La calidad de la Historia Clínica en Estomatología. Un reto en la Misión Barrio Adentro
Resumen
Se realizó un estudio, descriptivo y transversal para valorar la calidad de la Historia Clínica Estomatológica en la Atención Primaria de salud en el estado Carabobo, República Bolivariana de Venezuela, de Agosto a Diciembre 2012. Para realizar este diagnóstico metodológico se utilizó el instructivo elaborado por el Departamento Nacional de Estomatología en la Misión Barrio Adentro. El universo estuvo constituido por 39 estomatólogos que constituyeron el total de los docentes del programa de especialidad de Estomatología General Integral en el estado Carabobo en el periodo evaluado.
La calidad de la Historia Clínica en Estomatología. Un reto en la Misión Barrio Adentro.
Bernardo Ricardo Pérez Barrero. Master en Atención Comunitaria en Salud Bucal. Especialista de II Grado en Periodoncia. Especialista de I Grado en Periodoncia. Investigador Agregado.
Daniel Enríquez Calas. Doctor en Estomatología. Residente de Primer Año en Estomatología General Integral.
Mairely de la Caridad Planells Zamora. Licenciada en Tecnología de la Salud en Atención Estomatológica.
Entidad: Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Facultad de Estomatología. Cuba.
La evaluación final se realizó a través de la observación y mediante la revisión detallada y exhaustiva de la Historia Clínica, y cuya calificación fue descrita de forma individual y general. Las mayores dificultades individual estuvieron en el examen físico, bucal y diagnostico en ese orden, mientras que de manera general quedó demostrado que el nivel de desempeño profesional fue inadecuado; por lo que se recomendó desarrollar un plan de superación sistemático y permanente para mantener capacitado a todo el personal que se va incorporando por primera vez a los servicios estomatológicos en la Misión Barrio Adentro; así como se reforzaron las acciones del Estomatólogo como miembro permanente del Comité de Auditores de la Calidad en las ASIC.
Introducción
La Misión Barrio Adentro es una propuesta que rescata la filosofía y los objetivos de la Atención Primaria de Salud (APS) en Venezuela. Es determinada como parte del Sistema Público Nacional de Salud y como una estrategia basada en los principios de la Atención Primaria de Salud (APS), para contribuir a dar respuesta a la deuda social acumulada, a través del desarrollo de programas de prevención y promoción en salud dirigidos a la atención de personas, familias y colectivos con difícil acceso y cobertura a los servicios de salud (1). Por eso desde sus inicios entre sus principios está el de prestarle a todos los ciudadanos una atención integral y de alta calidad, empleando estándares medibles, eficaces y oportunos.
La historia clínica en su totalidad, en sus distintos apartados, o los documentos derivados de ella representan la actividad documental que elabora el estomatólogo con mayor frecuencia. Desde punto de vista de la legislación y la ética se define como un documento fundamental en que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el profesional obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes.
Es un documento que se introdujo en el campo de la medicina por Hipócrates. Hace más de 200 años y parte de esos conceptos prevalen hasta la fecha. Ha de elaborarse siempre con carácter previo a la instauración de un tratamiento y además ha de ser realizado, de manera indelegable. Por otro lado, debe recoger los aspectos esenciales de la relación estomatólogo-enfermo, tanto lo que el paciente señale, como lo que el profesional deduzca a través de la anamnesis, exploraciones, etc; y confirmados en otros casos con exámenes radiográficos, de laboratorio, etc. (2). Desde el punto de vista imperativo legal, se convierte en un medio probatorio a la hora de definir responsabilidades civiles, penales, administrativas o éticas. Por eso es necesario seguir impulsando un proceso de sensibilización para que esta se convierta en una valiosa herramienta para las instituciones y los profesionales de la salud. (3)
La historia clínica ha sido definida de muchas maneras. Moya Pueyo y Col. la define como “un documento fundamental en que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el estomatólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes”, en tanto que Cumplido la conceptualiza como la relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad, finalizando con el resultado obtenido y las condiciones en que el paciente abandona el centro asistencial.
La llama expediente médico “…Por ser un documento de tipo universal, donde debe quedar perfectamente registrada toda la actuación profesional que se le brindó a ese paciente, es que se transforma en un verdadero expediente…”, es decir utiliza la palabra “expediente” para referirse al conjunto de documentos que la conforman, pues la historia clínica siempre está acompañada de radiografías, estudios de laboratorio, certificados, informes de interconsultas a otros profesionales especialistas, modelos etc
Citando a Jean Penneau, (Profesor de Derecho Médico de París) Rescata de su definición, un doble significado: el objetivo de la historia clínica y el punto de vista legal (Documento): “Podemos decir que el expediente médico de un paciente es el documento o el conjunto de documentos en los cuales el médico consigna y conserva las informaciones que asegurarán a su paciente la continuidad de los cuidados que su estado requiere. Por decirlo de alguna manera, es el soporte y la prolongación de la memoria del médico”. Se convierte así en la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención brindada al paciente siendo un derecho de éste que se deje constancia en el mismo de todo lo que se le realiza.
La Historia Clínica debe de reunir varias características entre ellas, contener la totalidad de información relevante del paciente; con la totalidad de anotaciones del personal médicos y de otros miembros del equipo de salud que intervienen en su atención; que tenga una correlación entre las diferentes anotaciones; debe ser legible, que no dé lugar a interpretaciones o errores, en lo posible no debe contener siglas que no puedan ser entendidas por otro personal. (2,3)
Este documento nació con el objetivo fundamental de la recogida de datos de los enfermos con la finalidad de conseguir una asistencia médica de la mejor