Debido al crecimiento demográfico del envejecimiento en la población y el aumento de las expectativas de vida del paciente, en los servicios estomatológicos se produce una mayor demanda de procedimientos endodónticos en la población anciana. Los cambios dimensionales, estructurales y funcionales que se producen en el complejo dentino pulpar producto del envejecimiento tienen implicación directa en la terapia endodóntica. Las consideraciones endodónticas en los pacientes geriátricos son las mismas que se deben tener en cuenta en las personas jóvenes con algunas diferencias. Estas diferencias radican en el aspecto biológico, médico y psicológico, así como en las complicaciones del tratamiento endodóntico en sí.
Debido al crecimiento demográfico del envejecimiento en la población y el aumento de las expectativas de vida del paciente, en los servicios estomatológicos se produce una mayor demanda de procedimientos endodónticos en la población anciana. Los cambios dimensionales, estructurales y funcionales que se producen en el complejo dentino pulpar producto del envejecimiento tienen implicación directa en la terapia endodóntica. Las consideraciones endodónticas en los pacientes geriátricos son las mismas que se deben tener en cuenta en las personas jóvenes con algunas diferencias. Estas diferencias radican en el aspecto biológico, médico y psicológico, así como en las complicaciones del tratamiento endodóntico en sí.
Se ha descrito que los tejidos dentales sufren cambios estructurales continuos durante la vida, entre ellos, la reducción del número de fibroblastos, de odontoblastos, de vasos sanguíneos y de fibras nerviosas; el aumento de fibras colágenas, de masas calcificadas, aposición de cemento, de dentina secundaria y de dentina de reparación principalmente.
Si se suman entonces, el aumento de las expectativas de vida de la población mundial, la disminución del número de pacientes edéntulos y los cambios que presentan las estructuras dentarias a consecuencia de la edad, se podrá inferir que la práctica endodóntica en estos pacientes diferirá con respecto a los pacientes jóvenes.1,2
Afortunadamente, gracias a este tipo de tratamientos, cada vez es más difícil que se extraiga un diente, y ya la odontología exodóntica masiva y mutilante debe dar paso como una necesidad urgente a la odontología conservadora.
Los nuevos tratamientos en odontología permiten que los pacientes geriátricos conserven por más tiempo los dientes y con ello su función masticatoria.
El aumento de las patologías y el aumento de las expectativas de vida del paciente han resultado en una mayor demanda de procedimientos endodónticos en la población anciana. 3, 4
Ingle, citado por Pitt Ford, 5 refiere que el éxito de la terapia endodóntica es menor en pacientes ancianos que en pacientes jóvenes, sin embargo, los procedimientos endodónticos no deben ser contraindicados en estos pacientes, mientras que Burke 6 señala que existe un porcentaje más alto de éxito en la terapia endodóntica en pacientes envejecidos, posiblemente atribuible a la esclerosis de los túbulos en la dentina radicular que conlleva a la disminución de la filtración, especialmente en apical.
En el aspecto biológico los tejidos de las personas mayores no necesariamente tienen que responder de manera diferente que los tejidos de los pacientes jóvenes. No existen en el paciente anciano cambios endodónticos específicos que sean diferentes de otros procedimientos dentales. De manera similar, los tejidos locales, pulpa y periápice, no responden de una forma notoriamente diferente a como lo hacen otros tejidos.
