Aplicación de criterios de alta:

– Afebril al menos 5 días
– Conversión a esputo mucoso
– Reducción importante de síntomas generales
– Mejoría de síntomas respiratorios
– Estabilidad hemodinámica y respiratoria

CRITERIOS DE REFERENCIA.

 Persistencia de síntomas clínicos tras 72 horas de tratamiento
 Persistencia de fiebre, si existe, de más de 38ºC.
 Presencia de complicaciones
 Insuficiencia respiratoria aguda
 Presencia de enfermedad pulmonar previa

PREVENCIÓN. (13)

 Evitar microaspiraciones nocturnas (cuidados posturales, administración de (procinéticos para evitar el reflujo gastroesofágico)
 Potencializar el reflejo tusígeno y deglutorio (IECAS)
 Fortalecer higiene oral.
 Fomentar lavado de manos y correcto aseo de utensilios de alimentación
 Evitar el abuso de antibióticos y medicamentos antiácidos que tienden a seleccionar una flora orofaríngea más resistente y agresiva.
 Vacuna contra la influenza: recomendada al inicio del otoño – invierno.
 Vacuna anti – neumocócica: internacionalmente recomendada en toda persona mayor de 65 años, con enfermedades concurrentes específicas de muy alto riesgo. La vacunación se aconseja realizarla al alta o durante el tratamiento ambulatorio.

ANEXO Nº 1. Escala de Fine y mortalidad asociada según puntuación:

Características del paciente – Puntaje

Factores demográficos

Varón: Número de años
Mujer: Edad en años − 10
Asilo o residencia: + 10

Enfermedades de comorbilidad

Enfermedad neoplásica: + 30
Enfermedad hepática: + 20
Insuficiencia cardiaca congestiva: + 10
Enfermedad cerebrovascular: + 10
Enfermedad renal: + 10

Hallazgos en el examen físico

Estado mental alterado: + 20
Frecuencia respiratoria >= 30 ciclos por minuto: + 20
Presión arterial sistólica < 90 mmHg: + 20
Temperatura < 35˚C (95˚F) o > 40˚C (104˚F): + 15
Pulso >= 125 latidos por minuto: + 10

Laboratorio y resultados radiográficos

pH arterial < 7.35: + 30
BUN > 30 m/dl: + 20
Sodio < 130 mEq /L (mmol 130 por L): + 20
Glucosa > 250 mg/dl (mmol 13.87 por L): + 10
Hematocrito < 30%: + 10
Presión parcial de oxigeno en sangre arterial < 60 mmHg o saturación de oxígeno < 90 por ciento: + 10
Derrame pleural: + 10

Puntos totales:

 neumonia-adquirida-comunidad/riesgo-mortalidad-pacientes

Información de la referencia 18.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Calvo U, Peredo B, Gonzáles FJ, Álvarez P. Neumonías extrahospitalarias. Medicine. 2006; 9(65): 4189 – 4197.
2. Paredes S, Calvo U, Arias R, Rodriguea JR. Neumonia nosocomial. Medicine. 2006; 9(65): 4198 – 4204.
3. Marrie TJ. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Dis. 2000; 31:1066-78.
4. Mylotte JM. Nursing home-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2002; 35:1205-11.
5. Martínez-Moragón E, García L, Serra B, Fernández E, Gómez A, Julve R. La neumonía adquirida en la comunidad: diferencias entre los que viven en residencias y en domicilios particulares. Arch Bronconeumol. 2004; 40:547-52.
6. Kaplan V, Angus DC, Griffin MF, Clermont G, Watson RS, Linde-Zwirble WT. Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly. Age and sex related patterns of care and outcome in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:766-72.
7. Vega JM, Rodríguez C. Neumonía. En: Sociedad Española de geriatría y gerontología. Tratado de geriatria para residentes. Segunda Edición. Barcelona – España: 2005.p. 417 – 428.
8. García-Ordóñez MA, García-Jiménez JM, Páez F, Álvarez F, Poyato B, Franquelo M, et al. Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospitalised for community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:14-9.
9. Zalacain R, Torres A, Celis R, Blanquer J, Aspa J, Esteban L, et al. Community acquired pneumonia in the elderly. Spanish multicenter study. Eur Respir J. 2003; 21:294-302.
10. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001;344:665-71.
11. Fernández-Sabé N, Carratalá J, Rosón B, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, et al. Communityacquired pneumonia in the very elderly: causative organisms, clinical characteristics and outcomes. Medicine. 2003;82:159-69.
12. Arancibia F, Bauer T, Ewig S, Mensa J, González J, Niederman MS, et al. Community-acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and pseudomonas aeruginosa: incidence, risk and prognosis. Arch Intern Med. 2002;162:1849-58.
13. Grupo de Estudio de la Neumonía Aquirida en la Comunidad. Área de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR)-SEPAR. Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2005;41:272-89.
14. Johnson JC, Jayadevappa R, Baccash PD, Taylor L. Nonspecific presentation of pneumonia in hospitalized elderly people: age effect or dementia. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1316-20.
15. Fine MJ, Smith MA, Carsan CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA. 1996;275:134-41.
16. Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in community acquired pneumonia: a validation study. Thorax. 2000;55:219-23.
17. Nawal M, Henley E, Chang L. Diagnosis and Treatment of Community-Acquired Pneumonia. Am Fam Phisician 2006; 73(3): 678 – 684.
18. Molinos Martín L, Cascante Rodrigo JA, Fernández Álvarez R. Tratamiento de la neumonía nosocomial. En: Actualización en el tratamiento de la infección respiratoria, fascículo IV, sección X. Formación Médica Continuada SEPAR. Madrid: Edipharma; 2002.
19. Takano Y, Sakamoto O, Suga M, Muranaka H, Ando M. Prognostic factors of nosocomial pneumonia in general wards: a prospective multivariate análisis in Japan. Respir Med. 2002;96:18-23.
20. Jordá R, Torres A, Ariza F, Álvarez F, Barcenilla F y Comisión de Expertos de GTEI-SEMICYUC, TIR-SEPAR, GEIH-SEIMC. Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave. Arch Bronconeumol. 2004;40:518-33.
21. Pinilla B. Neumonía en los ancianos institucionalizados. An. Med. Interna (Madrid). [online]. 2003, vol. 20, no. 11 [citado 2008-05-09], pp. 05-07. Disponible en: ISSN 0212-7199.
22. Philippa M, Ortega JP, Saldias F et al. Manejo de la neumonía comunitaria del adulto mayor en el ámbito ambulatorio. Rev. méd. Chile, dic. 2006, vol.134, no.12, p.1568-1575.
23. Ministerio de Salud del Gobierno de Chile. Guía clínica: neumonía adquirida en al comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más. Chile: MINSA;2005.
24. Fernández P, San Martín L. Neumonía adquirida en la comunidad: terapia secuencial de cefalosporina intravenosa a cefalosporina oral. Rev Med Chil 2000;128:267-72.
25. Ewig S, Ruiz M, Torres A, Marco F, Martínez JA, Sánchez M, et al. Pneumonia acquired in the community through drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: 1835-42.