Se realizo un estudio observacional, descriptivo de corte transversal en el Servicio de Nefrología y Trasplante del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara. La muestra estuvo constituida por los 84 pacientes que se encontraban incluidos en el programa de hemodiálisis de los cuales fueron analizados los 51 candidatos a trasplante renal y de estos los 19 a los que se le realizo la biopsia hepatica por ser VHC positivos., todos presentaron actividad necroinflamatoria, predominando la mínima en 9 pacientes seguida de la ligera con 7. No se encontró relación entre la actividad necroinflamatoria y la elevación o no de la ALAT p = 0,18. Se puso de manifiesto la importancia del estudio histológico hepático en los enfermos en planes de trasplante renal.
Resumen
Se realizo un estudio observacional, descriptivo de corte transversal en el Servicio de Nefrología y Trasplante del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara. La muestra estuvo constituida por los 84 pacientes que se encontraban incluidos en el programa de hemodiálisis de los cuales fueron analizados los 51 candidatos a trasplante renal y de estos los
Introducción
Cada día son mas los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) que requieren tratamiento hemodialítico, para continuar viviendo en espera de un trasplante renal. La hemodiálisis no esta libre de complicaciones y entre ellas la infección por virus de la hepatitis c ha cobrado gran importancia. (1, 2).
En los años 1974 y 1975 se describe la hepatitis no A no B, cuando se hace evidente que un número importante de hepatitis post-transfucionales no eran provocadas por los virus antes conocidos, virus A y B. (3, 4, 5).
En 1989 se describe la secuencia genética de un nuevo virus al que se denominó virus C y se identifica este agente como responsable de los cuadros clínicos correspondientes a la hepatitis no A no B, el cual pasa a denominarse virus de la hepatitis C. (HVC). (6).
En este mismo año se desarrolló una prueba por enzimoinmunoensayo (ELISA) capaz de detectar anticuerpos específicos contra el VHC (Ant-VHC), el ELISA de primera generación tenia un periodo muy prolongado que podía variar entre 3 meses a un año, ya con el ELISA de segunda generación se ha acortado ese periodo de ventana entre el inicio de la enfermedad y la seroconversión, con la posibilidad de ser cero positivas dentro de las 4 primeras semanas del inicio de la enfermedad. (6).
El hecho de detectarse variaciones en la secuencia de nucleótidos del genoma viral ha hecho obvia la existencia de mutaciones tanto en la estructura como en las regiones mas estables del virión, así se propuso una nomenclatura por Simmonds y col, donde utiliza un número del 1 al 6 para los subtipos principales acompañado de letras para las variaciones dentro de cada grupo, ejemplo, 1ª, 1b, 2ª, 2b etc. (7).
Aunque en la gran mayoría de los pacientes es detectado un solo genotipo, es posible que coexistan múltiples especies mutantes dentro de un mismo individuo (quasispecies), hecho este frecuente en individuos multitransfundidos.
El HVC es reconocido actualmente como uno de los mayores causantes de hepatitis viral y quizás de enfermedad hepática crónica en el mundo occidental. (8).
Tiene distribución universal, considerándose que existe una prevalencia mundial de un 3% con mas de 200 millones infestados por el virus, en estudios realizados en Europa del este se estima que el 70% de estos enfermos desarrollan una afección hepática crónica, llegando el 10 – 20% de ellos a la cirrosis hepática en un tiempo promedio de 20 años. (9, 10).
Las vías de transmisión aceptadas son:
Transfusión sanguínea.
Hemoderivados.
Hemodiálisis.
Compartir agujas hipodérmicas.
Tatuajes.
Pinchazos con agujas u objetos cortantes.
Trasplante de órganos.
Vertical de madre a hijos.
(10, 11, 12).
La prescripción de la eritropoyetina desde la década del
En la actualidad se han descubierto un grupo de mecanismos o factores en las unidades de hemodiális que ayudarían a considerar la infección nosocomial como cierta. Los mas importantes son la proximidad física con pacientes HVC positivo, no cumplimiento adecuado y estricto de las medidas universales, lo que favorecería la trasmisión horizontal, incidencia mayor en centros con mayor prevalencia.
El periodo promedio de incubación del virus es de 8 semanas, con rangos entre 2 – 6 semanas el VHC es detectable en el suero 2 semanas después de la exposición; en el periodo de incubación, alrededor de las 20 semanas, solo el 1% de los pacientes desarrollan síntomas e ictericia. El fallo hepático fulminante es raro que ocurra. (13).
Los pacientes bajo tratamiento hemodialítico presentan una baja carga viral, que quizás este determinada, por la destrucción del VHC durante el paso por la membrana del dializador y también por el aumento de la actividad del interferón provocado por el paso por estas membranas. (14, 15).
A pesar de estos bajos niveles de carga viral el VHC ocasiona principalmente una enfermedad hepática con un curso a la cronicidad, llegando a la cirrosis hepática y el hepatocarcinoma. Provoca también manifestaciones extrahepáticas, siendo en algunos de estos pacientes las primeras manifestaciones sintomáticas de la enfermedad y en otros aparecen después de diagnosticada la hepatitis C. (16).
Entre las manifestaciones extrahepáticas están las dermatológicas como
El 85% de estos pacientes desarrollan hepatitis crónica y de estos el 20% llegan a
La biopsia hepática es el único método que confirma realmente la presencia o ausencia de severa afectación hepática en pacientes con VHC y es un buen predictor a mediano o largo plazo del comportamiento de la enfermedad hepática en pacientes que recibirán un trasplante renal. (20).
Todo paciente HCV positivo debería ser considerado para trasplante renal ya que este procedimiento no está asociado con una mayor mortalidad al comparar con la diálisis, al menos en la primer década post trasplante.
Los candidatos a trasplante infectados con HCV con elevadas transaminasas (ALT) deberían recibir una biopsia hepática por lo antes expuesto.
Los pacientes con función renal normal que adquieren hepatitis C por transfusión incrementan el riesgo de mortalidad recién a los 18 años de la adquisición de la infección, pero el trasplantado positivo HCV tiene incrementado su riesgo de muerte frente al trasplantado no infectado, 5, 10 y 20% a los 5, 10 y 20 años respectivamente. La mortalidad está incrementada frente al trasplantado no infectado por infecciones, cirrosis y carcinoma hepático, pero ella no es peor que la de los dializados infectados. La existencia de avanzada enfermedad hepática (hepatitis crónica activa, cirrosis) causa un incrementado riesgo de muerte por fallo hepático post trasplante y el IFN la principal terapia de
Por último consideramos que la biopsia hepática es necesaria para excluir patología hepática significativa en los pacientes con HCV y Enfermedad Renal Terminal candidatos a trasplante renal, y es de indiscutible ayuda en la valoración de conductas previas mientras el paciente aun se encuentra en listas de espera y posterior al trasplante.
General.
Determinar el valor de
Específicos.
Valorar los grupos de edades mas afectados en los pacientes hemodialíticos con HVC
Determinar la severidad del daño hepático desde el punto de vista histológico.
Establecer la relación existente entre daño hepático y elevación de la alanilaminotransferasa- ALAT.
Material y Método
Se desarrollo un estudio observacional, descriptivo de corte transversal en el servicio de Nefrología y Trasplante del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.
El universo de investigación estuvo integrado por 19 pacientes de los 84 con diagnostico de IRCT, en programa de hemodiálisis, los cuales se encuentran en este centro teniendo en cuenta un programa de regionalización territorial orientado por el Ministerio de Salud Publica.
Criterios de Inclusión:
Pacientes con diagnostico de IRC Terminal y tratamiento hemodialítico, candidatos a trasplante renal.
Criterio de exclusión:
Pacientes no aptos para trasplante renal.
Variables:
Para el análisis de los objetivos de trabajo se analizaron las siguientes variables:
Biopsia hepática: Se realizo biopsia hepática a los pacientes con ant – VHC en lista de espera para trasplante renal.
