Clasificación, mecanismo de acción, efectos indeseables más frecuentes y usos. Objetivos: relacionar el uso de los amebicidas y antihelmínticos en la práctica médica teniendo en cuenta su principal mecanismo de acción y efectos indeseables.
Guia para el estudio de los medicamentos antiprotozoaricos y antihelminticos, para estudiantes de pre y postgrado de la carrera de Ciencias Médicas.
SUMARIO
Clasificación, mecanismo de acción, efectos indeseables más frecuentes y usos.
OBJETIVOS.
Relacionar el uso de los amebicidas y antihelmínticos en la practica médica teniendo en cuenta su principal mecanismo de acción y efectos indeseables.
Protozoos
Las cuatro clases de protozoos tienen agentes patógenos para la especie humana.
-La clase Sarcodina provoca la enfermedad amebiana.
-La Mastigophora (flagelados) causa giardiasis (lambliasis), leishmaniasis, dientamebiasis, tricomoniasis y tripanosomiasis.
-La Ciliophora (ciliados) produce balantidiasis.
-Los Sporozoa originan malaria malaria, toxoplasmosis, neumocistosis y coccidiosis (isosporiasis y criptosporidiasis).
Amebicidas
Actúan sobre las amebas que se encuentran en:
La luz intestinal.
La pared intestinal u otros órganos.
Varios sitios simultáneamente.
Amebicidas en la luz intestinal o de contacto: son el yodoquinol (diyodohidroxiquinoleína), el diloxánido y el antibiótico paromomicina. La quinfamida está en fase de ensayo.
Amebicidas tisulares: la emetina y su análogo deshidroemetina, y la cloroquina.ç
Amebicidas intestinales y tisulares: el metronidazol.
Otros nitroimidazoles de semivida más prolongada son: tinidazol, ornidazol y secnidazol.
La selección de amebicidas se realiza basándose en los siguientes criterios:
a) La amebiasis crónica, no disentérica y asintomática, propia del portador de quistes, debe tratarse con un amebicida de la luz intestinal
b)En la amebiasis intestinal, el parásito se encuentra en la luz, en la superficie de la mucosa y en el interior de la pared intestinal; por ello es de elección el metronidazol.
c) Los abscesos hepáticos se tratan con metronidazol, siendo conveniente administrar también un amebicida de la luz (yodoquinol o diloxánido) para eliminar la fuente primaria.
Las tetraciclinas no son amebicidas pero, al modificar la flora necesaria para la supervivencia de las amebas, pueden resultar útiles en las amebiasis intestinales.
GIARDIASIS
Produce por sí misma abundante patología intestinal, a la que se suma a menudo intolerancia a la lactosa. Los fármacos de elección son la quinacrina o atebrina y, si ésta no es tolerada por producir náuseas y vómitos, el metronidazol.
Puede emplearse también el tinidazol, cuya larga semivida permite administrar dosis únicas de 1,5-2 g/día. En los niños ha mostrado también clara eficacia la furazolidona en tratamientos de 7-10 días. En los casos más rebeldes es posible asociar quinacrina y metronidazol.
TOXOPLASMOSIS
Se debe al protozoo intracelular Toxoplasma gondii. A veces cursa de modo asintomático y otras con síntomas generalizados (retinocoroiditis, linfadenopatías, fiebre, erupciones maculares palmares y plantares, cuadros de tipo mononucleosis y meningoencefalitis). La enfermedad se manifiesta más agresivamente en enfermos inmunodeprimidos.
Se transmite por vía intrauterina al feto, ocasionando la toxoplasmosis congénita que puede afectar varios órganos.
El tratamiento de elección es a base de una sulfamida (trisulfapirimidinas o sulfadiazina) en combinación con la pirimetamina, en cambio, la combinación de sulfametoxazol con trimetoprima (cotrimoxazol) es ineficaz.
El fármaco de elección es el metronidazol. Localmente se puede usar el antiséptico yodopovidona.
Está producida por el esporozoo P. carinii, que en general no ocasiona infección a menos que se encuentre alterada la respuesta inmunológica por otra enfermedad, por fármacos o por malnutrición.
En su primera fase, los síntomas son generalizados con tos, disnea con o sin taquipnea, palidez, molestias torácicas, cianosis en la región perioral e hipoxemia. Posteriormente se establece la neumonía intersticial de células plasmáticas con infiltración pulmonar; si no se trata, la mortalidad alcanza el 50 %.
El fármaco de elección es el cotrimoxazol, pero algunos enfermos inmunodeficientes, sobre todo con sida, presentan excesivas reacciones adversas a este fármaco, por lo que es mejor utilizar pentamidina, según las pautas descritas.
Penetran a la célula por difusión pasiva tanto en bacterias anaerobias como aerobias aunque solo en las anaerobias existe posterior activación disminuyendo la concentración del fármaco y aumentando el gradiente de concentración transmembrana. Posteriormente el grupo nitro se reduce y se forman radicales libres tóxicos, se supone que los productos tóxicos se ligan al ADN y lo lesionan.
La selectividad por los microorganismos que crecen en condiciones anaerobias se debe a que sólo en estas circunstancias el grupo 5’-nitro sufre reducción, mediante aceptación de electrones donados por las ferredoxinas o similares, propias de dichos organismos. La fuente endógena de electrones puede ser el NADPH o radicales sulfuro. La forma reducida de los nitroimidazoles provoca modificaciones en la estructura helicoidal de ADN, con rotura de sus hebras y pérdida de función.
Reacciones Adversas de los Amebicidas
•Digestivas.
•Estomatitis
•Neurológicas.
•Hematológicas.
•Dérmicas.
Las más frecuentes son de carácter digestivo: náuseas, sabor metálico desagradable, anorexia, molestias abdominales, diarrea, sequedad de boca; más raramente pueden aparecer cefalea, tendencia al vómito, erupciones dérmicas, quemazón uretral o vaginal, glositis o estomatitis, mareos y tromboflebitis tras inyección IV.
Las reacciones más graves son de carácter neurológico: parestesias y cosquilleos en alguna extremidad, incoordinación, ataxia, convulsiones; si aparecen, debe suspenderse la administración.
En ocasiones puede producir neutropenia y reducir los niveles de triglicéridos y colesterol plasmáticos.
No se debe administrar conjuntamente con alcohol por reacción intensa que se puede producir caracterizada por mareos, dolor toráxico, sensación de calor facial, hiper o hipotensión.
Aunque no se ha demostrado su efecto teratogénico no se recomienda su uso en el primer trimestre de embarazo. En animales de experimentación se ha demostrado su efecto carcinogénico en tiempo prolongado de aplicación.
Aplicaciones Clínicas
•Sepsis intraabdominal.
•Sepsis bucal.
•Abscesos.
•Infecciones óseas y biliares.
•Amebiasis.
Pueden combinarse con betalactámicos y aminoglucósidos lo cual se pauta en tratamientos de sepsis por gérmenes anaerobios.
Sepsis intraabdominal
peritonitis, inflamación pélvica aguda, Sepsis en el puerperio, abscesos tuboováricos en la sepsis bucal Ej. Flemones, gingivitis, alveolitis, abscesos a cualquier nivel ya sea en SNC, hepático, renal, pleural, en la gangrena gaseosa, empiemas, infecciones óseas y biliares, angina de Vincent , otitis media ,en el pie diabético.
Profilaxis de la cirugía colorrectal, en las enfermedades provocadas por protozoos giardiasis, amebiasis, tricomoniasis.
Enfermedad de Chagas específicamente se usa el bennidazol, en los esquemas erradicadores del helicobacter pylori, en la colitis seudo membranosa causada por clostridium difícile
En el tratamiento de la amebiasis existen otros fármacos que pertenecen a otros grupos que su elección para tratar la enfermedad depende de la localización si se sospecha una amebiasis en la luz intestinal se prefiere el yodoquinol o diyodohidroxiquinoleina. la diloxanida y la paromomicina. Si se prefiere un amebicida tisular la emetina y la cloroquina son los fármacos a usar. Ahora se conoce que en la amebiasis intestinal el parásito se encuentra en la luz de la superficie de la mucosa y en el interior de la pared intestinal por lo cual el tto de elección será el metronidazol el cual será capaz de penetrar la pared. Actualmente con el uso del secnidazol a dosis única de
Helmintos
INFECCIONES POR HELMINTOS
Los helmintos que infectan a la especie humana se dividen en dos phyla:
a) nematelmintos que incluyen la clase Nematoda o gusanos cilíndricos, no segmentados y con sexos separados.
b) platelmintos, gusanos planos, segmentados o no; a su vez, éstos se dividen en dos clases:
Cestodes, segmentados y hermafroditas y Trematodes, no segmentados, hermafroditas o bisexuados.
INFECCIONES POR NEMATODOS
De localización intestinal: Lombrices humanas, Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis (oxiuro), uncinariasis, Estrongiloidiasis (diarrea de Cochinchina)
De localización tisular: Larva migratoria cutánea y visceral, Triquinosis, Filariasis
Este phylum, desde el punto de vista clínico- terapéutico resulta práctico dividirlo, atendiendo a la localización de su parasitismo, en dos grupos:
a) intestinales, que viven en el intestino y
b) tisulares, que se encuentran en sangre y tejidos. Dentro de los fármacos utilizados en estas infecciones tenemos los: Benzimidazoles.
Son antihelmínticos de amplio espectro, en general son poco hidrosolubles y por ello se absorben irregularmente en el tracto gastrointestinal; de ahí que sirvan sobre todo para las infecciones helmínticas intestinales. Su acción principal parece que se ejerce mediante una interacción con la tubulina, proteína del citosqueleto, inhibiendo de ese modo la polimerización necesaria para la formación de microtúbulos. Como consecuencia, provoca la inmovilización y la muerte de los parásitos.
Los más utilizados en las diversas infecciones helmínticas son el mebendazol y el albendazol; en menor grado, por su menor eficacia o su mayor toxicidad, el tiabendazol, el flubendazol y el triclabendazol.
Mebendazol
Es un antihelmíntico de amplio espectro, de elección en infecciones por Áscaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale y Necator americanus; puede ser un tratamiento alternativo a dosis altas en infecciones por Toxocara, Trichinella spiralis, O. volvulus y en el cestodo Echinococcus granulosus.
Las reacciones adversas son escasas y de poca intensidad; a veces produce molestias gastrointestinales, picor, erupción dérmica y fiebre.
INFECCIONES POR CESTODOS
•De localización intestinal: Taenia saginata, Taenia solium, Diphyllobothrium latum, Dipylidium caninum
•De localización tisular: Cysticercus cellulosae, Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis
Desde el punto de vista clínico-terapéutico es útil, también en este caso, dividir a los cestodos según la localización de la lesión en dos grupos:
a) intestinales, que viven en el intestino y
b) tisulares, que se encuentran en sangre y tejidos.
Niclosamida
Es el fármaco de elección en las cestodiasis de localización intestinal producidas por Taenia saginata y T. solium, Diphyllobothrium latum y Dipylidium caninum; aunque también es muy eficaz frente a Hymenolepis nana, ocupa un segundo lugar porque el praziquantel requiere una sola dosis.
Mecanismo de acción: Inhibe la fosforilación anaerobia del ADP que se lleva a cabo en las mitocondrias de los cestodos, un proceso que produce energía y depende de la capacidad de fijar CO2.
No se absorbe en el tracto gastrointestinal; se elimina por heces. Muy rara vez puede producir alguna molestia gastrointestinal.
Se utiliza en todas las infecciones por cestodos de localización intestinal; no es necesario utilizar un laxante con excepción de las infecciones por T. solium, para evitar que la siguiente liberación de huevos pueda originar una cisticercosis.
Praziquantel
Es una pirazinoisoquinolina que posee un espectro muy amplio, tanto frente a cestodos como trematodos.
En su mecanismo de acción destaca su especificidad por actuar contra los gusanos; aumenta la permeabilidad de membranas de las células helmínticas para el paso de iones monovalentes y bivalentes, destacando el calcio entre estos últimos. Sin embargo, esta acción no basta para explicar los complejos efectos sobre los helmintos. A concentraciones pequeñas aumenta la actividad muscular, que termina en contracción y parálisis espástica; con ello, el gusano pierde su capacidad de agarrarse a las paredes del intestino o de los vasos.
Las reacciones adversas suelen guardar relación con la dosis. Pueden aparecer cierto malestar, cefalea, mareo y molestias digestivas, en general ligeras. Con menor frecuencia produce cansancio, diarrea, urticaria, prurito, sudor, erupción y ligero aumento de transaminasas que es reversible.
INFECCIONES POR TREMATODOS
•Dentro de los trematodos o distomas patógenos para la especie humana se encuentran:
Schistosoma haematobium
Schistosoma mansoni
Schistosoma intercalatum
Fasciola hepatica
La clínica depende, fundamentalmente, del lugar de penetración y acantonamiento del parásito. El praziquantel, muestra un espectro muy amplio, por cuanto es activo frente a todos los trematodos patógenos.
Bibliografía
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2-Flores J. Farmacología Humana. 2004, Masson.
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6- Formulario Nacional de Medicamentos. Editorial Ciencias Médicas. 2006
1- Dr. Marco J. Albert Cabrera.
Master en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en
Medicina Interna Profesor Auxiliar del ISCM-Habana
2- Dra. Lina Martínez Acosta.
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor
Instructor del ISCMH.
3- Dra. Sirsi Guilarte Díaz.
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor
Instructor del ISCMH.
4- Lic. Arelys Reyes Expósito.
Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Profesor Instructor del ISCMH.
Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Facultad
Policlínico Universitario Vedado (15 y 18).