La utilización de la telemedicina pudiera ofrecer muchas ventajas para los pacientes, profesionales de la salud e instituciones hospitalarias. En el trabajo se aborda la forma en que han sido puestas en práctica en la región central de Cuba, específicamente en la provincia de Villa Clara, dos de las modalidades de la telemedicina (apoyo a procesos asistenciales e información a profesionales). Para la aplicación de las mismas se tuvo en cuenta la importancia de la realización de una evaluación responsable de los beneficios que pudiera aportar cualquier implantación de alguna modalidad de la telemedicina para la población, así como el análisis de los requerimientos técnicos para su implantación según los recursos de que dispone Cuba.
RESUMEN
La utilización de la telemedicina pudiera ofrecer muchas ventajas para los pacientes, profesionales de la salud e instituciones hospitalarias. El presente trabajo aborda la forma en que han sido puestas en práctica en la región central de Cuba, específicamente en la provincia de Villa Clara, dos de las modalidades de la telemedicina (apoyo a procesos asistenciales e información a profesionales). Para la aplicación de las mismas se tuvo en cuenta la importancia de la realización de una evaluación responsable de los beneficios que pudiera aportar cualquier implantación de alguna modalidad de la telemedicina para la población, así como el análisis de los requerimientos técnicos para su implantación según los recursos de que dispone Cuba.
1. IntroducCiÓn
La aparición del concepto de telemedicina ha provocado una auténtica revolución tanto en la forma de concebir la asistencia médica como en el modo de ejercer la profesión médica, lo que puede significar una vía para la solución de muchos problemas de salud en lugares donde la respuesta a los mismos está grandemente limitada por razones de distancia y tiempo.
A nivel mundial existen tecnologías sanitarias, actualmente en uso, en las que no se ha demostrado beneficios en materia de seguridad, eficacia, efectividad, etc., sin embargo están en uso y nadie, al menos aparentemente, duda de sus cualidades sobre la mejora en salud que aporta a la población. Todo ello se acentúa cuando hablamos de nuevas tecnologías como es el caso de
En el año 1997 Hiroshi Nakajima, director de
El presente trabajo aborda la forma en que en la región central de Cuba, específicamente en la provincia de Villa Clara, se ha asumido el reto de
2. sURGIMIENTO DE
Aunque Telemedicina es un término moderno, se sabe que desde inicios de la centuria de 1900 se ha usado la medicina a distancia y existen ejemplos de equipos que fueron desarrollados para la transmisión de resultados de rayos X a través del telégrafo en Australia. Otros medios de comunicación también fueron utilizados para la transmisión de información en diferentes actividades de atención de la salud en el mundo entero.
La utilización de las tecnologías de la información por la medicina comienza en los años cincuenta cuando los científicos de
Cincuenta años después de estos primeros ensayos, la integración de las ciencias médicas con el desarrollo de las telecomunicaciones y la informática, así como su aplicación en las diferentes actividades del sector de la salud, ha hecho posible conceptuar el término de Telemedicina como la distribución de servicios de salud, en el que la distancia es un factor crítico y donde los profesionales de la salud usan información y tecnología de comunicación con el objetivo de lograr un intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades, investigación y evaluación; y para la educación continuada de los profesionales de la salud pública, todo ello en interés del desarrollo de la salud del individuo y su comunidad [3].
3. internet y telemedicina
Internet y los sistemas de videoconferencias son, hoy por hoy, los instrumentos de telecomunicaciones que mayor protagonismo ejercen en el desarrollo de la medicina a distancia (telemedicina). En la medida que el tiempo de la búsqueda de información, en el caso de la red, y el de la imagen y sonido en los sistemas de videoconferencia se reduzcan, las posibilidades que ofrecen dichas tecnologías para el ejercicio de la telemedicina se multiplicarán.
Las ventajas de Internet como vehículo de comunicación son innumerables:
Infraestructura de carácter mundial, acceso a información actualizada, inexistencia de límites físicos y temporales, es la herramienta de comunicación y acceso a la información con mayor crecimiento, etc.
Los avances tecnológicos en el campo de
Actualmente, Internet proporciona ya algunos servicios de telemedicina, sin embargo no todas las personas tienen las mismas posibilidades para acceder a Internet. A pesar de que Internet, en principio, permite que todo el mundo tenga acceso por igual a gran cantidad de datos, eso sólo es cierto cuando ya se está en Internet. Hasta tanto el ancho de banda, el equipamiento, y los recursos disponibles son factores limitantes para que el acceso a Internet sea equitativo. La heterogeneidad del acceso a Internet en el mundo es clara.
