La insuficiencia renal crónica representa un problema de salud actual teniendo en cuenta que la causa más frecuente es la Diabetes Mellitus. La tendencia de la misma es creciente convirtiéndola en un problema económico, ético y político. La importancia de detectar factores de riesgo contribuirá a desarrollar estrategias de intervención en las enfermedades renales en la población. La albúmina en orina es un indicador de daño renal, cardiovascular y un marcador de daño del endotelio vascular, por lo que la detección precoz de pequeños incrementos (microalbuminuria), por encima de los valores normales, constituye un diagnostico precoz del daño renal.
RESUMEN
La insuficiencia renal crónica representa un problema de salud actual teniendo en cuenta que la causa mas frecuentes es
Se realizo un estudio observacional analítico de corte transversal en 63 pacientes diabéticos perteneciente a tres consultorios del policlínico Presidente Salvador Allende, donde se determinó cualitativa y semicuantitativamente la microalbuminuria, relacionándola con las distintas variables. Los resultados obtenidos mostraron una mayor prevalencia de Nefropatía Diabética Incipiente en las pacientes femeninas. La microalbuminuria se relacionó positivamente con el tiempo de evolución de
INTRODUCCIÓN
En la región de las Américas viven más de 30 millones de diabéticos, más de la cuarta parte del total de los casos del mundo. Se prevé que para el año 2010 llegará a 45 millones, si se tiene en cuenta el envejecimiento de las poblaciones y las tendencias de los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida de las personas.
En nuestro país la prevalencia tiene un tendencia creciente y en el año 2002 según datos de la dispensarización hay 305 388 diabéticos para una tasa de 27.1 por mil habitantes en la población atendida por médicos de familia, con una tasa de 13.7 defunciones por cada 100 000 habitantes, constituyendo la novena causa de muerte. [1,2,3]
En la actualidad las consecuencias más importantes de
Una de las principales complicaciones de
La ND
La Insuficiencia Renal
Este incremento se debe fundamentalmente a un elevado número de pacientes diabéticos que desarrollan
Son múltiples los factores de riesgo que predisponen a la aparición o agravamiento de la nefropatía; dentro de los más destacados se encuentran al sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, dietas inadecuadas con exceso de proteínas, grasa y sal, la presencia de dislipidemias, deshidratación, infecciones, el uso de tóxicos renales en forma de medicamentos o contraste radiológicos por solo citar los más frecuentes.
La evolución clínica de
Estadío I Presente en el momento del debút de
Estadío II Aparece a partir de 1½ a 2 años del debút de
Estadío III Habitualmente aparece entre 8 y 15 años después de debút de
Hasta aquí cabe la posibilidad de que el paciente no evolucione a la insuficiencia renal crónica.
Estadío IV Llamada Nefropatía Diabética Clínica, por lo general se desarrolla entre 15 y 20 años después del comienzo de
Estadío V Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Se presenta a los 20 años o más del debut de
El cuadro histológico de
En relación con la nefropatía en
Estas diferencias se arrastran del estadío II, así solo del 15 al 45 % presentan aumento del filtrado glomerular en esta etapa mientras que microalbuminuria, macroalbuminuria e hipertensión arterial pueden estar presentes. No es rara la asociación de glomerulopatías primarias en pacientes con DMNID.
La albúmina en orina es un indicador de daño renal, por lo que la detección precoz de pequeños incrementos (microalbuminuria), por encima de los valores normales, constituye un diagnóstico preventivo.
La aparición de microalbuminuria es la primera señal de lesión renal secundaria a Diabetes Mellitus. La detección precoz de la nefropatía da la oportunidad de intervenir terapéuticamente para prevenir el fallo renal. Desde el momento en que la proteinuria clínicamente se manifiesta observamos que el estricto control glicémico durante más de dos años no produce cambios en el promedio de disminución de la filtración glomerular. De ahí la importancia del estricto control glicémico y la detección precoz de la complicación renal en sus estadios iniciales.