Dichas biopsias se realizaron bajo visión laparoscópica con trocar de Menghini, realizadas por el mismo gastroenterólogo, previa valoración clínica y de los resultados del hemograma, coagulograma así como el consentimiento informado por cada uno de los pacientes. El nivel mínimo de hemoglobina para su realización fue de 9 G/dl.
Criterios de exclusión para la biopsia.
No estar en lista de espera de trasplante renal.
Coinfección virus B y C.
Pacientes con AgHBs positivo.
Pacientes con trombocitopenia severa o trastornos de la coagulación.
Hemoglobina menor de 9 g/dl pre- biopsia.
Conflicto de espacio para realizar laparoscopia.
Negación a realizarse la biopsia hepática.
Para el análisis histológico, realizado por el mismo observador, se utilizo el Store de Matavir, 1994, consistente en una Clasificación semicuantitativa, especifica para evaluar pacientes con VHC, que centra su atención en el grado de actividad necroinflamatoria de la hepatitis crónica, (mínima, ligera, moderada y severa), y fibrosis. (ausente, con fibrosis periportal, con fibrosis septal y cirrosis). (22).
Recolección de la información.
Fuente de información: Historias clínicas que tienen estos pacientes en la unidad de diálisis y modelos de informes de biopsia del departamento de Anatomía Patológica.
Se confecciono un modelo de vaciamiento de datos por paciente, que recoge el resultado de las variables citadas anteriormente. (Anexo 1).
Análisis de la información:
Procesamiento de la información: La totalidad de la información fue procesada de forma automática. Se utilizo el programa EPIINFO, versión 6.0.
Se realizo un análisis descriptivo de todas las variables estudiadas.
Para todos los test estadísticos empleados se fijo un nivel de significación Alfa = 0,05.
Ética y Deontología Médica.
Respetó las declaraciones éticas internacionales para la realización de ensayos en humanos auspiciada por
Este estudio esta justificado desde el punto de vista ético pues:
La biopsia Hepática es una técnica reconocida, segura en manos expertas y de amplia utilización internacional.
Esta reconocido el valor de su realización en los enfermos con IRC-T en hemodiálisis en lista de espera para trasplante renal.
Análisis y discusión.
La muestra estuvo constituida por 84 pacientes en programas de hemodiálisis, con 51 pacientes con Ant-VHC positivos lo que arroja una prevalencia de Ant-VHC del 62%. Grafico No. 1, esta prevalencia no fue significativa con respecto a la edad media (54,4 DS +/- 12, 88 para los positivos y 56, 7 DS +/- 23,9 para los negativos), ni por diferentes grupos de edades p = 0,24, Tabla No. 1.
Fuente: Historia Clínica.
La prevalencia de Ant-VHC en pacientes en hemodiálisis varia ampliamente entre países y entre unidades dentro de un mismo país, en un rango de 8 al 50%. (20).
Como hemos visto en nuestro estudio se obtuvo una prevalencia de un 62%, predominando el grupo de edades entre 36 a 50 años con una tasa de 74,19 por cada 100 pacientes en hemodiálisis, no encontrando diferencias significativas entre los grupos etéreos p = 0,24. En otros estudios consultados de la bibliografía de pacientes en hemodiálisis varia entre 25 – 36 en Estados Unidos, 2 – 63 en Europa y 22 – 55 en Asia (24).En un estudio realizado en Moldavia se reporta un 75% de prevalencia. (25).
Los pacientes tratados en Hemodiálisis con alta prevalencia de infección por VHC tienen riesgo incrementado de adquirir la infección. (26, 27).
Tabla No. 1: Prevalencia de Ant-VHC según grupo de edades. 
Fuente: Historia Clínica.
*Tasa por cada 100 pacientes en hemodiálisis.
Test de independencia (X2) p = <0,24.
Los pacientes dentro del grupo con Ant-VHC positivo candidatos a trasplante fueron 19 (37%). Gráfico No. 2.
Para el análisis histopatológico se realizo la biopsia hepática a 20 paciente de los 51 candidatos a trasplante. Una de estas biopsias no resulto útil para diagnóstico.