El sistema internacional en vigor para el control y comercialización de patentes y de la propiedad intelectual en sentido general, y el alto costo del acceso a la información de valor científico, económico o comercial disponible en Internet, limita significativamente la efectividad de la red para los países en desarrollo. Gran parte de los problemas que aquejan al mundo actual, en materia de salud, podrían resolverse fácilmente con la ciencia y la técnica actuales si se pusiera al alcance de todos en sociedades justas [5] .
En las condiciones de injusticia y desigualdad imperantes en muchos países, agravadas por el neoliberalismo, el desarrollo de nuevas tecnologías para la información y las comunicaciones, como Internet, han traído consigo resaltar aún más las diferencias existentes entre ricos y pobres. Es de todos conocidos que el problema moral más serio causado por las nuevas tecnologías de la comunicación, es la exclusión de forma automática de la inmensa mayoría de la humanidad, que estimula el surgimiento de una nueva clase: la de los ricos en información [6].
4.
Los avances tecnológicos y la industria ejercen presión sobre los sistemas de salud, ofreciendo cada día más oportunidades tanto diagnósticas como terapéuticas, pero no todas estas oportunidades que se ofrecen tienen la misma eficacia y la misma efectividad. Esto hace que se implanten nuevas tecnologías médicas, avaladas por potenciales beneficios que en muchas ocasiones no están demostrados, sin previa evaluación de sus necesidades en la población y sus potenciales efectos. Existen también intereses económicos de empresas que se dedican a la fabricación y distribución de esta tecnología, que intentan influir sobre los profesionales para su utilización a gran escala. Por ello es importante hacer una evaluación de las nuevas tecnologías antes de su implementación e implantación, teniendo en cuenta que los recursos sanitarios disponibles en muchos países son limitados y valorando adecuadamente las necesidades reales de la población.
Nuestro país realiza tareas encaminadas a desarrollar
Figura 1. Modalidades de la telemedicina.
No todas las modalidades de la telemedicina exigen los mismos requerimientos técnicos para su implantación, ni aportan beneficios reales a la población. A continuación describiremos la forma en que dos de estas modalidades son utilizadas en la región central de Cuba, específicamente las referidas a la telemedicina para apoyo a procesos asistenciales y para la información y formación de los profesionales de la salud.
5. PROCESOS ASISTENCIALES
La telemedicina asistencial puede realizarse en tiempo real, necesitando entonces un presentador del paciente (habitualmente el médico que lo atiende) y la coordinación entre los participantes (médico general, paciente y médico que se consulta), por lo que consume mucho tiempo. Tiene la ventaja de que permite ampliar la información clínica, focalizar las imágenes en los puntos de mayor interés y resulta una aceptable alternativa a la relación médico-paciente convencional. Además, el médico general aprende y recibe las instrucciones adecuadas para manejar al paciente desde el Centro de Salud. Al efectuarse “en directo” a través del sistema de videoconferencia, precisa gran infraestructura y ancho de banda para transmitir las imágenes. Sin embargo la telemedicina asistencial puede también realizarse en diferido sin que para ello se precise gran infraestructura ni banda ancha.
No todos los países tienen las mismas posibilidades de implantar proyectos de telemedicina asistencial en tiempo real, incluso no todas las regiones dentro de un país alcanzan el mismo desarrollo tecnológico, siendo más marcadas estas desventajas para las zonas rurales. Por esa razón en la región central de nuestro país se ha puesto en práctica un proyecto de telemedicina asistencial en diferido.
Red de Cardiología y Cirugía cardiovascular cubana.
En el país se creó una red de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, que comenzó a prestar servicio en el año 2001, la cual tiene su centro rector en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la ciudad de la Habana. En la provincia de Villa Clara, ubicada en el centro del país, se encuentra el cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, un hospital que forma parte de esta red, dedicado a la cirugía cardiaca que cuenta con modernos medios diagnósticos y terapéuticos, así como un personal médico con una alta calificación profesional.
A través de esta red se han transmitido videoconferencias a los especialistas de la región central, que han permitido difundir tanto exposiciones de temas trascendentes de la cardiología como intervenciones quirúrgicas de casos interesantes.
Por otra parte la red soporta una base de datos de imágenes en formato DICOM, obtenida de los diferentes casos estudiados, que resulta de gran utilidad para cardiólogos y cirujanos, pero que además puede ser accedida por otros especialistas de la región central de nuestro país.
Figura 2. Territorio de la Red de Cirugía Cardiovascular Central.
Desarrollo de la cardiología en la región central de Cuba.
Las primeras cirugías cardiacas en la región central del país se realizaron en el año 1974. Ya en 1980 se abrió una sala de cirugía torácica en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente de Villa Clara. A partir de los éxitos alcanzados por los cirujanos y cardiólogos en estos años la alta dirección del país comenzó la preparación de un grupo que, tras varios años de entrenamiento, inauguró en 1986 el Servicio de Cirugía Cardiovascular con apenas 6 camas, significando el comienzo de lo que actualmente es el cardiocentro villaclareño.
