Asociación entre tumor de Ewing y osteomielitis. Importancia en el reconocimiento de ambas patologías. Revisión de un caso
Dra. Marcela Trujillo Estrada. Médica y cirujana. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá – Colombia
RESUMEN
Revisión de caso clínico consistente en paciente de 16 años con cuadro clínico de osteomielitis en manejo antibiótico durante largo tiempo quien a pesar de este continúa con edema y limitación funcional con cultivos negativos, quien debido a la relación estrecha con sarcoma de Ewing debe descartarse este diagnostico diferencial. Al tratarse de patologías diferentes una infecciosa y otra de características malignas, se parecen en su aspecto tanto clínico, paraclínico y radiológico. Por lo cual es importante hacer el diagnostico diferencial de esta.
Palabras clave: osteomielitis, sarcoma de Ewing, maligno, infección.
Abstract
Clinical case review is about of patient 16 years old with osteomyelitis in antibiotic treatment who continue with swelling and limitation move, with negative cultive, who because of the close relationship with ewing sarcoma this should to be a differential diagnosis. This two pathologies have similar characteristc in the clinic and radiology, this is a important in the clinic for the treatment.
Key words: osteomyelitis, Ewing sarcoma.
INTRODUCCIÓN
El caso clínico que se va a exponer a continuación muestra la relación estrecha entre el tumor de Ewing y la osteomielitis, lo cual debe ser tomado en cuanta como diagnostico diferencial al momento de su diagnostico, al tratarse de patologías diferentes en su etiología, tratamiento y pronóstico.
Por un lado se encuentra la osteomielitis que se trata de una patología de etiología infecciosa causada principalmente por bacterias y hongos y mas infrecuente por parasitos y micobacterias. Se clasifica en aguda, subaguda y crónica según el tiempo en que se desarrolla. Ocurre en aproximadamente 1 de cada 5000 niños siendo el 50% en menores de 5 años, se da mayormente en niños que niña. La localización más frecuente es en huesos largos de extremidades inferiores.
La mayoría se producen por diseminación hematógena bien sea de una bacteriemia asintomática transitoria o sepsis aguda, 30% de los paciente tienen sintomatología respiratoria alta, el Sthapylococcus aureus es el germen de mayor frecuencia de 70-95% encontrándose en todos los grupos de edad.
Los síntomas de mayor frecuencia son la fiebre, dolor, enrojecimiento y edema en el miembro afectado. El diagnostico de osteomielitis debe hacerse por sospecha clínica y debe ser confirmado con apoyo diagnostico de laboratorio e imagenológico.
Las pruebas más comúnmente solicitadas son el hemograma, PCR, hemocultivo (solo 40% salen positivos), cultivo del sitio infectado y radiografía del miembro afectado la cual debe tomarse 1 semana posterior al diagnostico debido a que en este momento es cuando se evidencian cambios, en el cual se visualiza alteración del periostio e imágenes de osteolisis.
Según Peltola y Vahvanen se considera osteomielitis piógena cuando existen dos de los 4 signos:
- Presencia de pus proveniente de una punción ósea
- Cultivo de secreción de hueso o hemocultivo positivo
- Presencia de signos locales: dolor, hinchazón, calor.
- Limitación de movilidad de la articulación adyacente.
Según Morey y Peterson el diagnóstico es:
- Absoluto: si hay cultivo positivo de secreción de hueso o tejidos adyacentes y evidencia histológicas de osteomielitis
- Probable: si hay características clínicas y radiográficas de osteomielitis y hemocultivo positivo.
- Sospechoso si hay características clínicas y radiográficas de osteomielitis y buena respuesta a los antibióticos.
La gammagrafía ósea es importante al inicio del padecimiento pues es positiva a las 48 horas.
Debe hacerse diagnóstico diferencial principalmente de patologías malignas como el sarcoma de Ewing.
Tumor de Ewing representa del 10 al 15% de los tumores malignos óseos primarios y el segundo en frecuencia en la edad pediátrica, con su mayor incidencia entre los 10 y 15 años, siendo infrecuentes en menores de 5 años, la sintomatología que este puede dar es inflamación, enrojecimiento y hasta fiebre, en la radiografía la manifestación ósea más común es la lesión lítica con reacción perióstica. El tratamiento se basa en radioterapia, quimioterapia y resección de la lesión.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 16 años que inicia con cuadro clínico consistente en eritema, edema, calor y rubor además de limitación funcional de rodilla izquierda y fiebre
Antecedentes negativos
Examen físico de ingreso: frecuencia cardiaca (FC): 95 latidos por minuto, frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto, tensión arterial (TA): 100/70 mmHg, temperatura (T): 38°C
Extremidades: rodilla izquierda con eritema, calor y rubor, con edema, dolorosa a la palpación, con limitación para el movimiento por el edema.
Resto de examen físico normal.
Paraclínicos: leucocitos: 18890, neutrófilos: 74.7%, linfocitos: 17.4%, hemoglobina (hb) 9.9, hematocrito (hcto) 30.3%, PCR 256.65
Radiografía de rodilla izquierda: moderado edema de partes blandas hacia bursa suprapatelar, no fractura ni luxaciones
Gammagrafía ósea: osteomielitis
Para lo cual se hace diagnostico inicial de osteomielitis, inicia manejo antibiótico empírico con cefazolina por 20.
Paciente quien continua con edema y limitación funcional, con mejoría paraclínica con hemograma leucocitos 8650, neutrófilos: 43.5%, linfocitos: 44.5%, hemoglobina (hb): 11.5, hematocrito (hcto) 35.4, plaquetas 269.000, sin presencia de nuevos picos febriles y cultivos negativos por lo cual se solicita RMN para descartar otros procesos patológicos.
RMN que reporta cambios