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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica. EPOC
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Autor: Dr. Marco J. Albert Cabrera
Publicado: 14/05/2007
 


Sintomatología, Medidas terapéuticas y tratamiento farmacológico de la EPOC. OBJETIVOS. Identificar los principales usos de los medicamentos antiasmáticos partiendo de su mecanismo de acción, características farmacocinéticas y efectos indeseables y mencionar los preparados y vías de administración mas empleados.


Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica. EPOC.

Farmacología Clínica.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. (EPOC)


Material de apoyo complementario al tema 3: Medicamentos para las enfermedades del Sistema Respiratorio. Curso 2006 - 2007.

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SUMARIO
Sintomatología, Medidas terapéuticas y tratamiento farmacológico de la EPOC.

OBJETIVOS.
Identificar los principales usos de los medicamentos antiasmáticos partiendo de su mecanismo de acción, características farmacocinéticas y efectos indeseables y mencionar los preparados y vías de administración mas empleados.

Relacion entre la EPOC, la bronquitis crónica, el enfisema y el asma. 

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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un término que se emplea para agrupar dos trastornos: el enfisema y la bronquitis crónica.

La bronquitis crónica
se caracteriza por la inflamación prolongada del interior de los bronquios.

El enfisema,
por el daño irreversible en los alvéolos pulmonares.

La mayoría de los pacientes con EPOC presenta una combinación de ambas, aunque por lo general
predomina uno de los dos trastornos.

Relacion entre la EPOC, la bronquitis crónica, el enfisema y el asma.

Los pacientes que tienen características de bronquitis crónica o enfisema sin obstrucción de la vía aérea muestran una o ambas enfermedades, pero no EPOC. La mayoría de los pacientes con EPOC, que tienen por definición una obstrucción al flujo aéreo, comparten características de bronquitis crónica y enfisema. Se considera que los pacientes cuyo asma se caracteriza por una reversibilidad incompleta de la obsrucción aérea tienen una forma de EPOC (denominada bronquitis asmática o EPOC asmática en Estados Unidos), porque con frecuencia no se pueden distinguir de los que tienen una bronquitis crónica con hiperreactividad de la vía aérea. Los pacientes con obstrucción completamente reversible de la vía aérea sin características de bronquitis crónica ni enfisema tienen asma, pero no EPOC. 

Sintomatología de la EPOC

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La EPOC se define por una alteración funcional respiratoria (limitación al flujo aéreo) y la presencia de síntomas. Estos síntomas son la tos, la expectoración y la disnea de esfuerzo.  La importancia de los síntomas viene dada por dos hechos: son los que van a determinar la percepción que tiene el paciente sobre la gravedad de su enfermedad y, por tanto, los que van a determinar la calidad de vida; hoy por hoy es el único aspecto sobre el que puede actuar el tratamiento, si exceptuamos el abandono del tabaco y la oxigenoterapia, que han sido las dos únicas actuaciones que han demostrado frenar la progresión de la enfermedad.

Disnea
La disnea es el principal síntoma de la EPOC y es el motivo por el que la mayoría de los pacientes solicita atención médica. Es, probablemente, la causa más importante de incomodidad, ansiedad y disminución de la calidad de vida en estos pacientes.

Tos
La tos es habitualmente el primer síntoma que aparece en la EPOC; sin embargo, el paciente tiende a ignorar el síntoma, puesto que lo atribuye al tabaco o a la exposición ambiental. Inicialmente, la tos puede ser intermitente, pero posteriormente aparece todos los días.

Expectoración
En la EPOC, se dan dos circunstancias: por un lado, la destrucción de los cilios provocados por el tabaco dificulta el transporte del moco; por otro lado, la producción de moco está aumentada en estos pacientes debido al aumento de las glándulas caliciformes y submucosas del árbol bronquial.

Otros síntomas
Durante el curso de la EPOC pueden aparecer otros signos y síntomas inespecíficos, como las sibilancias o la opresión torácica. Su intensidad puede variar entre diferentes días, e incluso el mismo día. Estos síntomas pueden aparecer en cualquier estadio de la EPOC.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica. EPOC 2.

Medidas Terapéuticas

- Abandono del hábito tabáquico
- Fomentar el ejercicio físico
- Oxigenoterapia.
- Mejoría de la nutrición.
- Vacunación 

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Abandono del hábito tabáquico

Debe ser la primera prioridad en el cuidado de los pacientes con EPOC y supone la medida terapéutica más importante en todos los estadios de la enfermedad, incluso en los enfermos más graves. El beneficio más rápido es la reducción de la tos y de la producción de esputo. Además, aumenta la expectativa de vida de los pacientes.

Fomentar el ejercicio físico
Ayuda a limitar el deterioro de la mecánica respiratoria, a mejorar el intercambio de gases y el trabajo de los músculos respiratorios.

Oxigenoterapia
La EPOC está asociada con hipoxemia progresiva. La utilización de oxígeno en las fases avanzadas de la enfermedad ha demostrado que aumenta la supervivencia y mejora la calidad de vida de los pacientes.

Rehabilitación pulmonar
Es importante porque mejora la calidad de vida de los pacientes. Su objetivo es conseguir la máxima capacidad física y lograr la máxima independencia en las actividades básicas de la vida cotidiana.

Mejoría de la nutrición
Los pacientes más graves presentan con frecuencia alteraciones en el peso corporal. La desnutrición o la obesidad aparecen en el 25% de los pacientes. Ello tiene un efecto negativo en la evolución de la enfermedad. Por tanto, se deben facilitar dietas para disminuir el peso en los pacientes obesos y para aumentarlo en los pacientes desnutridos.

Vacunación
La vacuna antigripal ha demostrado su valor, ya que reduce la mortalidad durante los períodos de epidemia de gripe. Por tanto, debe utilizarse de manera sistemática en estos pacientes. 

Tratamiento farmacológico
- Agonistas b2 inhalados
- Anticolinérgicos inhalados.
- Corticosteroides
- Metilxantinas. 

La base del tratamiento sintomático de la EPOC son los fármacos, especialmente los broncodilatadores
inhalados, si bien se utilizan igualmente corticoides inhalados y orales, mucolíticos, etc.

Los fármacos previenen y controlan los síntomas, reducen la frecuencia, la gravedad de las exacerbaciones y
mejoran la calidad de vida.

Anticolinérgicos inhalados
: De corta duración:( Bromuro de ipratropio) y De larga duración: Tiotropio
Agonistas b2 inhalados: De corta acción: Fenoterol, Salbutamol, terbutalina y De acción prolongada: Salmeterol, Formoterol
Corticosteroides Sistémicos (prednisona) e Inhalados (beclometasona)
Teofilina y  Mucolíticos 

Agonistas b2 inhalados

De acción corta
- ↓ disnea, alivio síntomas
- efecto broncodilatador
- capacidad de ejercicio
- Vía inhalatoria, de forma intermitente o regular

De acción prolongada
- Mejoran síntomas función pulmonar, calidad de vida, # de exacerbaciones
- Mejora disnea inducida por ejercicio

β
2-adrenérgicos de acción rápida (fenoterol, salbutamol, terbutalina, procaterol).
Estimulan los receptores
β2 del sistema adrenérgico, con lo que se produce una broncodilatación por relajación del músculo liso bronquial. La vía oral es mucho más lenta y con más efectos secundarios que la inhalada, por lo que esta última es de elección.

β
2-adrenérgicos de acción prolongada (bambuterol, formoterol, salmeterol). Tienen básicamente el mismo mecanismo de acción y propiedades que los de acción corta, pero la duración de su efecto es mucho mayor, por lo que se pueden administrar cada 12 h.

Anticolinérgicos inhalados.

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Actúan bloqueando los receptores muscarínicos del músculo liso bronquial. 

Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio, bromuro de tiotropio)

Actúan bloqueando los receptores muscarínicos del músculo liso bronquial, con lo que se evita el efecto
broncodilatador mediado por la acetilcolina. Se trata de medicamentos muy bien tolerados y que no presentan taquifilaxia.