Existen estudios que aseguran el valor predictivo, en
La albuminuria se define como la presencia de albúmina en orina. La misma se clasifica según la magnitud o severidad de la excreción en: macroalbuminuria (proteinuria), generalmente expresada en concentraciones mayores de 300 mg/24h y microalbuminuria para valores entre 30 mg/24h y 300mg/24h. Valores inferiores son considerados dentro de la normalidad. [13]
El concepto de microalbuminuria fue introducido en 1982 [13] como marcador biológico precoz de nefropatía diabética y mortalidad, posteriormente se introdujo como factor de riesgo cardiovascular (RCV), de mortalidad en la población general y de disfunción endotelial y/o alteración vascular sistémica en la hipertensión arterial (HTA). [14]
La microalbuminuria es el marcador de riesgo más potente de mortalidad, especialmente de origen cardiovascular, en
La determinación de la concentración de albúmina en la orina de la primera micción matinal es uno de los métodos más aconsejables. Resulta cómodo para el paciente y se hace tras un período de reposo, por lo que la muestra no sufre alteración al no existir ejercicio previo. [15]
Existen elementos que contribuyen de manera importante y conocida al origen y progresión de
En 1984, Morgensen puso de manifiesto que la microalbuminuria predecía la aparición posterior de nefropatía, tanto en los diabéticos Insulino dependiente y No Insulino Dependiente. [9] Desde entonces, la detección de la microalbuminuria en los enfermos diabéticos se ha consolidado como norma de buena práctica clínica. La detección precoz de la nefropatía da la oportunidad de intervenir terapéuticamente para prevenir el fallo renal y la morbimortalidad cardiovascular. [12]
Con nuestra investigación pretendemos contribuir al mejor conocimiento de los factores que influyen en la aparición, evolución e incidencia de la microalbuminuria como diagnóstico precoz del daño renal en el paciente diabético que contribuirá a desarrollar estrategias de intervención para la prevención de daño renal, dado que en nuestra área de salud solo se ha realizado una investigación de ésta índole pero haciendo uso de otra técnica. En esta ocasión para la determinación de Microalbuminuria haremos uso del reactivo Látex Aglutinación (prueba de aglutinación en lámina) que gracias a las bondades de esta tecnología nos beneficiamos con sus ventajas en cuanto a la sencillez de su uso, rápida respuesta y fácil interpretación de los resultados.
Nos propusimos como objetivo determinar la prevalencia de microalbuminuria en pacientes diabéticos y la relación de algunos factores que pudieran haber contribuido al origen de la misma, en tres consultorios médicos de la familia del Policlínico “Presidente Allende”.
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio obeservacional analítico de corte transversal. El universo de estudio estuvo constituido por diabéticos pertenecientes a la población de tres consultorios médicos correspondientes al Policlínico “Presidente Allende” en el período comprendido entre Mayo 2003 y Abril 2004. Todos los pacientes fueron estudiados en su propia área.
Definición de Variables:
Para darle salida a los objetivos del estudio se utilizaron las siguientes variables:
Procesamiento y Análisis de la información:
La totalidad de la información fue procesada de forma automatizada, se confecciono una base de datos en Microsoft Excel donde se introdujo los datos del modelo de recolección del dato primario. Los resultados se procesaron utilizando el paquete estadístico SPSS versión 8.0. Fueron calculadas las tasas de prevalencia, global y para cada una de las categorías de las variables correspondientes, realizando dentro de cada categoría la división del número de pacientes con microalbuminuria entre el número total. Se utilizó la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias. Para cada una de las clases de las variables fueron calculadas las frecuencias absolutas y relativas. Estas últimas se expresaron en porcentajes. Se empleó el test de independencia y el test de Fisher para docimar la hipótesis nula de no asociación entre variables. Se fijó un nivel de significación α = 0.05.
Procedimientos:
Los pacientes fueron citados a sus correspondientes consultorios a donde nos trasladamos para realizar la investigación. A todos los pacientes se les explicó el objetivo del estudio y les solicitamos su consentimiento para aplicarle el modelo de recolección dato primario. Este modelo recogió datos generales de identidad, edad, sexo, color de la piel, tipo de Diabetes Mellitus, así como tiempo de evolución y tratamiento de la misma, antecedentes de HTA y tiempo de evolución de esta, hábito de fumar y obesidad. Se revisaron las historias clínicas familiares e individuales de los pacientes. Todos los pacientes fueron tallados y pesados, se realizó el cálculo del índice de masa corporal (Quetelet) = Peso en Kg / Estatura en m2 para realizar la valoración ponderal de los mismos.
A cada uno de los pacientes encuestados se les tomó una muestra de orina en un frasco estéril y se les realizó la técnica de determinación de microalbuminuria cualitativa por aglutinación con el reactivo de Látex-antialbumina donado por EPB “Carlos J. Finlay” , a los pacientes que les dio positivo este examen se les realizó la determinación semicuantitativa de microalbuminuria por esta misma técnica y se les repitió a los tres y seis meses respectivamente, el diagnostico de microalbuminuria se realizó después de comprobada en dos determinaciones de las tres realizadas en un período de 6 meses, quedando constituido de esta forma dos grupos de pacientes según se determinó la presencia o no de microalbuminuria.
