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Proceso de Enfermería con PLACES

Proceso de Enfermería con PLACES

Con el propósito de precisar y solventar de manera eficaz las necesidades de cada persona (paciente) es indispensable establecer una serie de pautas que, en su conjunto, constituyen el proceso de Enfermería.

Se trata de un proceso continuo pero integrado por diferentes etapas, ordenadas lógicamente, que tienen como objetivo fundamental la adecuada planificación y ejecución de los oportunos cuidados orientados al bienestar del paciente.

Proceso de Enfermería con PLACES

NOMBRE DEL AUTOR:

Margarita Hernández Rociles, Licenciada en Enfermería, estudiante del tercer semestre de la maestría en Enfermería, de la Universidad Veracruzana, Veracruz.

CO-AUTOR: Dra. Amelia Sánchez Espinoza

BREVE RESUMEN

Paciente femenina de 72 años, consciente orientada católica, escolaridad: segundo de primaria, de oficio costurera por más de 45 años. Actualmente dedicada a labores del hogar, con diagnóstico de Enfermería de:

– Descuido personal relacionado con su estado de vida, manifestado por la no adherencia a las actividades de salud

– Estreñimiento relacionado con hemorroides manifestado por esfuerzo al defecar.

– Perfusión tisular periférica ineficaz relacionada con sedentarismo manifestada por alteraciones de las características de la piel color, sensibilidad, temperatura.

Con diagnóstico médico de: diabetes mellitus tipo 2, e hipertensión arterial sistémica

PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, descuido personal, estilo de vida, adulto mayor.

ÍNDICE

1.- Presentación

2.- Índice

3.- Introducción y objetivo del trabajo

4.- Valoración del paciente

4.1 Guía de valoración utilizada

4.2 Resumen de la valoración

4.3 Organización de datos (esquema de razonamiento diagnóstico).

5.- Diagnóstico de Enfermería

6.- Prioridad de diagnósticos de Enfermería

7.- Plan de cuidados

8.- Fundamentación teórica

9.- PLACES

10.-BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

El proceso de Enfermería abarca la recolección, análisis e interpretación de datos precisos para determinar las necesidades del paciente. Aplicado los principios del método científico: por ésta razón la información es objetiva y permite el análisis permanente y razonamiento analítico, componentes fundamentales del proceso de Enfermería.

OBJETIVOS

– Elaborara la historia de salud al individuo o familia para detectar necesidades.

– Continuar las directrices de la disciplina con su método único de trabajo para el profesional de Enfermería.

– Lograr la autonomía profesional fundamentado en el conocimiento de su propio campo de dominio.

Escolaridad: segundo de primaria

Edad: 72 años Ocupación: costurera

Estado civil: soltera Procedencia: Yanga, Veracruz.

Informa: la propia paciente

Religión: católica.

Estado general se observa decaído, desaliñada, sin dificultad para la marcha, piel acorde a su edad, raza y sexo.

Cabeza: redonda, regular acorde a su cuerpo, buena implantación del pelo canoso, delgado, quebradizo, en partes con tinte de color castaño, higiene regular, sin otro dato de importancia.

Cara: de forma redonda de volumen proporcional a su cuerpo, simétrica facies cansada, de piel arrugada, integra, delgada, móvil temperatura acorde a la temperatura ambiente, sin ganglios articulares, sensible a la arteria temporal, traspiración regular.

Ojos: párpados con buena oclusión, borde con buena posición íntegra, con rima palpebral, sin masas ni dolor, escasas pestañas de tamaño pequeño bien impladas, aparato lagrimal permeable, conjuntiva palpebral y bulbar de color normal, con pterigion de ojo izquierdo, en la parte interna y en el derecho en la parte externa del iris, conjuntiva húmeda, esclera ligeramente amarillenta en la parte que circunda el iris, la córnea se observa con pequeños vasos dilatados y sensibilidad. El iris se observa de color azul marino, le circunda una línea blanquecina propia de la edad. El cristalino sin datos anormales. Pupilas simétricas, reaccionan a la acomodación. Tabla de Snellen: agudeza visual el oftalmólogo diagnostica que con el ojo izquierdo solo ve en un 30% y con el derecho un 60%.

Oídos: Pabellón auricular normal en localización, integro, simétrico de tamaño proporcional a su estatura y complexión, sin deformaciones sin secreción, sin ningún dato de importancia. A la palpación se percibe consistencia cartilaginosa, sensibilidad normal, movible bien implantado, temperatura igual a la del cuerpo. A la otoscopia sin datos anormales. Sin embargo, la paciente menciona que tiene muy disminuida su agudeza visual y así se nota.

Nariz: achatada proporcional a su cara tabique recto simétrico, permeable, sensibilidad regular, sin ruidos, sin masas ni várices, vestíbulo nasal con escasos vellosidad, mucosa nasal integra, rosa fuerte, cornete normal. Senos para nasales sin datos de importancia.

Faringe: aspecto general de labios delgados color sonrosado, no muy húmedos boca chica sin masas, integra, maxilar sin deformaciones mucosa bucal normal, dientes incompletos los incisivos frontales no los tiene solo son rastros radiculares, al igual que los incisivos premolares derecho e izquierdo superiores los molares inferiores derecho e izquierdo también le faltan y presenta diferentes caries. Lengua simétrica, normal con movilidad normal, húmeda, integra, sin frenillo. Paladar color rosado. Integro, movimiento de paladar normal integra móvil, amígdalas pequeñas, color rosa pálido integras, paredes posteriores de la faringe rosada integra con reflejo nauseoso presente.

Cuello: blanco como el resto de su piel, ligeramente pigmentada por exposición al sol, con arrugas flácido con papada, sin lesiones simétricas, el musculo esternocleidomastoideo contracturado, conjuntamente con el trapecio, pulsaciones normales en la carótida sin masas y con movimientos normales de cabeza y cuello y sin flexión, extensión, inclinación y rotación. Temperatura y sensibilidad normal. Ganglios linfáticos sin alteraciones, tráquea central sin datos anormales.

Tórax: La piel se observa lisa de