El vólvulo es la torsión anormal o rotación de una porción del intestino sobre su mesenterio, que ocasiona la oclusión de la luz, obstrucción y compromiso vascular. Es una obstrucción mecánica que ocurre debido a una torsión anatómica del intestino alrededor de un pedículo mesentérico estrecho, representa únicamente el 1% de los casos de oclusión intestinal en el adulto. Puede producirse en cualquier parte del tubo gastrointestinal pero se observa en porciones de mesenterio largo, estrecho en su raíz y móviles principalmente.
Vólvulo Ileo-Cecocolónico Agudo. Correlación Clínica, Radiológica y Tratamiento Quirúrgico. Presentación de caso clínico.
Introducción
El vólvulo es la torsión anormal o rotación de una porción del intestino sobre su mesenterio, que ocasiona la oclusión de la luz, obstrucción y compromiso vascular. Es una obstrucción mecánica que ocurre debido a una torsión anatómica del intestino alrededor de un pedículo mesentérico estrecho, representa únicamente el 1% de los casos de oclusión intestinal en el adulto. Puede producirse en cualquier parte del tubo gastrointestinal pero se observa en porciones de mesenterio largo, estrecho en su raíz y móviles principalmente. La mayoría ocurre en el colon izquierdo en un 45% a un 80%, en el colon derecho en un 15 % a 30 % y transverso y ángulo esplénico en un 2 al 5 %.
Los vólvulos del colon derecho son más raros. No presentan una distribución geográfica definida, como en el vólvulo de sigmoides, lo que nos indicaría que en él no tienen mayor incidencia los factores externos productores de enfermedades intestinales.
El colon, desde el punto de vista embriológico, anatómico, funcional y quirúrgico, se divide en un sector derecho (colon derecho) y otro izquierdo (colon izquierdo) cuyo límite es una línea que pasa sobre el colon transverso a la izquierda de la arteria cólica media. Los vólvulos localizados en el sector derecho, son debidos principalmente a una malformación congénita. Los ubicados en el colon izquierdo, siempre corresponden al sigmoides y reconocen como causa etiológica un asa anormalmente móvil sumado a enfermedades que dilatan y alargan el sigma (dolicomegasigma). Los vólvulos ubicados en el transverso se deben a la exageración de una situación normal (colon en guirnalda) y son excepcionales.
Debido a que frecuentemente la última asa ileal es arrastrada por el ciego, participando del proceso, más propio sería llamarlo vólvulo ileo-cecocolónico.
Presentación del caso
Pacienta de 87 años de edad, sexo femenino y que desde hace 72 Hs. Comienza con dolor abdominal intenso peri umbilical, epigástrico y en hipocondrio y flanco izquierdo, con franca distensión abdominal, ausencia de eliminación de gases y materia fecal desde el comienzo del cuadro. Valorada por servicio de emergencia y medicada con antiespasmódico, sin diagnóstico preciso. Cuando desmejora su estado general, aumento de distensión, dolor intolerable, náuseas, es internada con diagnóstico de Oclusión intestinal aguda. El examen físico revela hernia umbilical de 4 x
El laboratrorio demuestra leucocitosis de 16.000 GB con marcada neutrofilia eritrosedimentación de
El tacto rectal normal con ampolla rectal libre de contenido; maniobra de Yodice San Martino localiza el dolor en región peri umbilical, hipocondrio y flanco izquierdo y en hipogastrio, escaso dolor en hipocondrio y fosa ilíaca derecha.
Con diagnóstico de oclusión intestinal mecánica por probable vólvulo de ciego, se decide intervención quirúrgica sin dilación. Laparotomía mediana supra umbilical extendida
Abundante líquido serosanguinolento en cavidad debido al “sufrimiento isquémico” intestinal, por vólvulo completo de ciego.
Se procede a desvolvulación de asa íleo cecocolónica cuidadosa, para evitar perforación y se comprueba la falta de coalescencia del colon derecho lo que facilita la disección y movilización solo del ángulo derecho del colon. Hemicolectomía derecha con anastomosis monoplano circular, cierre del meso, drenaje por contraventura en F.I.D.
Pieza de Hemicolectomía derecha
Discusión
El vólvulo del ciego constituye la forma principal de presentación en el adulto del espectro de anomalías anatomoclínicas de los fenómenos de no rotación, rotación incompleta o fijación incompleta intestinal, conocidos genéricamente como "mal rotación intestinal"(7, 8, 9)). En el caso del vólvulo del ciego, la ausencia de fijaciones mediales y laterales del ciego hacen posible su rotación axial. La rotación involucra también el íleon terminal, así como parte del colon ascendente, el término más adecuado es "vólvulo del segmento ileocecocólico"(1, 2, 8).
Según su topografía y los elementos comprometidos, los vólvulos del colon derecho pueden ser: Íleo-cecocolónicos, Cecocolónicos (del ciego y colon derecho). Con criterio evolutivo pueden clasificarse los vólvulos en agudos y crónicos, siendo estos últimos, formas incompletas o iterativas de los vólvulos del colon derecho (13, 14 21).
Etiopatogenia: Para que se produzca una volvulación, deben existir:
a) Factores predisponentes: Existencia de un ceco-ascendente anormalmente móvil debido a una falla de coalescencia del colon al peritoneo parietal posterior, que le permiten movimientos de rotación que pueden llevarlo al vólvulo (9, 10).
El ciego móvil, debido a una falta de fijación o coalescencia, es la anomalía del desarrollo más frecuente de esta porción del intestino; ésta es una condición indispensable para que se produzca el vólvulo (14, 17).
b) Factores determinantes: Se menciona la ingestión de dietas vegetales ricas en residuos que producen distensión gaseosa o fecal del ciego, operaciones abdominales previas, antecedentes inflamatorios en la cavidad abdominal con formación de bridas, tumores pelvianos, embarazos.
Experimentalmente, Podhala sostiene que la volvulación del colon derecho está favorecida por tres condiciones que son: válvula ileocecal continente, distensión cecal y estrechez del colon ascendente. (7)
El vólvulo cuyo eje de rotación ocurre en sentido axial, por lo general se realiza en sentido horario pasando el ciego hacia arriba y luego a la izquierda de la línea media. El giro puede variar entre 90º y 360º y aún más. Según la altura que pasa la línea de acodamiento, Von Manteufel distingue tres grados. En el primero la línea pasa a nivel de la desembocadura de la válvula ileocecal; en el segundo, a nivel de la parte media del colon ascendente y el último eje pasa por debajo del ángulo hepático del colon (17).
Las torsiones mayores de 180º producen una obstrucción vascular con isquemia y necrosis que se halla en relación directa con las horas de evolución del cuadro.
Los cambios que se producen en la pared dependen del grado de torsión y tiempo de evolución pudiendo llegar desde el edema hasta la necrosis con perforación o estallido del ciego (2, 16, 21).
La mal rotación intestinal constituye una entidad poco frecuente, con una incidencia aproximada de 1 por cada 500 nacimientos. Como consecuencia, quizás, de su baja frecuencia, no existen estadísticas confiables sobre esta entidad; no obstante, no parece haber un predominio definitivo sobre uno u otro sexo, así como tampoco una diferencia entre razas (7,8).
Consideraciones Radiológicas
En el año 1943 Del Campo destacó la expresión radiológica del vólvulo de ciego, se deben tomar radiografías de pié y posición decúbito dorsal.
Radiografía en decúbito dorsal:
1) Ciego que no ocupa la fosa ilíaca derecha; se lo halla en hipocondrio derecho, epigástrico o en hipocondrio y flanco izquierdo, se presenta como una sola asa aislada dilatada de contorno poli cíclico.
2) Asas delgadas distendidas situadas a la derecha del ciego (dilatado).
3) Se pude apreciar al esfínter ileocecal a la derecha del ciego distendido y la disposición en espiral de los pliegues mucosos en el sitio de la torción en contraste con el gas del intestino.
4) según Del Campo las asas no ocupan el sitio que le corresponde y no se dirigen de abajo arriba y de derecha a izquierda, como es habitual en las oclusiones bajas del delgado, lo que apoya Larguero Ibarz (Cit 20) cuando habla de “topografía dislocada del delgado”, no pudiéndose diferenciar cuáles son las asas delgadas inferiores y cuáles las altas.
Radiografías en posición de pié:
1) Aparece una sola asa colónica muy distendida de contornos poli cíclicos marcando los haustros y con nivel líquido, que permite individualizarla como perteneciente al ciego o al cecoascendente, muestran una imagen típica con la forma de 2 columnas, distendida en U invertida comunicándose en su parte superior en cúpula.
2) El asa colónica está ubicada generalmente a la izquierda, ocupando parte del epigástrico, hipocondrio y flanco izquierdo, aunque puede estar en el hipocondrio derecho y los niveles líquidos situados en gradas.
