Manejo de pacientes con úlcera de pie diabético
Dr. Germán Cisneros Escobar, Médico Internista, Jefe del Servicio de Emergencia Dra. Elsa Freire Villacís, Médico General, Servicio de Emergencia.
Hospital General Enrique Garcés
Quito, Ecuador
RESUMEN
Se presentan los hallazgos del manejo de 28 pacientes con úlceras de pie diabético grados 3 ó 4 en la clasificación de Wagner, que recibieron Factor de Crecimiento Epidérmico recombinante humano, en el consultorio de ambulatorios del Servicio de Emergencia del Hospital Enrique Garcés de Quito, Ecuador, de octubre del 2011 a octubre del 2012, el perfil del paciente promedio fue: mujeres, en la séptima década de la vida, con diabetes mellitus tipo 2, de 14 años de evolución, con antecedente de úlceras en los pies, peso normal, controlados con insulina, con lesiones en los dedos, del pie derecho, de 86 días de evolución, con un área de 20 cm2, y 16% de tejido de granulación de la úlcera al inicio del tratamiento, con una respuesta parcial a las 8 semanas.
Se administraron 15 dosis y se presentaron escalofrío y dolor como eventos adversos, leves en intensidad, no graves y con relación definitiva de causalidad.
PALABRAS CLAVE
Pie diabético, úlceras, factor de crecimiento epidérmico recombinante humano, tejido de granulación, eventos adversos.
INTRODUCCIÓN
El pie diabético es una patología compleja, definida como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que, con o sin la coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce la ulceración del pie. La clasificación de Wagner evalúa la profundidad y la presencia de osteomielitis o gangrena según los siguientes grados: grado 0 (Pie con neuropatía y/o deformidades que lo transforman en un pie de riesgo, la piel es normal), grado 1 (úlcera superficial que no afecta el tejido celular subcutáneo), grado 2 (úlcera profunda que afecta tendón o cápsula), grado 3 (úlcera profunda con afectación ósea), grado 4 (gangrena limitada a los dedos, antepié o talón), y grado 5 (gangrena extensa).
En general y con independencia del grado de la lesión, la conducta terapéutica se basa en el control metabólico estricto, para lo cual usualmente se debe utilizar insulina, luego está el desbridamiento de todo el tejido no viable e infectado, incluyendo huesos, la infección debe ser diagnosticada en base a las manifestaciones clínicas de sepsis, cambios hematológicos, cultivo bacteriológico y estudio radiológico para descartar osteomielitis, el tratamiento antibiótico de inicio es empírico, combinado para cubrir gérmenes aerobios y anaerobios, ajustado luego al resultado bacteriológico y evolución clínica. Se han desarrollado sustitutos de piel para ser aplicados en úlceras neuropáticas de bajo grado (Wagner 1-2) y no infectadas, y se han estudiado diversos factores de crecimiento para el tratamiento de las úlceras de pie diabético. También se emplean procedimientos de revascularización.
MATERIALES Y MÉTODOS
El objetivo fue observar la eficacia y seguridad del Factor de Crecimiento Epidérmico recombinante humano (FCErh) administrado por vía intralesional y perilesional en úlceras de pie diabético. Los pacientes recibieron Factor de Crecimiento Epidérmico recombinante humano (FCErh) a la dosis de 75 ug tres veces por semana durante 8 semanas o hasta alcanzar la granulación del 75% de la lesión. Ingresaron al estudio 28 pacientes mayores de 18 años con úlceras de pie diabético grados 3 y 4 de la clasificación de Wagner. La respuesta al tratamiento se clasificó de acuerdo al porcentaje del área afectada que cubría de tejido de granulación a las 8 semanas de tratamiento en: No respuesta cuando el tejido de granulación logró menos del 25%, respuesta mínima hasta el 50%, parcial hasta el 75% y total mayor al 75%.
Los pacientes fueron evaluados semanalmente durante el estudio y continúan controlándose mensualmente como ambulatorios. Se recopiló además la ocurrencia de eventos adversos, evaluando su intensidad, que fue definida como leve cuando no interfería con las actividades cotidianas, moderado cuando interfería y severo cuando las impedía; la gravedad del evento se definió como no grave, que ponga en peligro la vida, que cause hospitalización o incapacidad; la relación de causalidad se dividió en definitivo, probable, posible o improbable. Fueron criterios de inclusión: Diagnóstico de úlceras de pie diabético, grados 3 o 4 de Wagner, edad igual o mayor de 18 años y firma del consentimiento informado. Fueron criterios de exclusión: Úlceras con un área < 1 cm2, hemoglobina < 10 g/dL, hemoglobina glicosilada > 10%, enfermedades crónicas descompensadas: cardiopatía isquémica, coma diabético o insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dL y oligoanuria), antecedente o sospecha de enfermedades malignas, tratamiento con corticoides e inmunosupresores, enfermedades psiquiátricas que comprometan el tratamiento o las evaluaciones, y embarazo o lactancia.