El principio de este método se basa en una reacción inmunoquímica donde las partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos anti-albúmina humana reaccionan con la albúmina presente en la muestra de orina en forma sensible y específica, produciendo una aglutinación visible macroscópicamente.
La técnica de la microalbuminuria se realizó a los pacientes por nosotros y para ello nos adiestramos en el laboratorio clínico del EPB “Carlos J. Finlay”, siendo aplicada en los consultorios.
Descripción de la técnica de análisis cualitativa de microalbuminuria
Se dosificó 20 ųL de la muestra de orina recolectada por la mañana después de levantarse, por lo menos en 2 ocasiones, diluida 1:10 en solución Cloruro de sodio 0.9 % sobre un portaobjeto o lámina de aglutinación, se añadió 20 ųL de Látex anti-albúmina y se mezcló bien con la ayuda de un aplicador hasta obtener una suspensión uniforme en toda la superficie del sector, se agitó de forma manual balanceando el portaobjeto o lámina de aglutinación lentamente por no más de tres minutos y se observó a simple vista bajo una buena iluminación y fondo negro.
Interpretación de los resultados
Negativo: Suspensión que se mantiene homogénea hasta el tiempo indicado en la técnica.
Positivo: La presencia de una aglutinación en el tiempo de análisis indica un contenido de albúmina en la muestra original desde 20 hasta no menos de 200 mg/L.
Técnica semicuantitativa:
A partir de la dilución de la muestra realizada para el ensayo cualitativo se diluye la misma en solución Cloruro de Sodio 0,9 % de acuerdo el siguiente esquema:
Se realizó la prueba cualitativa con Microalb-Látex para cada dilución, se determinó la mayor dilución de la muestra que aún deja reconocer una aglutinación evidente y se semicuantificó el contenido de albúmina de la muestra según la tabla siguiente.
Excresión Urinaria de Albúmina (EUA):
A los pacientes en los que se detectó microalbuminuria se les realizaron investigaciones adicionales tales como cultivo de orina y cituria con el objetivo de descartar una infección urinaria.
A todos los pacientes se les realizó una extracción de sangre mediante una punción venosa cubital para las siguientes determinaciones: glicemia (mmol/L), colesterol total (mmol/L), triglicérido (mmol/L) y creatinina sérica estos se realizaron por el método enzimático y colorimétrico.
También a estos pacientes se les realizó el cálculo del Filtrado Glomerular Teórico (FGT), mediante la formula de Cockcroft - Gault:
Dando como resultado el FGT expresado en ml / min.
Para convertir los mmol/L a mg/dL se aplicó el factor de corrección 88.4 y para el cálculo de FGT en la mujer se realizó una corrección multiplicando el valor obtenido por el factor 0.85. Se corrige a 1.73 m2 de superficie corporal para su comparabilidad.
Posterior al procesamiento y análisis de la información, la misma fue presentada en tablas lo que nos permitió, a través del proceso de síntesis y generalización arribar a conclusiones y elaborar recomendaciones.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Se estudiaron un total de 63 pacientes diabéticos pertenecientes a los consultorios médicos 9, 24 y 32 B del Policlínico Presidente Salvador Allende. La población total correspondiente a estos consultorios es de 1 706 pacientes, de ellos están diagnosticados como diabéticos 63 pacientes para una prevalencia de esta entidad de 3.69 %.
El total de pacientes diabéticos registrados en nuestra área al cierre del año 2003 oscilaba alrededor de los 1067 pacientes, por lo que se estudió el 6 % de ellos.
Las características generales en cuanto a sexo y edad se observan en la tabla 1, el 73.02 % fueron del sexo femenino, mientras que el 26.98 % del sexo masculino. Observamos que el número de diabéticos era mayor en el grupo de edad 60-69 años donde se encontraron 29 pacientes (46.03 %), esto se corresponde con lo que plantea la literatura, a mayores edades de la vida es cuando aparecen un mayor número de casos de diabéticos no insulino dependientes especialmente a partir de los 50 años. [18,19]
TABLA 1. Pacientes diabéticos estudiados según edad y sexo.
De forma global la prevalencia de microalbuminuria resultó ser de 68.25 % por cada 100 pacientes diabéticos (Tabla 2). A este grupo de pacientes habría que seguirlos estrictamente, ya que dicho grupo evolucionará al estado de nefropatía manifiesta de no controlarse adecuadamente según los factores desencadenantes citados en la bibliografía.
