Cáncer de próstata metastásico. Manejo del dolor
El cáncer de próstata (CP) es el tumor sólido más frecuente y el segundo en mortalidad por cáncer en el varón. El diagnóstico precoz con la determinación del PSA en hombres mayores de 50 años, ha disminuido la edad al diagnóstico y cambiado la presentación de los tumores prostáticos. Más del 95% de los casos se presentan con enfermedad localizada. En la actualidad, la implantación del uso de los grupos de riesgo del cáncer de próstata no metastático es de gran utilidad en la elección del tratamiento más adecuado para cada paciente y la predicción de probabilidad del control de la enfermedad.
Cáncer de próstata metastásico. Manejo del dolor
Autores
Vargas Arrabal, Maria Pilar
Linares Galiana, Isabel
Epidemiología
El tratamiento del cáncer de próstata ha evolucionado de forma importante en los últimos años, realizándose cada vez técnicas quirúrgicas menos invasivas y más sofisticadas así como radioterapia conformada o braquiterapia con mayor precisión, permitiendo aumentar las tasas de control de los tumores localizados a la vez que disminuir la morbilidad del tratamiento.
La asociación de hormonoterapia ha incrementado de forma significativa la supervivencia global de los pacientes con tumores localmente avanzados, que con anterioridad desarrollaban metástasis precozmente. El tratamiento estándar del cáncer de próstata diseminado continuado continúa siendo la supresión androgénica. Con el tiempo la enfermedad progresa a una fase de hormonorrefractariedad a pesar de alcanzar niveles de testosterona de castración. La incorporación reciente de quimioterapia con Docetaxel ha mejorado notablemente su tratamiento, si bien, es cierto que el incremento de la supervivencia tras tratamiento es escaso.
El paciente con cáncer de próstata clínicamente diseminado se corresponde con un estadio N1 ó M1 ó cT4. Desde el punto de vista anatomopatológico es aquel en el que se comprueba invasión linfática (N1) y/o metástasis (M1) y/o un tumor primario fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales (pT4). Una invasión microscópica del cuello vesical, se considera como pT3a en la nueva clasificación del TNM y es manejado como tal.
Los objetivos del tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata diseminado son mejorar la supervivencia y mantener su calidad de vida. El abordaje terapéutico debe tener en cuenta las siguientes características:
– Del paciente (esperanza de vida y tratamientos previos recibidos)
– Del tumor (tipo de afectación ósea o visceral, extensión de la afectación, presencia o no de síntomas y la dependencia hormonal del tumor).
– La toxicidad específica de cada una de las opciones terapéuticas disponibles.
INTRODUCCIÓN
La afectación ósea secundaria a un tumor puede ser consecuencia de tres situaciones: 1. Crecimiento de un tumor primitivo de hueso o de médula ósea. 2. Extensión por contigüidad de un tumor de un tumor primario. 3. Metástasis hematógenas.
En cualquiera de estas tres situaciones, la consecuencia final es el desequilibrio del proceso de remodelado óseo, unas veces acentuado en la destrucción de hueso generando zonas de osteolisis y otras en su formación, apareciendo metástasis blásticas. El tipo de lesión ósea depende en gran parte del tipo de tumor primario que las origine. Son típicas por ejemplo del Mieloma múltiple las metástasis osteolíticas, del cáncer de próstata las osteoblásticas, y en otros casos, como en el cáncer de mama, pueden tratarse de lesiones mixtas (1).
En este caso nos centraremos en las metástasis óseas, manifestación común de las neoplasias sólidas. La incidencia continúa incrementándose, seguramente debido al aumento de la supervivencia de los pacientes con cáncer. Entre un 5-36% de estos, la presentarán en el curso de su enfermedad. La diseminación hematógena representa la vía más común de siembra ósea; esto, en parte, puede explicarse debido a la rica red vascular que rodea estas estructuras, mediante dos mecanismos: la embolización arterial hasta la médula ósea de los huesos, extravasándose posteriormente al sistema venoso, y la diseminación retrógrada a través del plexo venoso de Batson, que carece de válvulas.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 58 años, empresario, casado con tres hijos vivos sanos, sin antecedentes familiares de interés y con antecedentes personales de hipertensión arterial, fumador de 1 paquete/día y no alergias medicamentosas conocidas. En tratamiento habitual antihipertensivo. El paciente es derivado por el Servivio de Urología para valoración de tratamiento con radioterapia antiálgica.
A su llegada a nuestra consulta reevaluamos al paciente. Se trata de un paciente con Adenocarcinoma de próstata de alto riesgo hormonosensible, en tratamiento con HT y diagnosticado de metástasis ósea única acetabular izquierda.
Enfermedad actual:
Debuta con cuadro de síndrome miccional acompañado de dolor en cadera izquierda de intensidad leve desde el inicio, de cuatro meses de evolución, que se ha incrementado con el paso de los meses y que inicialmente se aliviaba con miorrelajante y algún AINE. PSA 19 ngr/ml.
Anamnesis:
El paciente refiere que el dolor en su inicio era controlado con AINES y relajantes musculares con un EVA basal y a la movilización de 3 y 5 respectivamente. En la actualidad refiere que el dolor se ha incrementado en las últimas semanas no siendo controlado con el tratamiento.
- Dexketoprofeno 25 mg/8h
- Diazepan 5 mg /12h
- Omeprazol 20 mg/24h
Caracterizamos el dolor:
- Según su cronología: Dolor crónico con gran influencia emocional. Característico del paciente oncológico.
- Según su localización: Dolor somático, constante que se localiza con precisión que irradia los trayectos nerviosos.
- Según patogenia: Dolor nociceptivo acompañado de dolor irruptivo secundario.
El dolor