RESULTADOS
Población de estudio: 28 pacientes
Género: Femenino 15. Masculino 13
Edad: Mínima 42. Máxima 83. Promedio 64 años
Índice de masa corporal (IMC): Mínimo 18.4. Máximo 33.4. Promedio 25.0
Antecedente de hipertensión: 13 pacientes
Antecedente de hiperlipidemia: 8 pacientes
Historia de úlceras en los pies: 17 pacientes
Historia de amputación: menor en 10, mayor en 2 pacientes
Alcoholismo: Cero pacientes
Tabaquismo: Cuatro pacientes
Tipo de diabetes: 2: 26 pacientes. 1: 2 pacientes
Tiempo de evolución de la diabetes: Mínimo 4 años. Máximo 40. Promedio 14.6 años
Tratamiento actual: Insulina sola 11. Insulina + hipoglucemiantes 9. Hipoglucemiantes 8
Pie afectado: Derecho 16. Izquierdo 12 pacientes
Localización de la lesión: dedos 17 pacientes, planta 12, dorso 11, lateral interno 8, calcáneo 6, lateral externo 1, transmetatarsiano 1
Área de lesión: Mínima 2.0 cm2. Máxima 105. Promedio 20 cm2
Tiempo de evolución de la lesión: Mínimo 14 días. Máximo 360. Promedio 86 días
Porcentaje del área con tejido de granulación: Mínimo 0%. Máximo 65%. Promedio 16.7%
Respuesta al tratamiento a las 8 semanas: No: 5 pacientes. Mínima: 9. Parcial: 12. Total: cero. Retiro: 2
Dosis administradas: Mínimo 2. Máximo 24. Promedio 15
Eventos adversos: Escalofrío 20. Dolor 17 pacientes. Temblor 12. Cefalea 2. Diarrea 2. Náusea 2. Sueño 2. Mareo 1. Calor facial 1
Respuesta al tratamiento a las 12 semanas: Mínima 2. Parcial 15. Total 5
Manejo de los pacientes sin respuesta: Injertos 2. Amputación menor 1, mayor 1
ANÁLISIS
De los 28 pacientes 15 fueron mujeres (53.5%), la edad promedio fue de 64 años, con un máximo de 83 y un mínimo de 42 años, el Índice de Masa Corporal promedio fue de 25.0, con un paciente en desnutrición leve, doce en peso normal, cinco en sobrepeso grado I, seis en sobrepeso grado II, y cuatro con obesidad tipo I. Tuvieron antecedentes de hipertensión arterial 13 pacientes (46.4%), de hiperlipidemia 8 (28.5%), de úlceras en los pies 17 (60.7%), historia de amputación menor en 10 pacientes (37.5%) y mayor en 2 (7.1%). No se encontró alcoholismo, sí tabaquismo en 4 pacientes (14.2%), tres varones y una mujer, con un consumo máximo de 10 unidades al día.
Fueron diabéticos tipo 2 veinte y seis pacientes (92.8%), con un tiempo mínimo de evolución de la enfermedad de 4 años, máximo 40 y un promedio de 14.6 años. El tratamiento actual fue con insulina en 20 pacientes: 11 solo insulina (39.2%), 9 insulina más hipoglucemiante oral (32.1%), y 8 solo hipoglucemiante (28.5%). El pie afectado fue el derecho en 16 pacientes (57.1%), la localización de la lesión fue en una variada combinación, más frecuentemente afectados fueron los dedos en 17 (60.7%), seguida por la planta y el dorso del pie. El área mínima de la lesión fue de 2 cm2, máxima de 105 cm2, con un promedio de 20 cm2, el tiempo de evolución de la lesión fue mínimo 14 días, máximo 360 y en promedio 86 días.
El porcentaje del área de la úlcera con tejido de granulación al inicio del tratamiento fue mínimo cero%, máximo 65 y en promedio 16.7%. De acuerdo a la clasificación para la respuesta al tratamiento, no la hubo en 5 pacientes (17,8%), fue mínima en nueve (32.1%), parcial en doce (42.8%), total en ninguno (0%), dos pacientes se retiraron (7.1%), uno por falla cardiaca aguda y uno por infección severa. Se administraron como mínimo dos dosis, máximo 24 y en promedio 15.