Diagnostico en Endodoncia
Las consideraciones endodónticas en los pacientes geriátricos son las mismas que se deben tener en cuenta en las personas jóvenes con algunas diferencias. Estas diferencias radican en el aspecto biológico, médico y psicológico, así como en las complicaciones del tratamiento endodóntico en sí. Es de esperar que la dentición del paciente geriátrico haya experimentado años de enfermedad dental y de restauraciones. Todo ello tiene un impacto adverso en la pulpa y en los tejidos periradiculares
La atención de los adultos mayores requiere de los profesionales de una mayor formación en aspectos médicos, farmacológicos y psicológicos, ya que ellos tienen generalmente varias enfermedades crónicas, algunas compensadas, otras no, toman muchos medicamentos, con sus interacciones y sus efectos secundarios y traen una historia de vida cargada de experiencias a veces nada agradables, que por sí solas alteran tanto el diagnóstico como el pronóstico y que nos van a hacer replantearnos varias veces la decisión final de nuestro tratamiento. 1, 2, 7
El aspecto médico abarca los problemas sistémicos del paciente que tienden a producirse con mayor frecuencia y con mayor gravedad. En general, los cuadros médicos no son más importantes para los procedimientos endodónticos en el paciente mayor que para otros tipos de tratamiento dental. Se presume que los cuadros sistémicos como la diabetes o la terapia inmunodepresora predisponen al paciente endodóntico a la infección o al retraso de la cicatrización, sin embargo, no existe ninguna evidencia de que estos cuadros supongan mayores efectos adversos para los ancianos. 8, 9
Los pacientes médicamente comprometidos no presentan un riesgo mayor de complicaciones que otros grupos etarios, sin embargo, es importante tener en cuenta que este grupo de pacientes mayores frecuentemente se encuentran tomando más medicamentos, por lo que se requiere precaución.
La vejez se encuentra frecuentemente acompañada de alteraciones del aspecto psicológico del paciente. Las funciones sensoriales y cognitivas impiden la habilidad del paciente de realizar las actividades de la vida diaria, lo que puede alterar la autoestima, la confiabilidad y la posibilidad de comunicarse adecuadamente. 10 - 14
Capacidad de respuesta de la pulpa envejecida a diferentes estímulos
Aunque la respuesta a las pruebas pulpares que se practican en los pacientes de rutina son similares en los pacientes ancianos, existen ciertas diferencias. El suministro nervioso de la pulpa ha disminuido y el volumen de la dentina frecuentemente ha aumentado. También han ocurrido cambios en el contenido de la sustancia fundamental y del colágeno. Todo esto tiende a hacer que la pulpa sea menos sensible a los estímulos, por lo que las pruebas diagnósticas deben hacerse cuidadosamente.
Es común encontrar una pulpa vital envejecida que no responde a las pruebas eléctricas pero sí lo hace a otras pruebas como la del frío. La prueba cavitaria puede no ser útil en los pacientes ancianos debido a la reducida inervación dentinaria. 15, 16
Tenca, citado por Morse, 17 señala que las pruebas diagnósticas son parte esencial en el diagnóstico endodóntico, sin embargo, debido a los cambios pulpares de los pacientes envejecidos, es posible no encontrar respuesta a los estímulos térmicos y eléctricos. En ausencia de otros signos y síntomas, el fracaso de la pulpa a responder a los estímulos no necesariamente indica que la pulpa no está vital.
Los falsos negativos, es decir, la ausencia de respuesta en dientes vitales, son comunes en estos pacientes, por lo tanto no se debe asumir directamente que el diente se encuentra necrótico. 18, 19
La presencia de restauraciones extensas, recesión pulpar y calcificaciones excesivas son limitaciones en la realización e interpretación de resultados de las pruebas pulpares eléctricas y térmicas en pacientes ancianos.
El conocimiento de los aspectos histológicos y la frecuencia de aparición de lesiones degenerativas pulpares son importantes desde el punto de vista clínico, ya que su presencia puede alterar o modificar las reacciones pulpares frente a las diferentes injurias, no obstante sus escasas manifestaciones clínicas. 19
Avellaneda y col 20 atribuyen la disminución en la sensibilidad de los dientes a los focos de calcificación encontrados en los axones y envolturas nerviosas dentro de la pulpa que se fusionaban tomando el aspecto de largas cintas.