Grafico No. 2: Pacientes Ant-VHC positivos, candidatos y no candidatos a Trasplante Renal.
Fuente: Historia Clínica.
Como ya hemos expuesto la biopsia hepática fue realizada en los 19 pacientes en lista de espera para trasplante renal, todos presentaron actividad necroinflamatoria, predominando la mínima con nueve enfermos para un 47,36%, seguida de la ligera en 7 un 36,84%, la moderada con é pacientes para un 10, 56 y por último la severa con un paciente lo que representa el 5,26%. La fibrosis estuvo presente en 7 pacientes (36,84%) del total y un paciente presento cirrosis, estos datos se reflejan en la tabla No. 2.
En estudio realizado en Argentina fueron analizados 21 pacientes con fallo renal crónico y diagnostico de infección por virus C por determinación de anticuerpo mediante el método de ELISA II y PCR, a los cuales se les realizo biopsia hepática, encontrando que todos los pacientes tenían hepatitis crónica lo que coincide con nuestra serie (29).Pero al analizar los hallazgos histológicos encontramos que en dicho estudio 7 pacientes presentaron hepatitis crónica ligera, 10 moderada y 3 severa, acompañada en todos los casos de fibrosis y en 2 casos de cirrosis, por lo que el grado de afectación hepática fue superior al encontrado en nuestra serie , lo que podría estar relacionado con que todos los pacientes tenían elevadas
En California, Estados unidos, se realizo un estudio en 37 pacientes con IRC y Ant-VHC positivos candidatos a Trasplante Renal en los cuales el daño hepático estuvo presente en todos los pacientes con ligera a moderada actividad necroinflamatoria, lo que corresponde con nuestra serie. (27).
El 79% de los individuos tenían fibrosis resultado muy superior al nuestro, al igual que la cirrosis que en nuestro estudio represento el 5,26% en el citado trabajo fue de 11%, lo sugiere la gran variabilidad de daño hepático en estos pacientes y la importancia de la biopsia en la evaluación de los posibles candidatos a trasplante renal.
No se encontró relación entre la actividad necroinflamatoria y la elevación o no de
Tabla No. 3. Relación entre severidad del daño histológico en los pacientes con Ant-VHC y la elevación de
Fuente: Historia Clínica. Informes de biopsias del departamento de Anatomía Patológica Hospital Universitario “AMC”. Villa Clara.
Al comparar la actividad necroinflamatoria con relación de la elevación o no de
En un estudio realizado en Turbia, donde se biopsiaron 40 pacientes con IRCT en hemodiálisis, presentaron elevación de
Otros autores han encontrado relación significativa entre ALAT y actividad necroinflamatoria (30), lo que no se pone de manifiesto en nuestro estudio.
Conclusiones:
La prevalencia de HVC en pacientes en hemodiálisis fue alta, más no existio diferencia significativa entre los diferentes grupos etéreos.
La biopsia hepática bajo control laparoscópico para los pacientes candidatos de trasplante renal fue un proceder seguro y de gran valor en la determinación de la actividad necroinflamatoria.
No se preciso relación entre actividad necroinflamatoria y variaciones de
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Hospital Universitario.
“Arnaldo Milián Castro”.
Servicios de Nefrología y Trasplante.
Autores
Eduviel Ramos Cárdenas: Dr. en Medicina. Especialista de 1er Grado en Nefrología. Profesor Instructor. Jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.
Raúl Angel Pérez de Armas: Dr. en Medicina. Especialista de 1er Grado en Cirugía General. Profesor Instructor. Cirujano principal del Servicio de Rescate de Órganos y Territorial de Trasplante del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.
Eduardo Fernández Ruiz: Dr. en Medicina. Especialista de 2do Grado en Nefrología. Profesor Auxiliar. Jefe de
Osmel Pedrozo Alfonso: Dr. en Medicina. Especialista de 1er Grado en Nefrología. Profesor Instructor. Nefrólogo del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara.
Osmani Hernández Pérez: Dr. en Medicina. Especialista de 1er Grado en Nefrología. Profesor Instructor. Nefrólogo Jefe de