TABLA 2. Pacientes diabéticos con Microalbuminuria por grupo de edades y sexo.
* Por cada 100 diabéticos
La prevalencia de microalbuminuria en el sexo femenino fue mayor que para el sexo masculino (73.9 por cada 100 diabéticos femeninos vs. 52.9 por cada 100 diabéticos masculinos). No encontramos pacientes con microalbuminuria en el grupo menor de 15 años de edad, a partir de los 50 años se eleva el riesgo de microalbuminuria con respecto a los grupos de edades anteriores, llegando a presentar este trastorno en el grupo de edades de 50 a 59 años la totalidad de los pacientes. Se evidencia entonces, que la tasa de microalbuminuria se incrementa a medida que se incrementan las edades de los pacientes diabéticos. Estos resultados coinciden con lo reportado en la bibliografía revisada. [20,21,22,23]
En el grupo de diabéticos insulino dependientes el riesgo de desarrollar microalbuminuria es de 100 por cada 100 pacientes aunque es de destacar que en este grupo estaba constituido por una sola persona. En el caso de los diabéticos no insulino dependientes el riesgo de desarrollar microalbuminuria fue también elevado (67.7 por cada 100 diabéticos). (Tabla 3).
TABLA 3. Pacientes con Microalbuminuria según tipo de Diabetes.
*Por cada 100 diabéticos.
La literatura señala que alrededor del 50 % de los pacientes con DMID desarrollan una Nefropatía Diabética. Los diabéticos insulino dependientes, son menos numerosos que los diabéticos no dependientes de insulina, sin embargo, existe un mayor número de pacientes con DMID que llegan a la IRCT. [20,21,23]
La explicación para este hecho pudiera estar dada también porque los pacientes con DMNID presentan una mayor mortalidad general, en su mayoría por causas cardiovasculares, y que los pacientes con DMID presentan una mayor velocidad del deterioro de la función renal. En los últimos años se ha observado una tendencia a aumentar las cifras de casos con DMNID e IRCT debido a una mayor supervivencia en este grupo gracias a los avances terapéuticos, sobre todo en lo referente a las enfermedades cardiovasculares. [12,20,24]
El diabético no dependiente de insulina generalmente debuta en las edades más tardías quinta y sexta década de la vida, muchas veces se trata de pacientes obesos con antecedentes de Hipertensión Arterial, la fecha de debut de la Diabetes es incierta todo lo anterior explica por qué en el momento del debut clínico de algunos diabéticos no dependientes de insulina, no presentan elevación del filtrado glomerular o ya tienen microalbuminuria o son hipertensos. [10,11]
En cuanto a cifras de microalbuminuria globalmente se observa, que el grupo más numeroso de los pacientes (15; 38.4 %) presenta los valores más elevados; discretamente más elevados por debajo de éstos, en orden de frecuencia, se encuentran los pacientes con valores de 40 a 80 mg/L; (12, 27.9 %) respectivamente cada grupo. La menor cantidad de pacientes se agrupan con cifras bajas de microalbuminuria. (Tabla 4)
TABLA 4. Pacientes diabéticos con Microalbuminuria según cifras y grupo de edades.
Analizando por grupos de edades observamos que en el grupo de 0 a 14 años no hay pacientes que presenten microalbuminuria pero a partir de las edades 15 a 39 años donde el 100 % tiene valores de 40 mg/L comienza a hacerse evidente un desplazamiento hacia cifras mayores de este analito.
Continuando con el análisis en relación al sexo, se muestra que el 2.32 % de los pacientes del sexo masculino presentan cifras de microalbuminuria de 20 mg/L, y 6.98 mg/L del sexo femenino (Tabla 5). Aumentando el número de paciente en ambos sexo a medida que aumentan los valores de microalbuminuria. Siendo de 6.98 % del sexo masculino para el valor de 160 mg/L y de 27.91 % para el sexo femenino.
TABLA 5. Pacientes diabéticos con Microalbuminuria según cifras y sexo.
Al analizar la tabla 6 apreciamos el hecho que solo fuera estudiado en la muestra un caso de DMID no nos permite conocer la magnitud según la variable y hacer valoraciones de este trastorno en este grupo para hacer la comparación con el otro grupo (DMNID).
TABLA 6. Pacientes diabéticos con Microalbuminuria según cifras y tipo de Diabetes Mellitus.
Analizando la tabla 7 donde se evalúa la magnitud de Microalbuminuria según el control del paciente diabético, determinando semicuantitativamente su valor, se distingue que la cantidad de pacientes con valores mas elevados de microalbuminuria va en incremento en la medida en que el no control es mayor. En caso de los diabéticos insulino dependiente el único paciente que se encuentra en esta categoría se clasifica como descontrol ligero y presenta valores elevados de microalbuminuria (160 mg/L).
TABLA 7. Pacientes diabéticos con Microalbuminuria según cifras y criterio de control.
Dentro de los factores metabólicos, la hiperglicemia es el factor más importante de iniciación de la nefropatía diabética. La hiperglicemia genera cambios funcionales y estructurales tanto a nivel glomerular como túbulo-intersticial, que llevan a la esclerosis renal.
En muchos estudios la asociación entre el pobre control glicémico y el desarrollo de microalbuminuria ha sido descrita. Muy importante ha sido la demostración en el estudio del control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT), que cuando existe un estricto control glicémico, se ha demostrado la no aparición o disminución de la progresión de la microalbuminuria.[25] Esto ha sido comprobado por varios estudios [26,27] aunque, no obstante los estudios del DCCT, un número considerable de pacientes desarrollan microalbuminuria a pesar del control glicémico, lo que hace sospechar que otros factores interactúantes intervienen en el desarrollo de la microalbuminuria.
La tabla 8 muestra el hábito de fumar con la presencia o no de Microalbuminuria en los pacientes diabéticos estudiados. Encontramos que de los 28 pacientes no fumadores, 21 son microalbuminúricos lo que representa el 33.33 %. De los 19 fumadores 16 paciente presenta microalbuminuria lo que representa el 25.40 %. De los 16 pacientes exfumadores, 6 son microalbuminúricos para un 9.52 %. Cuando se realizo el cálculo estadístico estas diferencias no resultaron significativas (p= 0.31). Esto significa que estas diferencias observadas en la población estudiada pudieran ser debidas al azar.
TABLA 8. Pacientes diabéticos según Hábito de Fumar y la presencia de Microalbuminuria.
El tabaquismo ha sido identificado como un factor de riesgo independiente para desarrollar insuficiencia renal crónica en pacientes con enfermedad renal previa. Estimula diferentes mecanismos hemodinámicas y metabólicos que activan los mecanismos inmunológicos de daño renal. El hábito de fumar tan frecuente en nuestro país y a pesar de todas las campañas para disminuir esta adicción, empeora a los enfermos portadores de esta entidad por varios factores recogidos en la literatura.
Estudios revisados encuentran un incremento significativo del número de fumadores en pacientes diabéticos nefrópatas en relación con grupos controles de pacientes diabéticos sin nefropatías, considerándose así que el hábito de fumar induce a una abrupta elevación de la tensión arterial y de la velocidad cardiaca con la consecuente excreción de albúmina por la orina, [28,29,30] constituye uno de los factores tóxicos de progresión renal de la IRC.
Con respecto a la cantidad de cigarrillos fumados al día, se observa una mayor prevalencia de microalbuminuria en los pacientes que fuman de 10 a 20 cigarrillos al día para un 31.58 %. (Tabla 9). Sin embargo estas diferencias no resultaron estadísticamente significativas (p>0.05).
TABLA 9. Pacientes diabéticos según cantidad de cigarrillos fumados al día y la presencia de Microalbuminuria.
p>0.05
Según los años como fumador se observa una prevalencia mayor en los grupos que han fumado por 15 a 30 años y más de 30 años representado por un 78.95 %. (Tabla 10) Sin embargo estas diferencias no resultaron estadísticamente significativas (p>0.05)
TABLA 10. Pacientes diabéticos según años como fumador y la presencia de Microalbuminuria.
p>0.05
Al relacionar la cantidad de obesos con la presencia de Microalbuminuria en la tabla 11, se observa que el 25.4 % de los pacientes obesos padecen ND Incipiente, el 20.63 % con microalbuminuria positiva son sobrepeso, valor superior al de pacientes normopeso con Microalbuminuria positiva que resultó ser 22.22 % de los mismos. Consideramos que la alta frecuencia de obesidad encontrada en los diabéticos no dependientes de insulina puede estar influida por los malos hábitos dietéticos detectados como es el mayor consumo de hidratos de carbono simple. [31] Sin embargo estas diferencias no resultaron estadísticamente significativas (p= 0.08).