Entre los eventos adversos más frecuentemente observados fueron escalofrío, dolor en el sitio de la infiltración y temblor, con una intensidad leve, calificados todos como no graves y con relación de causalidad definitiva. En el control de los pacientes a las 4 semanas de haber terminado de recibir la medicación, dos tuvieron respuesta mínima, 15 parcial y 5 total, lo cual habla a favor del efecto del Factor de Crecimiento Epidérmico recombinante humano (FCErh) a mediano plazo. De los cuatro pacientes sin respuesta a 2 se les realizó injertos, uno terminó en amputación menor y uno en amputación mayor.
DISCUSIÓN
Varios agentes se han sugerido como adyuvantes para acelerar la curación de las úlceras de pie diabético, éstos pueden ser tópicos, para ser aplicados en la úlcera, dispositivos que ayudan a acelerar la curación como la presión negativa (1), o agentes sistémicos como el oxígeno hiperbárico (2). Entre los agentes tópicos se encuentran el Factor de Crecimiento Derivado de las Plaquetas, que es eficaz en el tratamiento de las úlceras de pie diabético neurotróficas (Nivel de Evidencia I) (3), también se ha reportado utilidad (Nivel I) con el Factor de Crecimiento Epidérmico Recombinante Humano (4, 5, 6, 7).
Se ha demostrado que, con el cuidado estándar, que implica uso de calzado adecuado, no apoyo de la extremidad afectada, antibióticos, desbridamiento, control de la glucosa y monitoreo cuidadoso de la úlcera, el tiempo de curación de la úlcera en el pie diabético, está predominantemente determinado por los factores etiológicos, y menos por el tamaño de la úlcera, así tomando como parámetro la reducción diaria del radio de la úlcera, en los pacientes con úlceras neuropáticas el radio se reduce 0.045 mm/día, en las neuroisquémicas 0.019 mm/día y en los pacientes con enfermedad vascular oclusiva periférica 0.0065 mm/día, con lo cual se puede estimar el tiempo de curación esperado de la úlcera (8).
El cálculo del porcentaje de reducción del área de la úlcera después de 4 semanas de tratamiento, es un indicador válido para estimar la probabilidad de curación. En la práctica clínica se recomienda una revaluación del esquema terapéutico para las úlceras que no alcanzan una reducción del 50% del área en las primeras 4 semanas de terapia (9, 10, 11).
Los predictores de curación de la úlcera difieren entre los pacientes con y sin enfermedad arterial periférica, sugiriendo que las úlceras de pie diabético con o sin enfermedad arterial periférica deben ser definidas como dos etapas separadas de la enfermedad, esto fue demostrado en The EURODIALE Study, después de un año de seguimiento, 23% de los pacientes no se habían curado. Independientemente de la línea de base, los predictores de curación en toda la población de estudio fueron adultos mayores, sexo masculino, insuficiencia cardiaca, incapacidad para pararse y caminar sin ayuda, enfermedad renal en etapa terminal, gran tamaño de la úlcera, neuropatía periférica y enfermedad arterial periférica (12).
La vasculopatía debido a la isquemia es un gran contribuyente a la patogenia, historia natural y evolución del pie diabético. A pesar de las intervenciones convencionales de revascularización, incluidas la angioplastia, stents, aterectomía, e injertos-bypass, persisten las amputaciones casi en la mitad de los pacientes, a corto, mediano o largo plazo (13, 14, 15).
Se han realizado estudios para determinar los factores de riesgo para el desarrollo de úlceras en el pie diabético y su impacto en la evolución de la enfermedad, llegando a la conclusión de que por ejemplo la enfermedad vascular periférica, la neuropatía periférica, el poco autoexamen de los pies, el pobre control de la glicemia y la anemia, son los principales factores de riesgo significativo para la ulceración en el pie diabético 16. De allí que la prevención sea lo más importante en el manejo integral de los pacientes, con programas de educación sobre el conocimiento y práctica de los cuidados, ya sea en la consulta ambulatoria o en grupos como los clubs de diabéticos (17, 18, 19).
El síndrome de pie diabético puede pero no debe llevar a la amputación de una extremidad, debido al costo médico, económico y social causado por las complicaciones diabéticas, la intervención terapéutica temprana es esencial (20, 21, 22, 23).
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