El bromuro de ipratropio
tiene un inicio de acción más lento que los β1-adrenérgicos de acción corta. Efectos a corto plazo: mejora disnea, alivio síntomas, efecto broncodilatador, capacidad de ejercicio, Vía inhalatoria, de forma  intermitente o regular.

El bromuro de tiotropio
comienza su efecto a los 15 min de la administración por vía inhalada (polvo seco), y el pico de su acción se alcanza entre 1-4 h después. Aumento significativo del FEV1 y FCV, mejora disnea, calidad de vida,  tto de rescate y exacerbaciones.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica. EPOC 3.

Corticosteroides

Los efectos de los corticoides en la EPOC son mucho menos pronunciados que en el asma y se reservan para indicaciones muy específicas. 

Los efectos de los corticoides en la EPOC son mucho menos pronunciados que en el asma y se reservan para indicaciones muy específicas.

Los corticoides sistémicos se utilizan en las exacerbaciones cuando el paciente no responde adecuadamente al tratamiento inicial o cuando se prevé una respuesta insatisfactoria por su gravedad. Debido a la falta de evidencias sobre su utilidad y a los frecuentes e importantes efectos secundarios no se recomienda el tratamiento a largo plazo.

Demostrados efectos a corto plazo por vía sistémica ( 1 o 2 semanas de tto) de 20-50 mg de prednisona o prednisolona.

Los Corticoides inhalados tienen pocos efectos a largo plazo sobre función pulmonar, sólo  limitada en  pacientes FEV1<50 % o exacerbaciones frecuentes. Efectos no convincentes sobre calidad de vida, número de exacerbaciones.

Dosis  budesonida 800 mg/dia, fluticasona 1000 mg/dia, beclometasona  1600 mg/dia.

Metilxantinas.

La teofilina tiene un efecto broncodilatador mucho menor que los Anticolinérgicos y los β2-adrenérgicos.


Se utiliza la teofilina, generalmente en su presentación de comprimidos orales de acción retardada.

Este medicamento se utiliza desde hace muchos años y aún no se conoce con exactitud su mecanismo de acción,
aunque se cree  que podría ser un inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa. Tiene un efecto broncodilatador mucho menor que el de los anticolinérgicos y los β2-adrenérgicos

Metilxantinas:
Modesto efecto sobre FEV1 y PO2. Estrecho margen terapéutico, necesidad de determinación de [ ]p, variabilidad interindividual. Se prefieren preparados del iberación sostenida cuando respuesta a broncodilatadores no logran control del paciente.

Agentes mucol
íticos: reducen el número de exacerbaciones y dias de incapacidad.(N-acetilcisteina 400-600 mg por 3-6 meses)

Terapia antitusiva: No se aconseja uso en EPOC


Bibliografía

1- Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la terapéutica, Oncena Edición, 2006.

2- Rang HP, Dale. Pharmacology. 4ta edic, 1999.

3- Formulario Nacional de Medicamentos. Editorial Ciencias Médicas. 2006

4- MARK H. BEERS, M.D., y ROBERT BERKOW, M.D. El Manual MERCK DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Décima edición.

5- Cimas JE. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Importancia de los síntomas en la EPOC. MEDIFAM. 2003;13:166-75.

6- Núñez M, Penín S, Moga S. Grupo MBE Galicia. EPOC. Guías Clínicas. 2004;4(8). Disponible en: www.fisterra.com

Autores:

1- Dr. Marco J. Albert Cabrera.

Master en Ciencias. Especialista de 2do Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar en Medicina Interna.

2- Dra. Lina Martínez Acosta.
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCMH.

3- Dr. Isaac Medina González.
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente del ISCMH.

4- Lic. E. Arelys Reyes Expósito.
Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Profesor Instructor del ISCMH.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana Facultad de Ciencias Médicas Comandante Manuel Fajardo Policlínico Universitario Vedado (15 y 18).