La semiologia del dolor en el paciente anciano para el diagnóstico endodóntico aporta las siguientes valoraciones por parte del paciente:
- Asume formas más crónicas “sin menos dramatismo”
- Disminución de la severidad de los síntomas
- Achacan muchos de los síntomas a la vejez, obviándolos.
- Sintomatología pobre y larvada
- Con frecuencia no existe síntoma guía o principal
“Después de lo que he pasado, esto no tiene importancia” es una frase que se repite en los ancianos que acuden al consultorio dental.
Toda una vida experimentando dolor pone en una perspectiva diferente la interpretación del dolor. El dolor asociado con una pulpa vital (causado por frío, calor, dulce, etc.) parece reducirse con la edad, y la severidad de los síntomas disminuye. La capacidad de recuperación pulpar también se reduce y la necrosis se desarrolla más rápidamente con una consiguiente infección microbiana.
La reducción de componentes vasculares y nerviosos de la pulpa senecta además del volumen general disminuida y los cambios en la sustancia fundamental, crean un ambiente que responde de diferente manera tanto a los estímulos como a los irritantes en comparación con pulpas más jóvenes. Existen menos terminaciones nerviosas en las pulpas viejas. Esto puede ser debido a cambios retroprogresivos como resultado de mineralización nerviosa y de la propia vaina neural. Consecuentemente, la respuesta a los estímulos es menor. 17, 21 - 23
Por lo tanto, las grandes restauraciones, la recesión pulpar y la calcificación excesiva, limitan tanto la aplicación como la interpretación de las pruebas eléctricas y térmicas. El uso de pulpovitalómetros, aún considerando su poca corriente eléctrica, está contraindicado en pacientes con marcapasos, lo mismo que la electrocirugía, puesto que el riesgo es mucho más grande que los posibles beneficios.
Hallazgos radiográficos
Es común que en los pacientes ancianos sea dificultosa la colocación de las radiografías intrabucales y el uso de los sujetadores de radiografías se hace necesario. 2, 24
Las radiografías coronarias son útiles en la terapia endodóntica de estos pacientes, puesto que nos dan un estimado del tamaño de la cámara pulpar con respecto a la localización y profundidad de las restauraciones y de la caries presente.
Cantor 25 señala que la formación de tejido duro es más marcada en el piso de la cámara pulpar que en el techo y en las paredes de la misma, por lo tanto, las radiografías coronarias ayudan a definir la dimensión ocluso-apical de la cámara pulpar y deben ser estudiadas muy de cerca antes de penetrar en la corona de estos dientes.
La recesión de los cuernos pulpares y el encogimiento de la cámara pulpar pueden progresar a tal punto que no exista evidencia radiográfica de la cavidad pulpar, haciendo más complicado el proceso de diagnóstico.
Según Walton 15, la pulpa tiende a apreciarse más pequeña en las radiografías e incluso desaparecer. Es importante tomar en cuenta que la no visualización de la pulpa radiográficamente no necesariamente indica que ella no está presente.
Frecuentemente los conductos de dientes de ancianos tienden a desaparecer radiográficamente en la zona apical debido al adelgazamiento del conducto o de la aposición incrementada de cemento en esta área. Esto no debe ser confundido con la desaparición del conducto cuando se bifurca.
La continua formación de cemento resulta en un cambio de posición del foramen apical alejándose del ápice radiográfico y la hipercementosis puede oscurecer completamente la anatomía apical
Limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares
El adecuado acceso a la cámara pulpar y la identificación de los orificios de los conductos es probablemente el paso más difícil en la realización de tratamientos de conducto en los dientes envejecidos. Aunque los efectos de la edad y de las múltiples restauraciones reducen el volumen y la extensión coronaria de la cámara pulpar, su posición bucolingual y mesiodistal permanece igual y puede ser predecible por medio de radiografías y de la evaluación clínica.
