Se realizó un análisis de la prescripción de medicamentos en Cuba con una visión crítica de la situación actual. Se compara con la situación en otros pises y los medicamentos como negocio lucrativo. Se enuncian los principales problemas relacionados con la prescripción que aún están presentes hoy en la población y en los profesionales de la salud, y se alerta cual es el paradigma al que aspiramos, en lo que a prescripción médica se refiere. Se plantean las características fundamentales que debe poseer un profesional de la salud y se aborda la prescripción médica en el orden ético. Este trabajo es una reflexión bioética en torno a la prescripción médica. El objetivo es, por tanto, discutir algunos aspectos acerca de este problema que corresponde a la dimensión macro y microética.
Resumen
Se realizó un análisis de la prescripción de medicamentos en Cuba con una visión crítica de la situación actual. Se compara con la situación en otros pises y los medicamentos como negocio lucrativo. Se enuncian los principales problemas relacionados con la prescripción que aún están presentes hoy en la población y en los profesionales de la salud, y se alerta cual es el paradigma al que aspiramos, en lo que a prescripción médica se refiere. Se plantean las características fundamentales que debe poseer un profesional de la salud y se aborda la prescripción médica en el orden ético. Este trabajo es una reflexión bioética en torno a la prescripción médica. El objetivo es, por tanto, discutir algunos aspectos acerca de este problema que corresponde a la dimensión macro y microética.
INTRODUCCIÓN
Se entiende por medicamento toda sustancia o mezcla de sustancias, químicas o naturales que modificara las funciones bioquímicas y biológicas del organismo de una persona, destinadas a ser usadas en el tratamiento, mitigación, prevención o diagnóstico de una enfermedad, condición física o psíquica anormal o síntoma de ésta en el ser humano.
El medicamento ha estado unido a la práctica de la medicina desde hace milenios, su utilización estuvo basada en la experiencia resultante de acciones previas en situaciones similares; su número era limitado y el conocimiento de sus estructuras químicas y mecanismos de acción casi desconocidos.
A partir de
La utilización de fármacos de escaso o nulo valor terapéutico o una deficiente prescripción, reflejan los riesgos a que están sometidas las poblaciones por una conducta médica incorrecta. En este sentido, se ha referido el abuso en la prescripción de antibióticos y otros medicamentos para el tratamiento de los problemas de salud que generan mayor demanda de los servicios médicos de primer nivel de atención, es decir, para las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreicas. (4)(5)
Una de las consecuencias inmediatas de la prescripción inapropiada de medicamentos, sobre todo de antibióticos, es la aparición de gérmenes resistentes a los Antimicrobianos más seguros y baratos, con el consecuente incremento de la morbilidad y la mortalidad de la población y del costo de los servicios de salud. Por ello los problemas de prescripción constituyen un factor determinante de la calidad de la asistencia médica. (6)
Los medicamentos en los servicios médicos, son considerados como una forma de medir la conducta médica. El uso que hacemos los prescriptores de esta herramienta evidencia los conocimientos, aptitudes, valores éticos y humanos y hasta la personalidad de los prescriptores. Con su trabajo, el médico efectúa el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad. Su actividad profesional se dirige al ser humano enfermo. Por ello debe mostrar en todo momento un comportamiento moral alto. La responsabilidad de sanar a otro le exige una conducta excelente.
El problema de este trabajo queda enmarcado en una reflexión bioética en torno a la prescripción médica. El objetivo es, por tanto, discutir algunos aspectos acerca de este problema que corresponde a la dimensión macro de la bioética (la bioética de poblaciones) y a la dimensión micro; es decir, la receta con que el médico suele terminar una entrevista con su paciente.
DESARROLLO
Yendo a la ética de la prescripción médica en cuanto a su dimensión social, es decir, al impacto social de las recetas que todos los médicos extendemos día a día, quiero realizar las siguientes preguntas:
¿Actualizamos nuestros conocimientos de terapéutica? ¿Por qué medios?
Entre los posibles tratamientos farmacológicos:
¿Consideramos las opciones menos onerosas y las medidas no-farmacológicas?
¿Medicamos si realmente no hay otra opción?
¿El dialogo franco entre el paciente y su medico es reemplazado en ocasiones por la emisión de una receta?
¿Siempre prescribimos para que el paciente no se vaya a buscar otro médico o para que no diga: para eso no valía la pena que hubiera venido?
