Aspectos bioeticos y tendencias internacionales en la evaluacion clinica de medicamentos.
Resumen
Resulta evidente que los cambios acaecidos en la medicina en los últimos 50 años del siglo XX, superan lo ocurrido en toda la historia anterior de ésta. Por supuesto, la investigación clínica no escapa a estas transformaciones, tanto desde el punto de vista científico-metodológico como desde el punto de vista ético. El presente trabajo pretende exponer ciertos datos de la historia de la investigación científica y algunos de los grandes problemas éticos suscitados en la evaluación clínica de medicamentos. Se hace un recuento de los principales códigos, pautas y reglamentos que están destinados a salvaguardar la seguridad y el bienestar del sujeto de experimentación. Se exponen los principios éticos básicos de la experimentación en seres humanos, que se han ido explicitando a lo largo de este siglo en torno a la obligatoriedad de respetar la libertad y la dignidad de las personas humanas involucradas en las investigaciones clínicas.
Introducción:
Los problemas éticos en la investigación clínica se hacen concientes al mundo a partir de los horrores sufridos por los prisioneros alemanes durante la II Guerra Mundial, este suceso enmarca la aparición de una serie de documentos deontológicos, bajo el título de declaraciones internacionales que van dando un nuevo perfil a la ética médica internacional. La detonación sobre personas de dos bombas atómicas y las atrocidades llevadas a cabo en los campos de concentración nazis, fueron demostraciones de que la ciencia podía llegar a ser impura si no se autorregulaba 1.
Para insertarnos en un marco específico de la ética de la investigación relacionada con la evaluación de la seguridad y eficacia de los medicamentos (ensayos clínicos), es importante hacer un recuento histórico a partir los años 40. Con el advenimiento de la Penicilina en ese mismo año, comienza una avalancha desenfrenada en la búsqueda e introducción de nuevos productos terapéuticos con el fin de incrementar el arsenal terapéutico y así poder combatir entre otras, las infecciones que comprometían la vida de los pacientes. Se abría para la humanidad un camino en el que el avance de las ciencias iba a ser capaz de encontrar gradualmente un remedio para cada mal. La historia demostró que ese camino, no estaba exento de riesgos; sucesivamente fueron apareciendo productos, que no sólo fueron eficaces, sino que además, producían graves efectos adversos, lo cual determinó la necesidad de establecer pruebas cada vez más complejas, sofisticadas, costosas y de larga duración para introducir un nuevo producto en el mercado2.
Estas series de exigencias, se pusieron de manifiesto, una vez más, con la llamada tragedia de la Talidomida en Europa, a comienzos de los años 60, lo cual hizo que surgieran leyes que garantizaran la seguridad y la eficacia de los nuevos productos a introducir en el mercado. Estas disposiciones legales definieron al ensayo clínico controlado, como el patrón de oro para las evaluaciones de los nuevos productos a ensayar en seres humanos. Por lo que las autoridades sanitarias en todos los países desarrollados comenzaron a exigir para el registro de nuevos fármacos, que estos estuvieran avalados por ensayos que obedecieran a los criterios más estrictos, lo cual significó que debían estar controlados, aleatorizados y debidamente enmascarados.
En el proceso de evaluación clínica de un medicamento es muy importante garantizar a las personas (sanas o enfermas) que participan en el estudio la seguridad del tratamiento a que serán sometidas. Para ello, esta estructura científico-metodológica necesita regirse sobre una base sólida, que es la ética de la investigación clínica, representada para este caso específico de metodología por las Buenas Prácticas Clínicas (BPC)3.
Las Buenas Prácticas Clínicas (BPC) son un conjunto de medidas sistemáticas con una norma internacional de calidad científica y ética dirigida al diseño, realización, registro y redacción de informes de ensayos que implican la participación de sujetos humanos. Su cumplimiento asegura públicamente la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos que participan en el ensayo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki4, así como, la credibilidad de los datos obtenidos en un ensayo clínico.
Aunque un postulado ético importante en los ensayos clínicos es el rigor científico, no debemos olvidar que en este campo, lo ético lleva implícito lo científico, pero lo científico no necesariamente tiene que ser ético, por lo que el cumplimiento de las BPC garantiza de manera independiente la presencia de la ética en el desarrollo de los ensayos clínicos.
DESARROLLO
1. Marco Histórico
Existe gran evidencia de problemas éticos en los que no se tenían presente los derechos del ser humano. Mucho antes que el hombre fuera objeto de experimentación (137 años a.n.e), el Rey Atalo III de Pérgamo experimentó con venenos y antídotos en criminales condenados a muerte. La historia de la investigación con seres humanos está plagada de acontecimientos violatorios de los derechos individuales. En Inglaterra el cirujano inglés Charles Maitland inoculó viruela (1721) a seis prisioneros a cambio de una promesa de libertad. Este experimento ayudó al conocimiento de la vacuna, pues los 6 “voluntarios” sobrevivieron 5.
El acontecimiento más relevante que marcó pauta en la historia de la humanidad, fue los horribles acontecimientos sufridos por los prisioneros alemanes durante la II Guerra Mundial, puestos en evidencias durante el denominado “Proceso de Nuremberg” donde 23 médicos fueron acusados y juzgados por haber realizado crueles experimentos con seres humanos. De estos 23 médicos, 16 fueron declarados culpables y 7 fueron condenados a muerte 5. A partir de estos hechos surge un grupo importante de códigos, pautas y reglamentos que están destinados a salvaguardar la seguridad y el bienestar del sujeto de experimentación.
1.1. Código de Nuremberg (1946)
El Código de Nuremberg es una declaración de 10 puntos que aborda aspectos éticos de la experimentación médica en seres humanos. La primera disposición del código señala que “es absolutamente esencial el consentimiento informado voluntario del sujeto humano”. Otras de las disposiciones que especifica son: la reducción del riesgo y del daño al mínimo, la proporción favorable del beneficio con respecto al riesgo, la idoneidad de las calificaciones de los investigadores, lo apropiado de los diseños de investigación y la libertad del participante para retirarse en cualquier momento de la investigación. El código no trata específicamente la investigación médica en pacientes con enfermedades, pero esta limitación fue tratada en códigos y reglamentos posteriores.6
1.2. Declaración de Helsinki (1964)
En la 18 Asamblea Médica Mundial, reconociendo lo valioso pero incompleto del Código de Nuremberg, se aprueba la Declaración de Helsinki en 1964, donde se introducen nuevos elementos a considerar relacionados con el bienestar del individuo; el mismo debe prevalecer sobre los intereses científicos y de la sociedad. Se introduce además el tema de las poblaciones con autonomía disminuida (menores de edad, enfermos mentales o en estado de gravedad extremo que no puedan dar su consentimiento, reclusos etc), los cuales necesitan de una protección especial. De igual forma, introduce el uso de formularios de consentimiento por escrito donde cada paciente debe plasmar su firma. La Declaración ha sido revisada en 5 Asambleas Médicas Mundiales diferentes, la 18a Asamblea Médica Mundial (Helsinki, 1964), revisada por la 29a Asamblea Médica Mundial (Tokio, 1975) y enmendada por las Asambleas Médicas Mundiales 35a (Venecia, 1983), 4a (Hong Kong, 1989), 48a (Sommerset West/África del Sur 1996) y 52a (Edimburgo/Escocia 2000). La última fue la 52ª Asamblea, Edimburgo/Escocia, en octubre del 2000, promovida por las severas críticas provocadas por los estudios de AZT controlados con placebos en África.7