Lograr un buen acceso a la cámara pulpar que permita la localización de los conductos es un reto en los dientes envejecidos debido a la anatomía interna. Se sugiere la realización de aperturas de cámara más grandes, particularmente cuando existen grandes restauraciones a través de las cuales hay que lograr el acceso, así como el uso de magnificación por medio del microscopio o de otras ayudas visuales. 2, 5, 21, 24, 26
La presencia de una cámara pulpar pequeña o no visible puede ser una indicación de comenzar el acceso sin la colocación del dique de goma, lo cual ayuda a permanecer en el eje largo del diente. En el caso de las cámaras pulpares de los molares, hay que prestar especial atención de no perforar la furca en un intento desesperado por encontrar la cámara. Se requiere entonces de tomar mediciones cuidadosas en las radiografías pre-operatorias. 6
La pulpa dental es propensa a presentar mineralización distrófica que puede ser tan extensa que la totalidad de los conductos se oblitere. Como resultado de ello, el tratamiento de conductos se dificulta considerablemente o se hace imposible. 2, 24
La calcificación de los conductos como resultado del proceso de envejecimiento se presenta como una situación muy diferente a la calcificación que se produce en los dientes jóvenes producto de trauma, pulpotomía, caries o procedimientos restauradores que hayan inducido una obliteración prematura del conducto. Aunque estos dientes jóvenes están aún más comprometidos por la formación de dentina reparativa, el patrón de calcificación de los dientes envejecidos parece ser mucho más concéntrico y lineal, lo cual permite una penetración más fácil una vez que los conductos han sido localizados. 6, 20, 23, 27
Los conductos calcificados reducen la sensación táctil del operador para identificar la constricción apical clínicamente y reduce la sensación periapical del paciente que podría indicar haber penetrado dentro del foramen.
Existen ciertas diferencias en la determinación de la longitud de trabajo en los dientes de pacientes ancianos. Debido a que el foramen apical varía considerablemente de posición en estos pacientes y a que el diámetro del conducto disminuye apicalmente, se hace más difícil determinar la longitud de trabajo. 15, 20 El foramen apical está más cerrado y la unión cementodentinaria se mueve más lejos del ápice radiográfico por la continua aposición de cemento. El grueso del cemento en un diente joven es de
Los cambios con la edad en el periápice complican el tratamiento debido a que el cemento se deposita durante toda la vida en la zona apical moviendo la unión cemento-dentinaria dentro del conducto alejándola del ápice radiográfico.
En pacientes ancianos existe una aumentada incidencia de hipercementosis. En estos casos, la constricción apical está aún más alejada del ápice radiográfico causando que la penetración dentro del conducto cementario sea casi imposible. Además, la resorción apical asociada a patologías periapicales aumentan las posibilidades de cambios en el tamaño, forma y posición de la constricción. 28 - 30
Cantor 25 señala que la determinación de la unión cemento-dentinaria es una cuestión de conjeturas en los pacientes ancianos. La deducción usual de
Tenca, citado por Morse, 17 señala que aquellos intentos de instrumentar hasta el ápice radiográfico pueden resultar en
perforaciones, molestias post-operatorias y posibilidades de fracaso del tratamiento.
La instrumentación de estos conductos representa un reto por cuanto ellos son más estrechos y requieren de mayor tiempo para ser ensanchados. Usualmente se hace necesaria la utilización de lubricantes como la glicerina para facilitar el ensanchamiento y para disminuir el riesgo de doblar o fracturar las limas.
Tenca 17 señala que la calcificación de los conductos rara vez es completa y frecuentemente los orificios pueden ser encontrados e instrumentados y propone la terapia endodóntica en una sola cita para estos pacientes basado en los múltiples estudios que afirman que la terapia en una sola cita no necesariamente resulta en mayor incidencia de dolor post-operatorio.
La aumentada aposición de dentina secundaria en los conductos radiculares reduce la cantidad de instrumentación necesaria durante la terapia endodóntica y la aposición de dentina a nivel apical hace que se logre un tope más definido en esta zona. 6
Ingle y Burke 6 proponen la utilización de quelantes y lubricantes conjuntamente con limas de pequeño calibre n°8 y n°10 precurvadas para alcanzar la unión cemento-dentinaria. De igual manera, señala que ensanchar hasta un instrumento n°25 es suficiente en estos conductos parcialmente calcificados y estrechos.
Ngeow y col 31 reportaron un caso de un incisivo central superior que radiográficamente presentaba la cámara pulpar obliterada con evidencia de conducto radicular en el tercio apical con radiolucencia periradicular. Los autores abrieron la cámara pulpar según los lineamientos sugeridos para este diente y colocaron un agente quelante dentro de ella, sellando el acceso temporalmente.
Diferentes autores 31, 32 sugieren que los agentes quelantes pueden ser útiles en la localización de conductos calcificados sellándolos dentro de la cámara pulpar entre citas. El ácido etilaminotetracético (EDTA) puede permanecer activo dentro del conducto por aproximadamente 5 días, actuando solo en los tejidos calcificados sustituyendo iones de sodio, combinándose con la dentina para producir sales solubles.
Varios autores 5,15, 17, 24coinciden en que muy pocos conductos de dientes envejecidos, incluyendo los dientes anterosuperiores, tienen un diámetro adecuado que permita el uso seguro de los tira nervios, no solo por la estrechez de los conductos sino por el estado calcificado, atrófico y fibroso semejante al de un palillo de dientes humedecido.
En casos de pulpas vitales y dolorosas, Ingle y Burke 6 desalientan el uso de tira nervios y propone la instrumentación de los conductos como una manera de realizar la pulpectomía.
Walton, citado por Burke, 6, 15 propone la técnica del paso atrás o del acceso progresivo al ápice como técnicas de preparación de los conductos ya que permiten una mejor limpieza e irrigación. En cuanto a la obturación señala que no existe una técnica que se prefiera en estos dientes.
Autores como Burke, Ingle y Pitt Ford 4 - 6 señalan prudente la selección de la gutapercha como material de obturación en estos casos, ya que la técnica empleada no requiere usualmente ensanchar demasiado los tercios medio y coronal y no generan presión en el área que podría traducirse en fracturas.
RETOS DE
Limitación de la apertura bucal
Terapia endodóntica en una sola cita.
Habilidad, calma y actitud paciente del operador.
Conductos estrechos que requieren más tiempo para ser ensanchados.
Presencia de calcificaciones pulpares
Dificultad de preparación hasta
En casos de necrosis pulpar con rarefaccion apical la penetración en el conducto cementario es casi imposible.
CONSIDERACIONES PARA
No uso de tiranervios. ( pulpa con aspecto de “palillo de dientes humedecido” )
Conductometría con lima superior a No. 10 para garantizar su visibilidad.
Uso de quelantes (EDTA) y de lubricantes (glicerina) para facilitar el ensanchamiento y disminuir el riesgo de fractura de las limas de diámetro pequeño (No.8 y 10) precurvadas y hasta No. 25
Agentes quelantes entre sesiones, hasta 5 días (en tejidos calcificados, sustituye iones sodio y produce sales solubles)
Técnica Telescópica para la instrumentación de conductos y Técnica de Obturación de Conducto con Gutapercha
Capacidad de cicatrización después de los procedimientos endodónticos
Existe una concepción popular que sugiere que los individuos ancianos tienen impedida, comprometida o retardada la cicatrización en comparación con los individuos jóvenes. Esto no es necesariamente cierto. Existe una marcada similitud en los patrones de reparación de los tejidos bucales de los individuos ancianos con respecto a los jóvenes, pero con un leve retraso en la respuesta de cicatrización.
Walton, citado por Burke, 6, 15 señala que el aspecto crítico en la cicatrización es la vascularización del tejido. Existe especulación acerca de los cambios arterioscleróticos en los vasos sanguíneos así como de la viscosidad alterada de los tejidos conectivos en los individuos ancianos, lo que resultaría en un período más largo de cicatrización. Este hecho no ha sido aún comprobado y es más probable que existan diferencias pequeñas en la velocidad y naturaleza del proceso de cicatrización en hueso y tejidos blandos entre grupos etarios distintos.
La velocidad de formación de hueso y de resorción normal disminuyen con la edad, a la vez que el hueso neoformado en los ancianos es más poroso y menos mineralizado, por lo que el período de evaluación post-tratamiento usual de 6 meses puede no ser adecuado y puede tomar hasta 2 años para que se produzca la cicatrización que ocurriría en 6 meses en los pacientes adolescentes. 1, 17, 21, 24
Burke 6 realizó un estudio en el que comparó la velocidad de cicatrización de las radiolucencias periapicales de pacientes de 30 años o menos y de 50 años o más. Los resultados obtenidos no mostraron diferencias significativas.
Walton y col. 15, 20, 25 señala que en los ancianos, la reparación de los tejidos se ve retrasada, sin embargo ocurre en la mayoría de los casos después de una terapia endodóntica.
CONCLUSIONES
Al tratar pacientes ancianos y dientes envejecidos es necesario tomar en cuenta ciertas consideraciones especiales. Este grupo particular de la población presenta condiciones sistémicas, biológicas y psicológicas de especial interés para el odontólogo, así como consideraciones dentales importantes que deben manejarse antes de comenzar la terapia endodóntica.
Los dientes envejecidos no presentan las mismas características que los dientes jóvenes, por lo que es indispensable que el operador tenga amplio conocimiento de los cambios que los tejidos dentales sufren con el paso de los años y las implicaciones clínicas que se derivan de ellos. Solo así el operador será capaz de llevar a cabo el tratamiento más acertado para este tipo de dientes.
En la determinación de la longitud de trabajo existen diferencias en los dientes de pacientes ancianos, ya que el foramen apical varía considerablemente de posición en estos pacientes, alejándose del ápice radiográfico, debido a la aposición continua de cemento, a la aumentada incidencia de hipercementosis y a las resorciones apicales asociadas a estos dientes envejecidos.
Frecuentemente el plan de tratamiento original puede ser modificado durante el procedimiento endodóntico, debido a hallazgos inesperados. El sistema de conductos radiculares puede no ser localizado o patentizado y la cirugía apical se hace entonces necesaria.
Los patrones de reparación de los tejidos bucales de los individuos ancianos tienen una marcada similitud con respecto a los jóvenes, pero con un leve retraso en la respuesta de cicatrización.
BIBLIOGRAFÍA
Shah N. Geriatric dentistry: the need for a new specialty in India. Natl Med J India. 2005 Jan-Feb;18(1):37-8.
Galvao S, Tavano R. Consideraciones sobre el tratamiento endodóntico de pacientes geriátricos. Endodoncia 1999;17(3):151-157
Tsuneishi M, Yamamoto T, Yamanaka R, Tamaki N, Sakamoto T, Tsuji K, Watanabe T. Radiographic evaluation of periapical status and prevalence of endodontic treatment in an adult Japanese population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Nov; 100(5):525-6.
Preshaw PM, Mohammad AR. Geriatric dentistry education in European dental schools. Eur J Dent Educ. 2005 May;9(2):73-7
Pitt Ford TR. Pulpa dental. En: Pitt Ford TR, editor. Endodoncia en la práctica clínica. México. Mc Graw Hill Interamericana, 1999; 36-49
Burke F, Samarawickrama D. Progressive changes in the pulpo-dentinal complex and their clinical consequences. Gerontology 1995;12(2): 57-66
Bjorndal L, Mjor IA. Pulp dentin biology in restorative dentistry. Part 4: Dental caries-characteristics of lesions and pulpal reactions. Quintessence Int 2001;32(9):717-36.
Janket SJ, Jones JA, Rich S, Meurman J, Garcia R, Miller D. Xerostomic medications and oral health: the Veterans Dental Study (part I). Gerodontology. 2003 Jul; 20(1):41-9.
Cassolato SF, Turnbull RS. Xerostomia: clinical aspects and treatment. Gerodontology. 2003 Dec; 20(2):64-77
Munevar, A; Rojas, J; Marín, D. Perfil epidemiológico bucal de los pacientes de 55 años y más que asisten a las clínicas del geronte a la facultad de odontología de la U. N. durante el primer semestre del año 2000 y cuál es la percepción que tienen estos pacientes sobre su propio estado de salud bucal. Revista de la Fed. Od, Col. Oct, 2001(61) – Feb, 2002. http://www.encolombia.com/odontologia/foc/foc20102-perfil2.htm
Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estomatología. Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población. La Habana:/s.n./,2002
Marín Zuluaga DJ. Influencia de la boca en la calidad de vida de los ancianos [citado 12 Noviembre 2005], Disponible en la World Wide Web:
Torres Vida RM, Gran Álvarez MA. Panorama de la salud del adulto mayor en Cuba. Rev Cubana Salud Publica [online]. 2005, vol 31, no. 2 [citado 12 Noviembre 2005]. Disponible en la World Wide Web:
Boltacz-Rzepkowska E, Laszkiewicz J. Endodontic treatment and periapical health in patients of the Institute of Dentistry in Lodz. Przegl Epidemiol. 2005; 59(1):107-15
Morse D. Age related changes of the dental pulp complex and their relationship to systemic aging. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1991; 72(6):721-745
Murray PE, Stanley HR, Matthews JB, Sloan AJ, Smith AJ. Age related odontometric charges of human teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93(4):474-82
Smith AJ. Pulpal response to caries and dental repair. Caries Rest 2002;36(4):223-32
Avellaneda R. Incidencia de lesiones degenerativas pulpares en función con la edad. Revista de la Asociación Odontológica Argentina 1984;72(4): 105-108
Ketterl W. Age induced changes in the teeth and their attachment apparatus. International Dental Journal 1983;33 (3): 262-271
Bernick S. Age changes in the blood supply to human teeth. Journal of Dental Research 1967; 46(3): 544-550
Hutchins M, Jeske A. Neurophysiology of acute dental pain. Text Dent J 2001; 118(3):257-259
Roisinblit R. ENDODONCIA EN LA TERCERA EDAD "UN APORTE EN LA TOMA DE DECISIONES" Boletín Inf. de la Asociacion Argentina de Endondoncia .Nro.11
Cantor M. Endodontic consideration in treatment of older adult. New York Science Dental journal1994;(Jun-Jul):34-40
Torabinejad, W. Endodoncia: Principios y Práctica, Segunda Edición. Mc- GrawHill-Interamericana, 1996. Pág 14-18
Carballo Alarcón ME. Efectos de bruxismo sobre el complejo dentino pulpar. [citado 12 Noviembre 2005], Disponible en la World Wide Web:
Peli JF, Oriez D. Rate and growth pattern of radicular apical third tissue apposition in tetracycline-labeled rats. Journal of Endodontics 1999; 25(4): 251-256.
Seed R, Nixon PP. Generalised hypercementosis: a case report. Prim Dent Care. 2004 Oct; 11(4):119-22
Ngeow W, Thong L. Gaining access through a calcified pulp chamber: a clinical review. International Endodontic Journal 1998;31: 367-371.
Kabak Y, Abbott PV. Prevalence of apical periodontitis and the quality of endodontic treatment in an adult Belarusian population. Int Endod J. 2005 Apr;38(4):238-45
Autor:
MSc. Dr. Jorge Otero Martínez *
* Doctor en Estomatología.
Especialista de 1er Grado en Estomatología General Integral.
Master en Salud Pública.
Profesor Auxiliar. Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba.