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Diagnóstico diferencial de la ictericia

Diagnóstico diferencial de la ictericia

DEFINICIÓN:

Ictericia es la coloración amarillenta de la piel, mucosas y fluidos corporales por exceso de bilirrubina (cifras normales: 0,3-1 mg/dl).

Es detectable clínicamente cuando los niveles superan 2-2,5 mg/dl en la piel y previamente en la esclerótica (> 1,2 mg/dl). No toda hepatopatía provoca ictericia (1).

Hay que diferenciar de otras causas: uremia, ingesta abundante de carotenos (en ninguna de ellas se pigmenta la esclerótica) (2).

Diagnóstico diferencial de la ictericia

Ana Belén García-Garrido (ª). Sandra Arenal-Barquín (b). Ana Isabel Ortiz-Blanco (c).

ª. Médico de Familia de Atención Primaria. Centro de Salud Suances. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.

b. Médico de Familia de Atención Primaria. S.U.A.P. Suances. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.

c. Médico de Familia de Atención Primaria. Consultorio Arenas de Iguña. Centro de Salud Buelna. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria.

La bilirrubina: procede 70-80% destrucción de hematíes maduros y 20-30% de hemoproteínas localizadas en el hígado y en la médula ósea (3) (eritropoyesis ineficaz). Bilirrubina es conjugada a nivel hepático: UDP-GT (glucuroniltransferasa) y es excretada por vía biliar.

  • Llega al intestino: circulación ENTEROHEPÁTICA.
  • Aumento Bilirrubina directa (BD) o conjugada, hidrosoluble: se elimina por vía renal: coluria y pleiocromía.
  • Bilirrubina Indirecta (BI): no conjugada, liposoluble: no coluria.
  • Obstrucción biliar: no hay pigmentos biliares en luz intestinal: acolia (total) o hipocolia (parcial).

Se puede producir por:

  • Aumento formación Bilirrubina.
  • Disminución de la depuración hepática ( alteración de la captación, conjugación o excreción)
  • Obstrucción de la vía biliar.

Aumenta la fracción directa, indirecta o ambas dependiendo de donde esté la obstrucción

CLASIFICACIÓN (4):

A.            Aumento de Bi conjugada o directa:

BD> 50% del total (COLURIA, pleiocromía, acolia o hipocolia):

  1. Causa obstructiva (litiasis biliar, compresión, inflamación).
  2. Hepatitis, Cirrosis hepática.
  3. Fármacos (anticonceptivos).
  4. Enfermedades hereditarias: sin colestasis, por déficit en la excrección canalicular (Síndrome de d Rotor, Enfermedad de Dubin-Johnson).

B.            Aumento de Bi no conjugada o indirecta:

BI> 85% del total (No coluria, acolia ni hipocolia):

  1. Hemólisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorción de grandes hematomas, transfusiones.
  2. Sepsis.
  3. Fármacos (Rifampicina, probenecid).
  4. Enfermedades hereditarias ( Enfermedad de Gilbert, Enfermedad de Crigler-Najjar).

C.            Aumento de ambas (mixta) :

Hay daño hepatocelular . Puede ser:

Aguda o subaguda:

– Hepatitis viral.

– Fármacos (Isoniazida, Metildopa).

– Isquemia (hipotensión arterial, oclusión vascular).

– Trastornos metabólicos (Wilson, Síndrome de Reye).

– Embarazo (hígado graso agudo, preeclampsia).

Lesión hepatocelular crónica:

– Hepatitis viral crónica.

– Hepatotoxinas (etanol, cloruro de vinilo, vitamina A)

– Hepatitis autoinmune.

– Metabólica (Enfermedad de Wilson, hemocromatosis, déficit de alfa-1-antitripsina).

APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA:

ANAMNESIS:

ANTECEDENTES PERSONALES:

  • Hábitos tóxicos (alcohol, drogas, fármacos).
  • Transfusiones previas.
  • Intervenciones quirúrgicas previas.
  • Embarazo.
  • Infección VIH.
  • DM de reciente comienzo ( Cáncer de cabeza páncreas).
  • Cólicos biliares (coledocolitiasis).
  • Urticaria (hidatidosis hepática).
  • Historia de enfermedad de base autoinmune.
  • Historia familiar de ictericia o enfermedad hepática.

INICIO Y CURSO DE LA ICTERICIA:

  • Brusco y progresivo: hepatitis agudas.
  • Brusco y oscilante: coledocolitiasis.
  • Progresión rápida: Neo cabeza páncreas.
  • Progresión lenta: colestasis crónicas.
  • Intermitente: obstrucción vía biliar por litiasis móvil

SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA:

  • Pródromos de infección viral (malestar general, mialgia, anorexia, náuseas, vómitos, molestias abdominales): hepatitis viral.
  • Dolor en hipocondrio derecho o epigastrio: litiasis biliar.
  • Síndrome constitucional: neoplasia o hepatopatía terminal.
  • Fiebre: descartar cuadros infecciosos.
  • Prurito intenso: colestasis.

SINTOMATOLOGÍA CARACTERÍSTICA:

  • Dolor abdominal intermitente, fiebre en picos e ictericia (Triada de Charcot):
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