Enfrentamiento del prurito secundario a enfermedades hepáticas
Resumen.
Introducción. Los pacientes con enfermedades colestásicas del hígado, como la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primara, y colestasis intrahepática muy frecuentemente aquejan intenso prurito.
Resultados. Las bases fisiológicas de este importante síntoma son aun oscuras, donde juegan papeles importantes varios mediadores químicos que incluyen el ácido lipofosfatídico, las sales biliares, opioides, histamina, y metabolitos de la progesterona.
Enfrentamiento del prurito secundario a enfermedades hepáticas
Abbell Amís Heredia Cardoso. Especialista de primer grado en Medicina Intensiva. Instructor. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico. Amalia Simoni. Camagüey. Cuba.
Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico. Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
Osmany del Risco Morales. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Instructor. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico. Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
Abstract.
Introduction. Patients with cholestatic liver diseases such as primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis and intrahepatic cholestasis of pregnancy commonly complain of pruritus. Result. The underlying pathogenesis remains obscure with several mediators possibly playing an important role; these include lysophosphatidic acid, bile salts, opioids, histamine and progesterone metabolites. Discussion. We describe in this review novel insights into the pathogenesis and management of pruritus in patients with cholestasis.
Key word. Cholestatic, pruritus, lysophosphatidic acid
Discusión. En este estudio se hace una revisión de los adelantos actuales en las alteraciones fisiológicas de la colestasis y el tratamiento de los pacientes que sufren de este síntoma.
Palabra clave. Colestasis, prurito, acido lipofosfatídico.
Introducción.
El prurito o picazón, es un síntoma muy común en los pacientes con enfermedad colestásica. Generalmente se aceptan varios mecanismos fisiopatológicos como posibles explicaciones al sustrato de este síntoma, sin embargo los mecanismos exactos de la fisiopatología en la enfermedad hepática colestásica aun son inciertos, lo que complica más sus indeseables manifestaciones.
El prurito severo puede debilitar al paciente y causar una intensa degradación de la calidad de vida, debido a la naturaleza subjetiva, se mantiene como un desafío significante para el médico práctico al evaluar y tratar oportunamente a los pacientes colestáticos. En esta revisión se señalan nuevos aspectos de la fisiopatología, la evaluación y la intervención terapéutica de este síntoma para finalmente alcanzar la mejoría de estos pacientes.
Resultados
Epidemiología. El prurito es un síntoma común en muchas enfermedades de que afectan las vías biliares produciendo colestasis como en la cirrosis biliar primaria (CBP). (1) Se ha reportado que hasta 69% de los pacientes con colestasis padecen de prurito y en un 75% de los pacientes portadores de cirrosis biliar primaria (CBP), reportan este síntoma mucho antes de la aparición de otros síntomas. (2) Esto identifica al prurito como un marcador clínico potencial para la Cirrosis biliar primaria, al ser una manifestación muy precoz de esta enfermedad.
La cirrosis biliar primaria no es la única enfermedad que se presenta con intenso prurito; los pacientes con colangitis esclerosante primaria también sufren de intenso prurito durante el curso de la enfermedad. Una importante disquisición debe ser hecha en los pacientes con Colangitis esclerosante primaria (EP), los cuales en su gran mayoría están asintomáticos al momento del diagnóstico, lo que hace difícil de estimar la aparición del prurito. (1)
El predominio del prurito en pacientes con colestasis es muy común, pero esencialmente subjetiva, por lo que no se sustenta en un fundamento adecuado para el diagnóstico. Sin embargo, su presencia como síntoma debe incitar la consideración de enfermedad colestásica en el diagnóstico diferencial. Es más, el prurito en las enfermedades hepáticas colestásicas tiene aspectos clínicos específicos que faltan en otras causas de prurito; a menudo se generaliza y se describe como «estar en una cama de cactus”, «irritación”, «duro de eliminar”, «sensación de alfileres y agujas» y «gatear» por los pacientes y diferentes a otras causas prurito, el rascado no parece mejorar el prurito colestásico. (3)
El prurito también tiene un aspecto importante en la aparición de la colestasis intrahepática del embarazo donde lleva un alto riesgo para el resultado perinatal. El prurito en CIE normalmente se localiza en palmas y plantas de pacientes con CIE. (4)
Patogénesis. En años recientes, se han reconocido varios mecanismos involucrados en el prurito de la colestasis. Se propone que la colestasis produce secreción de sustancias pruriginosas a partir del hígado; esto estimula las fibras neurales en la piel, lo que trasmite el estímulo a la médula espinal y como consecuencia al cerebro. Las sustancias pruriginosas que están aumentadas en el plasma de pacientes con el colestasis también pueden penetrar la barrera hemato encefálica y alterar los neurotransmisores. (5)
Aún no se conoce la codificación central y periférica que producen picazón, aunque existen varias teorías acerca de circuitos neurales y su trasmisión aun no se han esclarecido.
A continuación explicamos algunas de estas teorías
Circuitos neurales. Existen varias teorías que intentan explicar la codificación periférica de la picazón. La teoría de la intensidad indica que la sensación es traída por el mismo grupo neuronal que lleva el estimulo doloroso, donde el estimulo del prurito produce un estimulo neuronal más débil que el del dolor, (6) Esta diferencia en la intensidad apunta para explicar la diferencia en la percepción de picazón y dolor. Esta teoría fue desafiada al demostrar que el incremento del estimulo pruriginoso no llevo a la transición a la sensación de dolor. Igualmente al disminuir la estimulación dolorosa no apareció el prurito. (7)
Por otro lado, la teoría de especificidad propone que