3) El resto del abdomen es opaco (Larghero Cit. 20), turbio en su parte inferior por derrame peritoneal, que puede manifestarse por niveles líquidos extendidos que atraviesan varias asas a la misma altura.
4) Se observan asas delgadas en el hemiabdomen inferior derecho, sitio que no les corresponde, algunas con niveles líquidos.
5) Cuando existe fisuración o perforación del asa volvulada, se agregan las imágenes de neumoperitoneo. A veces hay dudas entre una dilatación gástrica aguda del estómago y un asa volvulada de ciego. En ese caso con una SNG se intenta descomprimir el estómago con aspiración; en el caso de vólvulo de ciego la imagen no se modificará, en caso de dudas se hará ingerir una pequeña cantidad de Bario diluido para aclarar el diagnóstico.
Seneque y Colude (Cit. 20) aconsejan enema baritada en casos de dudas diagnóstica y cuando el estado general lo permita, y no exista neumoperitoneo, la mezcla baritada se detiene en el colon transverso o en el ascendente; en el vólvulo sigmoideo no pasaría de la región rectosigmoidea con la imagen característica de “pico de ave”.
Se llega a la conclusión que haciendo un prolijo interrogatorio, examen físico e interpretación radiológica, es posible llegar al diagnóstico de vólvulo ileocecal, pero las circunstancias, síntomas y signos no siempre se presentan con una unidad evolutiva y cronológica; de ahí que tan pocas veces se establezca el diagnóstico preoperatorio.
Según la mayor parte de los casos publicados el cuadro de abdomen agudo obstructivo ocurre generalmente después de los 60 años de edad, coincidiendo con la bibliografía (22).
La conducta quirúrgica consiste en la desvolvulación siempre que se comprueba la viabilidad intestinal más cecocolopexia o cecostomía; sin embargo, sus resultados no han sido satisfactorios y se acompañan de un alto índice de recurrencias. (2,5, 16,18).
La cirugía videolaparoscópica tiene indicación en los vólvulos parciales crónicos e intermitentes, realizando cecopexia o hemicolectomía, en casos debidamente seleccionados (6).
La colectomía derecha es el tratamiento definitivo con el mejor control a largo plazo (1, 2, 9) pero en pacientes en malas condiciones tiene una alta mortalidad. Por lo tanto, en el paciente debilitado, la desvolvulación, como única intervención, es segura, rápida y eficaz. No se debe realizar cuando exista isquemia, intensa congestión venosa, esfacelo o placas de necrosis que exige una exéresis (21, 22)
En los pacientes estables puede realizarse una colectomía con anastomosis primaria con un riesgo aceptable, y en quienes el intestino parece sano. Debe considerarse la derivación con una ileostomía y fístula mucosa en los pacientes con una lesión intestinal difusa y una peritonitis, debido a los grandes riesgos de dehiscencias anastomóticas en estos pacientes (1-5).
En nuestro caso, el diagnóstico radiológico se aproximó a la realidad y nos alertó a la posibilidad de un vólvulo íleo cecocolónico, con sufrimiento intestinal; lo que nos apresuró a una cirugía de exéresis efectiva y segura. La enferma se fue de alta al séptimo día en muy buenas condiciones, a pesar de su edad avanzada.
Conclusiones
En toda oclusión intestinal mecánica y grave, la interpretación radiológica es fundamental para acercarse al diagnóstico correcto, primero distinguir si la obstrucción es de intestino delgado o colon, si la válvula íleo cecal es continente o incontinente.
La primera es más grave por la hipertensión endoluminal y riesgo a perforación del ciego. Si en la fosa ilíaca derecha no hay asas, de delgado o ciego, y encontramos las típicas imágenes de “ciego invertido o rotado” hacia la izquierda y arriba, es muy sugestivo de vólvulo íleo cecocolónico.
La clínica del abdomen como asimetría, localizar una asa muy distendida, dolor intenso, obstrucción mecánica y signos de irritación peritoneal; nos hace suponer sufrimiento intestinal.
El tratamiento quirúrgico oportuno y correcto en la decisión de realizar, “pexias, (fijaciones) o resección quirúrgicas” serán indispensables para el éxito terapéutico.
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Autores
Dr. Guillermo Canavosio
Dr.Carlos Benedetti
Dr. Pablo Petrone
Servicio de Cirugía - Clínica Chutro Córdoba - Argentina