Estas interrogantes nos conciernen a los médicos casi por completo, hace a la deontología profesional, es básicamente técnica; es la técnica correcta de la prescripción. Teniendo como marco la moderna medicina basada en la evidencia (3,4), con sus revisiones sistemáticas y recomendaciones, además de las orientaciones aportadas por
El sector farmacéutico es uno de los más lucrativos del planeta, el desarrollo, producción y distribución de medicamentos están sujetos a la ética de los negocios. (3,5) Es claro que la ética y los fines de las empresas farmacéuticas (y los de tecnología médica) son diferentes de los de la medicina. Para la industria este es un negocio como cualquier otro, y la manipulación para promocionar las ventas, como se hace con cualquier bien de consumo, está bien demostrada. Baste decir que los medicamentos de mas demanda y por tanto los que mas se venden, representan más de 1 000 millones de dólares anuales en ganancias. (6)
En el mundo, más del 50 % de los medicamentos que se recetan, se dispensan o se venden de forma inadecuada. Al mismo tiempo, alrededor de un tercio de la población mundial carece de acceso a medicamentos esenciales, y el 50 % de los pacientes los toman de forma irracional. (7)
La industria influye indebidamente sobre la medicina: (8, 9, 10)
- Como acción directa sobre los médicos por los visitadores y los obsequios de las empresas.
- Como principal protagonista en la investigación clínica, fijando la agenda y las condiciones.
- Por su influencia en la educación médica y en la confección de guías de buena práctica clínica.
Germán Velásquez, coordinador del Programa de Acción para los Medicamentos de
a) Esenciales, son aquellos medicamentos de eficacia, seguridad y costos aceptables que sirven para satisfacer las necesidades de salud de la mayor parte de la población, y por lo tanto deberán hallarse disponibles en cantidades adecuadas;
b) "efectivos" se refiere a que tengan un buen perfil de eficacia en la práctica asistencial y se busca que sean costo/efectivos; y
c) la lista puede ser adaptada por cada región o país según sus patologías prevalentes. (3)
En Cuba la salud es un bien social y no un bien de consumo, que es como, en cambio, se la concibe desde la ética de los negocios. Bien social significa lo que se le debe a todo ser humano por el sólo hecho de serlo. La calidad de la prescripción en nuestro país no esta determinada por los criterios de precios o compromisos con los fabricantes; sin embargo, han existido y existen algunos fenómenos que influyen directamente de forma negativa: (1,12,13)
En los últimos años se incorporaron al sistema de salud alrededor del 50 % de los prescriptores de hoy, y de ellos la mayoría labora en el nivel primario de atención; son los que han ejercido la medicina en condiciones de escasez y no están familiarizados con el uso de un importante número de medicamentos tradicionales.
Nuevos medicamentos han sido incorporados al cuadro básico y están disponibles después de años de ausencia.
En los últimos años han sido modificadas las políticas terapéuticas de la mayoría de las enfermedades crónicas no transmisibles mas frecuentes y no todos los profesionales tienen un adecuado nivel de actualización.
Es común la prescripción de fármacos y su consumo, solo porque algún paciente decida qué medicamento debe tomar, sin que medie consulta medica; lo cual ha generado y genera su mal uso, acarreando consecuencias graves para la salud de la población.
El uso de fármacos se ha popularizado tanto, que ha surgido una subcultura del medicamento entre la población e incluso entre sus proveedores. Este incremento ha generado una disociación entre necesidad real y su consumo, lo cual distorsiona el gasto farmacéutico del sistema de salud. Un estudio realizado en Cuba (14) reportó que los analgésicos fueron los medicamentos de mayor prescripción en consulta del médico de la familia (34,6 %) seguidos de los antibióticos (23,7 %). El promedio de medicamentos por consulta fue de 1,3.
Otro aspecto a considerar es la enseñanza del concepto de medicamentos esenciales, que debe abarcar las carreras universitarias de Medicina, Estomatología, Farmacia y Enfermería. Las 2 primeras porque forman los prescriptores, la tercera porque el farmacéutico está íntimamente asociado a la prescripción y a la utilización de fármacos. Las Enfermeras porque son los profesionales que cumplen las indicaciones médicas y es el personal más cercano al consumidor en nuestro medio.
Por otra parte, la prescripción médica se aborda casi por completo, en la asignatura de Farmacología y el empirismo se ha impuesto como la forma de la enseñanza de la prescripción farmacológica. (1, 12)
Entre los libros y otras publicaciones referenciadas en el sitio Web de
Debe destacarse en la enseñanza la relación de la medicina basada en la evidencia y las propuestas del mercado. Debe enseñarse cómo el mercado ofrece productos farmacéuticos como si fueran cosméticos; se le atribuyen propiedades y facultades que no están debidamente comprobadas y alientan usos que no son saludables ni sensatos. (15,16)
Ética de la prescripción
La bioética está estrechamente ligada a la profesión médica; desde sus principios es parte indisoluble del actuar de los dedicados a este fin. En la historia médica el juramento Hipocrático ha sido el principal código de ética para dirigir las decisiones y acciones morales en el cuidado de la salud; éste fue revisado en 1949 por
El código de ética contemporáneo dirige a los profesionales de la salud, principalmente a los médicos, a consagrar su vida al servicio de la humanidad y a mantener el respeto por la vida humana desde el momento de la concepción, aún bajo amenaza. (18,19)
Concediendo la máxima importancia al análisis de aspectos bioéticos se realizó la 93 Conferencia Interparlamentaria de Madrid (1995), donde se adoptó la bioética como un reto internacional para proteger los derechos humanos.
La Asociación Médica
Una profesión sirve a sí misma y a la sociedad al dar el más alto cumplimiento al rol profesional. La principal característica de la ética es fomentar un alto nivel en el rol profesional. La ética profesional no solo concierne la conducta moral sino las funciones desarrolladas en la profesión y calidad en el cumplimiento de la profesión, basadas en la utilización y posesión de un conocimiento especializado. (2, 17)
Podemos considerar tres características fundamentales que debe poseer un profesional de la salud: (2)
Conocimiento especializado y utilidad social:
La utilidad social de una ocupación debe basarse en la posesión y uso de un conocimiento especializado. Los profesionales de la salud deben brindar servicio profesional a los individuos en particular, utilizando sus habilidades intelectuales en beneficio de aquéllos.
La actitud y comportamiento profesional:
El componente básico en la actitud de un profesional de la salud es: el altruismo, la preocupación desinteresada por el bienestar de los demás. Los profesionales deben preocuparse de los asuntos que son vitales para la salud y bienestar de sus pacientes. Por lo tanto, se espera que antepongan las necesidades del paciente ante sus necesidades personales.
El principal estímulo de un profesional deberá ser el deseo de brindar una función altamente útil a la sociedad.
La ética médica ha ido cambiando con el tiempo y los conflictos o dilemas en la práctica médica se han incrementado con el avance tecnológico vertiginoso acontecido en este campo. (18)
Uno de los problemas es: la prescripción médica.
La prescripción médica es un acto científico, ético y legal. Mediante esta acción un profesional utilizará un producto biológico, químico o natural con el objetivo de alcanzar un resultado terapéutico.
En el orden científico significa el resultado de un proceso cognoscitivo donde el médico, a partir del conocimiento adquirido, realiza el interrogatorio y el examen físico del paciente en busca de signos, elabora su hipótesis diagnostica y decide una acción. Si la acción es terapéutica surge la prescripción médica. (20)
En el orden ético, el médico está sometiendo al enfermo a un riesgo adicional al que ya tiene y que puede llegar a ser invalidante o mortal. De acuerdo a la teoría "de Georgetown" (21) (que desarrolla los principios de no-maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia), el médico deberá tratar de no hacer daño al paciente con su prescripción; que ésta le haga bien; respetando su autonomía; debe compartir las expectativas con el; comprobar que conoce los riesgos a que se somete, con el objetivo de alcanzar un fin terapéutico, y que esta relación riesgo-beneficio es aceptable para ambos. (20), (22)
Como norma general, la conducta terapéutica del médico debe ser proporcionada, vale decir, que los beneficios esperados para un paciente con un determinado diagnóstico y pronóstico, tienen que guardar proporción con el esfuerzo terapéutico, los sufrimientos del paciente, los costos de toda índole involucrados y los riesgos asumidos. Por esta razón, la proporcionalidad en la acción médica es una exigencia no sólo técnica sino que también ética, ya que no es lícito llevar a cabo acciones diagnósticas o terapéuticas desmedidas. Por otra parte, la conducta médica desproporcionada, que es aquella de la que no se puede esperar un beneficio cierto para el enfermo, es técnicamente incorrecta y éticamente reprobable. (23)
Los malos hábitos de prescripción, los cuales son el origen de tratamientos inefectivos e inseguros, de exacerbación o alargamiento de la enfermedad, de sufrimiento y daño al paciente y de costos más altos. (6) También contribuyen a que quien prescribe sea vulnerable a influencias que pueden originar una prescripción irracional, como la presión del paciente, los malos ejemplos de los colegas, las solicitudes de los farmacéuticos y de la conducta de éstos cuando el paciente va a comprar lo que le prescribimos, o cuando le pide algo directamente. (1)
El tratamiento de cualquier enfermedad o condición, se debe efectuar en el mejor interés del paciente y conforme a los principios de ética médica establecidos. La prescripción racional se consigue cuando un profesional bien informado, al hacer uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada, durante el periodo de tiempo apropiado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad. (6,23)
Hoy más que nunca, estamos en el deber de devolver la salud o de evitar la progresión de la enfermedad y la muerte anticipada, o, al menos, la mitigación del sufrimiento. Y esto se logra cuando la prescripción es correcta, utilizando medicamentos eficaces y seguros.
CONCLUSIONES
La prescripción correcta se consigue cuando el profesional esta bien preparado e informado, explica al paciente buscando comprensión y adhesión, prescribe un medicamento eficaz y seguro, en la dosis adecuada, y en el mejor interés del mismo, durante el período de tiempo apropiado y al menor costo posible, conforme a los principios de la ética médica.
La conducta terapéutica del médico debe ser siempre proporcionada; es decir, que los beneficios esperados para un paciente con un determinado diagnóstico y pronóstico, tienen que guardar proporción con el esfuerzo terapéutico, los sufrimientos del mismo, los costos de toda índole involucrados y los riesgos asumidos.
BIBLIOGRAFIA
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5. Itzel Rosas Gutiérrez y Martín Serrano Sánchez
Estudiantes de la Lic. en Ciencias Farmacéuticas, UDLA-Puebla. México. ¿Por qué los farmacéuticos no apoyamos el establecimiento y la venta de medicamentos en máquinas dispensadoras y unidades móviles? inFÁRMAte, año 2, número 10. Noviembre-Diciembre 2006
6. Ramírez Ramírez. Marta Ofelia La Prescripción de medicamentos y su repercusión social. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. Rev Cubana Salud Pública 2006; 32(4): 0-0
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10. Collier J. Iheanacho I. The Pharmaceutical industry as an informant (Medicines, society and industry I). Lancet 2002; 360: 1405-1409.
11. Velázquez G. Medicamentos: ¿derecho o mercancía? Le Monde Diplomatique, Ediciones ConoSur (el Dipló), julio 2003: 32-33. Germán Velázquez es el Coordinador del Programa de Acción para los Medicamentos de la OMS).
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13. Juan Antonio Furones Mourelle, Juan A Lic. Adriana Mederos Gómez, Master Anay Cordero Eíriz, Dra. María Aida Cruz Barrios Dr. Ángel Francisco López Aguilera. Caracterización de los estudios de utilización de medicamentos publicados en revistas médicas cubanas, 1990-2003 Rev Cubana Farm 2006;.40(1): 0-0
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16. Angell M. The Truth about the Drug Companies. The New York Review of Books 2004; 51(12) accessible en http://www.nybooks.com/articles/17244
17 Bembibre Taboada, Ruben M. Aspectos éticos-bioéticos en la atención del paciente crítico. Rev Cubana Med 2003; 42(1):5-11
18. Navarro R. Medicina de la muerte [serie en Internet]. [citada 2005 Mar 5].Disponibleen:http://www.boletinfarmacos.org/072002/etica%20%20y%20medicamentos.htm
19. Lic. Ilquia Baluja Conde. Bioética en ensayos clínicos. Su aplicación actual. Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14 (4 ) : 340-346
20. Pérez Peña,Julian La prescripción médica es un acto científico, ético y legal. Rev Cubana Med Gen Integr 2002; 18(2):169-172
21. Se ha hecho tradicional atribuirle esta imagen a este gran médico, aunque se piensa que, en realidad, pertenece a un ignoto discípulo suyo. Ver al respecto Laín Entralgo, Antropología Médica. Barcelona: Salvat;1984: 350.
22. Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre las Responsabilidades de los Médicos en la Prevención y el Tratamiento del Abuso de Drogas Psicotropicas y Opiadas Adoptada por la Asamblea General de la AMM, Pilanesberg, Sudáfrica, Octubre 2006
23. Grupo de Estudios de Ética Clínica, de la Sociedad Médica de Santiago. Sobre las acciones médicas proporcionadas y el uso de métodos extraordinarios de tratamiento. Rev. Méd Chile 2003;131 (6):
Autores:
Dr. Oscar Bonet Collazo*
Dra. Nery Jorge Cruz **
*Jefe del Servicio de Enfermedades Digestivas. Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Verticalizado en Gastroenterología Pediátrica. Profesor Auxiliar. Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto. Cienfuegos
** Vicedirectora Docente Especialista de Primer Grado en Pediatría. Verticalizada en Nefrología Pediátrica. Profesor Auxiliar. Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto. Cienfuegos.