TABLA 11. Pacientes diabéticos según Obesidad y la presencia de Microalbuminuria.
p= 0.08
Al evaluar los parámetros colesterol y triglicéridos en la población estudiada en la Tabla 12 encontramos que hay un mayor por ciento de pacientes hipercolesterolémicos e hipertriglicerinémicos microalbuminúricos (19; 30.16 % y 18; 28.57 % respectivamente). De forma global los pacientes que positivisaron este analito fueron más numerosos que los que permanecieron negativos al mismo, en todas las categorías: valores deseables (10; 15.87 % y 6; 9.52 %), valores limítrofes altos (14; 22.22 % y 19; 30.16 %).
TABLA 12. Distribución de los pacientes diabéticos según Dislipidemia y presencia de Microalbuminuria.
Correlacionamos las cifras de colesterol y triglicéridos con la presencia de microalbuminuria se establece la dependencia de estas variables con un Alfa =0.05. Sabemos que en la diabetes mellitus no insulino dependiente es característico una hiperlipidemia tipo IV según la clasificación de Friedericksen la cual se caracteriza por el empeoramiento de los factores aterogénicos, predisposición a las coronariopatías y trastornos vasculares periféricos, conducente a trombosis arteriales y venosas que pueden causar la amputación de parte de los miembros inferiores.[32]
En la DMNID, la excreción urinaria de albúmina aumentada, al parecer refleja la permeabilidad vascular. Una alta permeabilidad predispone a una mayor penetración de partículas lipoproteicas aterogénicas en la pared arterial, [9] por lo cual la presencia de Microalbuminuria se convertiría en un poderosos predictor de mortalidad cardiovascular en general y, en especial, en personas con DMNID. [12,20]
Así, el diabético tiene severas desventajas en términos de riesgo cardiovascular alrededor de los trastornos lipídicos, tensionales, de los factores de coagulación y la microalbuminuria. Esto hace que la detección y control de estos desórdenes sea mucho más importante en los diabéticos que en la población general. La dislippidemia es un factor contribuyente a la progresión del daño renal por su participación en los procesos inflamatorio y fibrogénico.
En la tabla 13 se muestra la distribución de pacientes diabéticos microalbuminúricos y no según padezcan o no de HTA. Se encontró que 50 pacientes padecen de HTA (79.37 %), de los cuales 36 positivisaron este analito para un 57.14 %. De los 13 pacientes que no padecen HTA fueron microalbuminúricos 7 (11.11 %). Resultaron estadísticamente significativas coincidiendo con la bibliografía estudiada.
TABLA 13. Pacientes diabéticos según presencia de Hipertensión Arterial y Microalbuminuria.
Este vínculo encontrado se comporta de manera similar en la bibliografía revisada, donde se apunta la producción a través de un trastorno del sistema renina-angiotesina-aldosterona que asociado al daño de la membrana basal del glomérulo agrava y acelera el proceso de desarrollo de la enfermedad de Kimmestiel Wilson. [11]
La literatura revisada nos revela que el desarrollo de nefropatía en pacientes diabéticos, específicamente en la etapa de nefropatía clínica, la HTA está casi siempre presente jugando un rol fundamental en la progresión hacia la Insuficiencia Renal Crónica Terminal, pues de no controlarse, produce una disminución del FG de 1ml/ min/ mes; de ahí el indispensable control de la misma. [5,6,10]
En el ser humano, la caída del filtrado glomerular por debajo del 50% desencadena una pérdida progresiva de la función renal. Cuando ocurre una pérdida de masa renal, acontece en las nefronas residuales un proceso adaptativo caracterizado por una hipertrofia de la neurona y del flujo sanguíneo renal con la consiguiente hipertensión a nivel del capilar glomerular y de la filtración glomerular de cada nefrona, que trata de compensar así la pérdida funcional global. Esta respuesta adaptativa individual de cada nefrona seriamente se transforma en un mecanismo letal que constituye su propia destrucción, en donde la hipertensión capilar glomerular es el principal factor nocivo (Teoría de Brenner) [11,17,33]. La hipertensión arterial sistémica aumenta la presión capilar glomerular.
La tabla 14 muestra la presencia de microalbuminuria según el tiempo de evolución de la HTA. De los 16 pacientes diabéticos e hipertensos con tiempo de evolución de la HTA menor de 10 años, 9 presentan ND Incipiente 18 %. De los pacientes diabéticos e hipertensos con tiempo de evolución de la HTA de 10 a 20 años resultaron 11 positivos a la microalbuminuria (22 %) y se les diagnosticó positivo este análisis a 16 pacientes diabéticos e hipertensos con tiempo de evolución de 20 y más años (32 %). Al aplicarle la prueba de significación estadística chi cuadrado, no encontramos diferencias significativas (p>0.05) entre los grupos.
