La aterosclerosis es una forma de arteriosclerosis que se caracteriza por engrosamiento sub-íntimo en parches (ateromas) de las grandes y medianas arterias, que pueden disminuir u obstruir el flujo sanguíneo. La primera lesión detectable de la aterosclerosis es la estría grasa (formada por células espumosas cargadas de lípidos, que son macrófagos que han emigrado como monocitos de la circulación a la capa sub-endotelial de la íntima), que más tarde evoluciona a la placa fibrosa, (formada por células musculares lisas de la íntima, rodeadas por tejido conjuntivo y lípidos intra y extra celulares). Los vasos ateroscleróticos presentan una expansión sistólica reducida y una propagación en ondas anormalmente rápidas.

Las arterias arterioscleróticas tienen una elasticidad reducida, que se reduce aún más cuando se desarrolla la aterosclerosis. La hipótesis lipídica propone que la elevación de los niveles plasmáticos de LDL produce la penetración de ésta en la pared arterial, produciendo la acumulación de lípidos en las células musculares lisas y en los macrófagos (células espumosas). La LDL aumenta también la hiperplasia de las células musculares lisas y su migración a la región sub-íntima e íntima en respuesta a los factores de crecimiento. En este contexto, la LDL es modificada u oxidada y se hace más aterogénica. La LDL modificada u oxidada es quimiotáctica para los monocitos, estimulando su migración a la íntima, su aparición precoz en la estría grasa y su transformación y retención en el compartimiento sub-íntimo como macrófagos.

Los receptores limpiadores de la superficie de los macrófagos facilitan la entrada de LDL oxidada en estas células, transfiriéndolas a los macrófagos cargados de lípidos y a las células espumosas. La LDL oxidada es también citotóxica para las células endoteliales y puede ser responsable de su disfunción o pérdida de la lesión más avanzada. La lesión endotelial crónica postula que diversos mecanismos produce la pérdida del endotelio, adhesión de plaquetas, quimiotaxis de los monocitos, linfocitos de células T y la liberación de factores del crecimiento procedentes de las plaquetas y de los monocitos, que provocan la migración de las células musculares lisas de la media a la íntima, donde se replican, sintetizan tejido conjuntivo y proteoglicanos formando una placa fibrosa. La placa aterosclerótica puede crecer lentamente y a lo largo de varias décadas puede producir una estenosis grave o puede evolucionar hasta la oclusión arterial total. Con el tiempo, la placa se calcifica. (1)

Las calcificaciones vasculares (CaV) pueden tener diferente localización en la pared del vaso: La calcificación de la íntima: está relacionada con el proceso ateromatoso. Contribuye a la disminución de la luz del vaso y provoca isquemia. La calcificación de la capa media: también llamada de “Monckeberg” es propia de la Enfermedad Renal Cronica (ERC), la diabetes y la vejez, su consecuencia clínica es la rigidez de la pared arterial en los grandes vasos de capacitancia (Aórtico, carótida, ilíacas...) esta falta de elasticidad conduce al aumento de la presión del pulso (PP) y en consecuencia a la hipertrofia ventricular.

Las CaV son irreversibles y entre los factores favorecedores para su aparición están las alteraciones estructurales de la pared del vaso, como son la ateromatosis, hiperplasia y la fibrosis secundarias a la uremia.(2) También añadimos que la inflamación es un fenómeno crítico en la fisiopatología de la aterosclerosis. Esta no sólo está implicada en la progresión de la lesión aterosclerótica, sino que también juega un papel clave en la inestabilización de la placa. La inflamación se asocia con un perfil proaterogénico con elevación de la lipoproteína(a), fibrinógeno, leptina, y disfunción endotelial.

También se asocia con una disminución de los niveles de proteínas antiaterogénicas como la albúmina, apolipoproteína A1; o inhibidoras de la calcificación vascular (fetuína); así como la modificación de lipoproteínas, como la partícula de HDL, con la consiguiente disminución del transporte reverso de colesterol, o de la partícula de LDL, con aumento de su vida media circulante. Las posibles causas de este estado inflamatorio en los pacientes renales serían: el propio estado urémico, una disminución del aclaramiento renal de citoquinas proinflamatorias, el estrés oxidativo y carbamil, la presencia de aterosclerosis y otras comorbilidades. (3)

La oxidación de la LDL es un factor clave de la aterosclerosis ya que favorece el reclutamiento de macrófagos, la inducción de citoquinas y moléculas de adhesión que aumenta la permeabilidad endotelial, favoreciendo la proliferación de la fibra muscular lisa vascular. Algunos radicales libres de oxígeno, como el peróxido de hidrógeno, pueden activar el factor de transcripción nuclear NF-kB, lo que induce la síntesis de citoquinas proinflamatorias y amplifica la cascada de la inflamación, que por su parte favorece el estrés oxidativo, y la hipoalbuminemia que asociada a la inflamación disminuye las defensas antioxidantes. De hecho, el estrés oxidativo se relaciona estrechamente con el grado de inflamación (4). Finalmente, la LDL oxidada y los radicales libres de oxígeno favorecen la calcificación vascular. (3)

En trabajos realizados de progresión del daño renal, la inducción de hiperlipidemia mediante dietas ricas en grasa acelera el daño renal. Las células mesangiales poseen receptores para LDL-colesterol oxidado y se han demostrado acúmulos de lípidos en estos trabajos.(5) una vez producido un daño renal importante, la función renal tiende a deteriorarse progresivamente, incluso cuando la causa o causas iniciales del daño renal hayan desaparecido.(6,7) Al anularse un número importante de nefronas, las restantes se ven sometidas a procesos de adaptación que a largo plazo causan anomalías histológicas y funcionales irreversibles, por otro lado al reducirse el número de nefronas por debajo de un nivel crítico, se produce una vasodilatación preglomerular en las restantes, para tratar de compensar la reducción de superficie de filtración glomerular.

La adaptación hemodinámica conlleva un incremento de la presión hidrostática dentro del capilar glomerular; Esta hipertensión intraglomerular, induce lesiones en todo el ovillo glomerular que conducen finalmente a la gloméruloesclerosis, así también, cuando ocurre hipertensión arterial sistémica, la transmisión de la misma al interior del glomérulo tiene un efecto devastador, los glomérulos remanentes sufren una hipertrofia marcada; este grado de hipertrofia es un factor de riesgo para el desarrollo de gloméruloesclerosis más determinante aún, que la hipertensión intraglomerular, tras una disminución crítica de nefronas funcionantes, se incrementa la producción por el parénquima renal de una serie de sustancias vaso-activas, factores de crecimiento y citoquinas proinflamatorias y profibrogénicas de enorme trascendencia para la progresión de las lesiones escleróticas, tanto a nivel glomerular como intersticial.(8)

En conclusión, nosotros somos axiomáticos de que la placa de ateroma es determinante en la lesión renal incipiente, y aun mas cuando esta condicionado por trastornos dislipidémicos sostenidos acompañados de patologías crónicas como la hipertensión arterial, facilitando así como en la progresión de la misma, reputamos que todo proceso ateromatoso produce disminución del flujo plasmático renal, ya sea de un lado, por oclusión parcial de un vaso importante pre-renal (aorta, arterias renales), o intrarenales (glomerulares aferentes), esto produce una hipoxia tisular a nivel renal que dispara mecanismos compensatorios como el sistema renina angiotensina que eleva la tensión arterial intraglomerular en la arteriola aferente, dicha hipertensión es trasmitida al interior del glomérulo, con aumento de la permeabilidad de la membrana, lo que favorece la aparición en orina de proteinuria, a nivel primero de microalbuminuria y a medida que se agrava la lesión llega hasta la proteinuria importante en los pacientes renales.

Se plantea que la hipoxia estimula la síntesis de factores de crecimiento como el TGF-ß, el VEGF y el PDGF, que a su vez pueden estimular la fibrosis tubulointersticial. Este mecanismo podría tener mucha importancia en la progresión de enfermedades que cursan característicamente con cifras escasas de proteinuria, Por otra parte, el papel de la hipoxia e isquemia renal explicaría recientes observaciones clínicas que sugieren que el tratamiento de la anemia con eritropoyetina puede enlentecer la progresión del daño renal. (8)