El cardiocentro “Ernesto Che Guevara” cuenta con una Unidad Organizativa Especial que tiene como objetivo dar tratamiento y rehabilitación parcial a los pacientes (adultos y niños) con afecciones cardíacas congénitas y adquiridas, susceptibles de tratamiento invasivo, realizando acciones asistenciales con el apoyo de otras disciplinas como la cardiología, la angiología y la medicina general integral a nivel primario. El centro presta servicio a toda la red asistencial conformada por las provincias de la región central ubicadas entre Villa Clara y Camagüey, ofreciendo atención calificada del mayor nivel en el campo de la cirugía cardiaca de adultos y niños, la cirugía vascular y cardiología intervencionista, así como en medios diagnósticos para lograr estos fines, entre los que se encuentran: Hemodinámica Cardiaca, ultrasonografía cardiaca con Doppler, exámenes de esfuerzo, estudios puntuales y de 24 horas de la tensión arterial y de la electrocardiografía, estudios bioquímicos y con radiofármacos y los estudios de electrofisiología.
Este cardiocentro es además centro de referencia para el territorio central del país, prestando servicio a las provincias de Cienfuegos, Sancti Spiritus, Ciego de Ávila, Camagüey y Villa Clara. [7]
Figura 4. Cantidad de habitantes por provincias . Región central. Cuba [8].
Centros diagnósticos en las provincias centrales.
En la región central existen varios centros diagnósticos:
Hospital Universitario "Gustavo Aldereguía Lima" en Cienfuegos.
Hospitales Universitarios "Arnaldo Milián Castro", y "Celestino Hernández Robau" en Villa Clara.
Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos Gorriarán", en Sancti Spiritus.
Hospital Universitario "Antonio Loaces Iraola" en Ciego de Avila.
Hospitales Universitarios "Manuel Ascunse Domenech" y "Amalia Simoni" en Camagüey.
Los centros diagnósticos confeccionan una historia clínica digitalizada en una base de datos de Microsoft Access que almacena la investigación preoperatoria realizada a los pacientes por su médico general integral, el especialista en cardiología de su área de salud y los especialistas del propio centro diagnóstico. Esta historia clínica en formato digital es enviada posteriormente al centro de referencia ubicado en Villa Clara a través del correo electrónico.
5.4 Centro de referencia de la región central
Si al analizar la historia clínica enviada por los centros diagnósticos, los especialistas del centro de referencia requieren de más información entonces se realizan interconsultas vía e-mail o chat entre los especialistas de ambos centros hasta precisar los datos necesarios. Cuando se ha completado la historia clínica los especialistas del centro de referencia definen el proceder a seguir con el paciente, el cual es comunicado al centro diagnóstico de su municipio de residencia.
A partir de que el paciente ingresa en el centro de referencia y durante todo su período de permanencia en el mismo, la historia clínica digitalizada es actualizada diariamente por los especialistas de este centro.
Al egresar el paciente, el centro de referencia envía al centro diagnóstico correspondiente, a través del correo electrónico, la historia clínica digitalizada, así como la hoja de egreso que también es confeccionada a través de la base de datos.
Dentro de la telemedicina esta modalidad es llamada telemedicina asistencial en diferido y permite enviar al especialista la historia clínica del paciente para que la estudie en su conjunto y defina las condiciones en las que se realizará la intervención quirúrgica en el centro de referencia.
5.5 Ventajas del uso de telemedicina asistencial en diferido
El envío de este material por vía electrónica no requiere gran infraestructura ni banda ancha, por lo cual el costo es bajo. Tampoco demanda coordinación temporal entre los médicos implicados ni entre los mismos y el paciente, ahorrando tiempo en la ejecución de la asistencia.
De esta manera los pacientes dispondrán de diagnóstico y tratamiento especializado más rápido, reduciendo los trasladados de estos de una institución de salud a otra, los médicos de los centros diagnósticos tienen la posibilidad de consultar a los especialistas del centro de referencia sin tener que desplazarse por este motivo, la cooperación entre atención primaria y atención especializada mejora considerablemente y los hospitales utilizarán de forma eficaz los servicios.
Figura 5. Intervenciones quirúrgicas realizadas en el cardiocentro “Ernesto Che Guevara” en los tres últimos años.
6. INFORMACIÓN A PROFESIONALES
Se entiende por servicios de información y formación a profesionales, a aplicaciones disponibles a través de redes de comunicaciones, que están dirigidas a profesionales del sector de la salud (médicos, enfermeros, técnicos de laboratorio, investigadores, etc) y que facilitan el acceso a contenidos sobre salud, tanto de índole informativa como específicamente destinados a la formación, con los requisitos de independencia de la ubicación y el tiempo.
Infomed es
Nuestro sistema de salud cuenta además del nodo nacional (Infomed), con nodos en cada una de las provincias de nuestro país, conectados todos a Internet. Al servicio de Internet de
6.1 Acceso a la información.
En Villa Clara existe un Centro Provincial de Información, que es una institución que dirige metodológicamente una red de centros municipales y bibliotecas, todos conectados al nodo provincial, cuyo objetivo fundamental es ofrecer información Científico-Técnica rápida y eficaz, mediante diversos servicios para satisfacer las necesidades informativas de la docencia, la investigación y la asistencia de salud. De esta manera se conectan en la provincia de Villa Clara 4 hospitales, un Instituto Superior de Ciencias Médicas ubicado en la ciudad de Santa Clara con una filial del mismo en la localidad de Sagua
El estado cubano realiza enormes esfuerzos para eximir del pago del servicio del acceso a Internet a escuelas, hospitales, e instituciones sociales, a pesar de que los servidores cubanos conectados a los proveedores extranjeros deben abonar sus servicios en moneda libremente convertible. Los limitados recursos financieros en moneda libremente convertible de que dispone el país, son invertidos buscando el mayor beneficio social posible.
Hasta hace sólo unos años en Cuba existían redes mayoritariamente viejas, con un estado técnico desactualizado, a partir de la implantación reciente de la red nacional de fibra óptica se ha creado una capacidad de tráfico suficiente. Actualmente se prioriza el perfeccionamiento de los servicios en puntos de acceso de interés social y comunitario.
Todos los profesionales de la salud, así como los profesores y la gran mayoría de los estudiantes de las escuelas de medicina se comunican con Internet, con restricciones vinculadas solo al tiempo de máquina disponible y a las velocidades que permiten nuestras redes.
Los profesionales de la salud con la utilización de esta modalidad de la telemedicina tendrán garantizada la educación continuada, así como el intercambio de información y producción científicas, de igual manera los estudiantes y residentes podrán acceder a toda la información médica publicada en Infomed, así como a consultas realizadas a especialistas y expertos por personal de la salud.
6.2 Tecnologías utilizadas
Infomed es una red soportada sobre protocolos estándar tanto a nivel de red como de aplicaciones, se sustenta sobre Frame Relay y el enrutamiento se realiza encapsulando IP sobre dicho protocolo.
Para la teleeducación se utiliza el sistema de transmisión de audio y video comprimido por la red Darwin Streaming, con licencia de software libre, basado en una interfaz web, que permite la transmisión y difusión en formato digital tanto on line como off line.
Para lograr la transmisión segura de la información la encriptación se realiza utilizando SSL (Security Socket Layer).
7. CONCLUSIONES
La mayoría de los gobiernos se encuentran ante el desafío de adoptar políticas adecuadas que proporcionen servicios sanitarios de calidad. La telemedicina puede significar la solución de muchos problemas en los que la distancia y el tiempo es un factor crítico, sin que ello suponga la sustitución del médico por Internet y las computadoras.
Para la aplicación de cualquier modalidad de la telemedicina es importante diseñar y aplicar estrategias que permitan convertir los conocimientos y las tecnologías de la información y las comunicaciones en instrumentos a disposición del desarrollo integral de las potencialidades y el bienestar de cada uno de sus ciudadanos.
8. referencias bibliográficas
[1] Oficina para el Desarrollo de las Telecomunicaciones. La telemedicina en el mundo. Situación actual. Informe de
[2] Cruz Oñoz, E.
[3] Fernández, D. Experiencias de Telemedicina en Cuba. Cámara de Electrónica de Cuba.
[4] Cruz Oñoz, E.
[5] Oscar del Álamo. Apostando por la telemedicina. Disponible en: http://iigov.org/resenas/?p=6_0116 (consultada: octubre/2005)
[6] Nuevas tecnologías de la información: problemas éticos fundamentales. Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/aci/vol11_3_03/aci06303.htm. (consultada: octubre./2005)
[7] Cardiocentro Ernesto Che Guevara Villa Clara Cuba: Reseña histórica. Disponible en: http://www.cardiovc.sld.cu/reseña.htm. (consultada enero/2006)
[8] Sistema de Información Estadístico Nacional (SIEN) de Demografía. Anuario 2004. Cuba. Disponible en: http://www.sld.cu/servicios/estadisticas/ (consultada: febrero/2006)
Autores:
MsC. Flora Pérez Clemente,
Lic. Isbety Torres Milord,
Técnico Maidelan De
Departamento de Informática. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.