TABLA 14. Pacientes diabéticos hipertensos según tiempo de evolución de la Hipertensión Arterial y la presencia de Microalbuminuria.
p= 0.14
Como hemos señalado se recoge en los trabajos revisados, que la HTA constituye un factor de riesgo de padecer de ND, sin embargo, no encontramos estudios donde se relacione el tiempo de evolución de la HTA en pacientes diabéticos e hipertensos con la aparición de ND.
Si tenemos en cuenta que un largo tiempo de evolución de la HTA produce con gran frecuencia nefroangioesclerosis por hialinosis arteriolar y a ello se le asociara una DM, el riesgo de padecer una ND es más alto por existir un daño renal previo producto de una HTA de larga evolución.
En la tabla 15 aparece la distribución de la Microalbuminuria según el tiempo de evolución de la DM. Obsérvese que en aquellos pacientes con un tiempo de evolución menor de 10 años nos encontramos 12 pacientes con microalbuminuria para un 19.05 %. En los pacientes de 1020 años de evolución de la DM, encontramos un 23.80 %, así también se observa que un 25.40 % de los pacientes con un tiempo de evolución mayor de 20 años son nefrópatas incipientes. Es evidente y estadísticamente significativo (p= 0.05), el incremento del porciento de nefrópatas a medida que aumenta el número de años de evolución de la enfermedad, siendo más marcado después de 20 años de haberse diagnosticado la DM. [5,7,12]
TABLA 15. Pacientes diabéticos según tiempo de evolución de su entidad y presencia de Microalbuminuria.
Las dificultades para determinar el inicio de la diabetes hacen que los pacientes sufran de diabetes tal vez por algunos años antes de recibir el diagnóstico. Por lo tanto, cuando la diabetes se diagnostica, algunos pacientes ya muestran señales de nefropatía incipiente como microalbuminuria e hipertensión. [34,35]
Debemos señalar que nuestros resultados coinciden con lo descrito en la literatura revisada, donde se platea que la ND clínica se desarrolla entre 1520 años después del comienzo de la DM. [7,8,9] Otros autores señalan que el período de tiempo entre el diagnóstico de la Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente (DMNID) y el debut de la ND es más corto que en la Diabetes Mellitus Insulino Dependiente (DMID), donde el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la DM y la ND es más largo. [19]
TABLA 16. Pacientes diabéticos según tratamiento de la Diabetes Mellitus y la presencia de Microalbuminuria.
p> 0.05
La tabla anterior relaciona el tipo de tratamiento de la Diabetes Mellitus y la presencia de Microalbuminuria, se muestra que de los pacientes tratados con hipoglicemiantes orales el 39.68 % presentan microalbuminuria, de los tratados con Insulina el 9.52 %, mientras que de los pacientes tratados con la combinación hipoglicemiantes orales e insulina el 1.59 %, así como al 17.46 % de los tratados con dieta exclusiva.
La prueba de Chi cuadrado realizada nos reporta existir diferencias significativas entre los cinco grupos de pacientes, pero teniendo en cuenta solamente a los grupos que se trataron con insulina, y la hipoglicemiantes orales combinación de insulina e hipoglicemiantes orales, la diferencia no es estadísticamente significativo (p> 0.05).
En los trabajos revisados no se confiere importancia al fármaco utilizado, sino a si este es capaz de mantener metabólicamente controlado al paciente, pues es bien conocido que en aquellos pacientes que permanecen controlados, desde el punto de vista metabólico por mayor tiempo, se prolonga de forma evidente el inicio de la ND; en comparación con aquellos diabéticos cuyo control no se ha logrado por períodos prolongados de tiempo. [36,37,38,39]
El control estricto de las glicemias previene el desarrollo o mejora la nefropatía diabética establecida. Hay estudios retrospectivos que muestran asociación entre la evolución de la ND y el control inadecuado de la glicemia sanguínea. En pacientes diabéticos insulino dependientes en estadio I de ND con hiperfiltración e hipertrofia renal, la optimización del control metabólico conduce a la reducción del tamaño renal y el FG a cifras normales en un por ciento importante de casos. También la optimización del control metabólico disminuye la microalbuminuria en estudios a corto y largo plazo. Creemos que, según nuestra investigación así como por lo recogido en la literatura especializada, es más importante tener en cuenta el grado de control metabólico del paciente con el fin de postergar y detener la aparición y progresión de la ND, que considerar el fármaco utilizado para lograrlo. [40,41,42,43]
En la tabla 17 relacionamos el Filtrado Glomerular Teórico con la presencia de Microalbuminuria, de forma global podemos evaluar que en el total de los pacientes diabéticos estudiados encontramos una prevalencia mayor de pacientes con filtrado glomerular disminuido (57.14 %) que se mantienen de forma asintomática. Analizando la variable Microalbuminuria es apreciable que tanto para su valor positivo como negativo el mayor número de pacientes se encuentra en los clasificados como filtrado glomerular disminuido (36; 57.14 %).
TABLA 17. Pacientes diabéticos según Filtrado Glomerular Teórico y la presencia de Microalbuminuria.
La valoración completa de un paciente renal tiene su base fundamental en un estudio adecuado de la función renal por medio de la analítica específica. Las enfermedades renales cursan con frecuencia de forma asintomática, por lo cual el estudio correcto de la función renal tiene una gran importancia. [18]
La creatinina se eleva persistentemente cuando la función renal disminuye, esto sucede de forma gradual en las enfermedades renales crónicas. La creatinina es el metabolito resultante de la degradación de la creatinina muscular (esta es proporcional a la masa muscular) en el hígado. Su vía de excreción es del 98 al 100% por el riñón (filtrada casi íntegramente por el glomérulo), al disminuir la función renal se eleva en la sangre. Esta característica permite utilizarla como un marcador para el pesquizaje de la insuficiencia renal pero no para su cuantificación y diagnóstico correcto, para ello es necesario estimar la filtración glomerular; aunque para cada persona individualmente, los cambios del filtrado glomerular se reflejan y correlacionan con la creatinina en sangre, por lo que es útil para el seguimiento individual de cada paciente. Comienza a elevarse en sangre cuando la filtración glomerular desciende por debajo del 60-50% de lo normal. A partir de este nivel de filtración glomerular es un marcador diagnóstico de insuficiencia renal crónica. Por debajo de este nivel el descenso de la filtración glomerular se correlaciona con la elevación de la creatinina en sangre. [33,44]
La determinación de microalbuminuria como factor de riesgo permitirá desarrollar acciones de intervención orientadas a disminuir la incidencia de las nefropatías o retardar su progresión a la insuficiencia renal crónica terminal. Además contribuirá a aumentar la calidad de vida del paciente al permitir en un futuro que lleguen menos pacientes a diálisis o trasplante renal. Esto permitirá que disminuyan los costos por concepto de tratamientos, medicamentos y estancias hospitalarias y se racionalicen estos tratamientos, sin la presión actual por las limitaciones de las capacidades de diálisis.
CONCLUSIONES
La microalbuminuria constituye un buen predictor de daño renal en pacientes diabéticos, encontrándose la mayoría de los casos estudiados con niveles que indican daño renal incipiente cuando aún no se encuentran manifestaciones clínicas evidentes de nefropatía diabética.
La Microalbuminuria tiende a aumentar su frecuencia según la edad del paciente diabético, predominando en los de mayor edad.
La Microalbuminuria está relacionada con el tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus, predominando en los pacientes con más años de evolución de la misma y la Hipertensión Arterial.
La microalbuminuria tiene relación directa con el control metabólico en el paciente diabético.
Se encontró un alto número de pacientes con el Filtrado Glomerular disminuido.
RECOMENDACIONES
Teniendo en cuenta que se desconocía en todos los casos diagnosticados en el curso de nuestra investigación el daño y compromiso de la función renal que presentan; recomendamos enfatizar en los programas de prevención y control de enfermedades crónicas, la importancia de la pesquisa de nefropatía en los pacientes diabéticos fundamentalmente en aquellos que son hipertensos, en los de mayor tiempo de evolución de la DM y en los fumadores.
Recomendamos conceder mayor importancia al control metabólico y de la HTA en los pacientes diabéticos.
Con el objetivo de lograr la prevención y diagnóstico precoz del daño renal, en el paciente diabético e Hipertenso recomendamos se provea a los consultorios de técnicas baratas y de fácil aplicación por el Médico de Familia, como es la técnica de determinación de microalbuminuria por aglutinación con el reactivo de Látex-antialbumina.
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Autores:
Dra. Ailen Gárces Fernández
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
Dr. Agustín Paramio Rodríguez
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
Dr. Alejandro C. del Sol González
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
Dra. Eva Rossana Santana Alas
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral