RESUMEN
La Hiperplasia Adrenal Congénita es una enfermedad en la que, producto a un déficit enzimático, las glándulas suprarrenales no producen suficiente hormonas del tipo cortisol y aldosterona y, en cambio producen demasiado andrógeno. Un tratamiento hormonal insuficiente o su abandono, lleva a la aparición de signos de virilización. Se presenta a una paciente femenina de 11 años de edad con diagnóstico de Hiperplasia Adrenal Congénita no perdedora de sal a los pocos días de vida; tratamiento de mantenimiento con acetato de cortisona. Acude a consulta refiriendo haber abandonado tratamiento desde hacía más de un año; al examen físico de genitales externos se constata: clitoromegalia, labios mayores fusionados en comisura posterior, orificio vaginal pequeño, aspecto masculino. En complementarios se detectaron cifras muy elevadas de 17 OHP; Hidrometrocolpus y atresia de 1/3 inferior de la vagina por US ginecológico. Se inicia tratamiento sustitutivo y posteriormente se realiza clitoroplastia y vaginoplastia. El tratamiento hormonal sustitutivo es esencial tanto al diagnóstico como en el seguimiento de estos pacientes por lo que debe existir un adecuado control por el endocrinólogo como por el pediatra.

INTRODUCCION
La Hiperplasia Adrenal Congénita (HAC) engloba un conjunto de enfermedades genéticas de transmisión autosómica recesiva, con penetrancia variable, en las que se produce un error en la esteroidogénesis suprarrenal debido a la deficiencia en la actividad de una de las enzimas necesarias para la síntesis de cortisol, más frecuentemente de la enzima 21 hidroxilasa (21 OH asa), lo cual trae como resultado aumento compensador de la hormona corticotropina hipofisaria (ACTH), hiperplasia de la corteza suprarrenal y acumulación de metabolitos y esteroides de las vías metabólicas no afectadas, previos al bloqueo enzimático, originando un grupo heterogéneo de cuadros clínicos que pueden presentarse en los diversos períodos de la vida.

El principio del tratamiento médico incluye reemplazo del cortisol y de la deficiencia de aldosterona en pacientes con pérdida de sal. La terapia con glucocorticoides es necesaria para una homeostasis normal de energía y glucosa; para prevenir los signos y síntomas del exceso de andrógenos y promover un normal crecimiento, maduración sexual y mantener una adecuada fertilidad. El objetivo de nuestro trabajo es hacer énfasis en la importancia de una adecuada sustitución hormonal, así como, de la vigilancia y seguimiento médico en pacientes con esta enfermedad.

PRESENTACION DE CASO
Paciente de 11 años de edad, blanca, femenina, con antecedentes de Hiperplasia Adrenal Congénita no perdedora de sal, diagnosticada al nacimiento por la presencia de ambigüedad genital al examen físico, por lo que se impuso tratamiento sustitutivo con acetato de cortisona y Fluorhidrocortisona y seguimiento por consulta de Pediatría y Endocrinología.

En marzo del 2004 acudió a consulta, después de estar ausente por aproximadamente 2 años, refiriendo abandono del tratamiento desde hacía más de 1 año.

Al examen físico se constata:
Aspecto masculino
Voz grave
Genitales externos: Clítoris hipertrófico que semeja falo de aproximadamente 6 cm. de longitud, 1.5 cm. de grosor, meato uretral situado en cara ventral del mismo, labios mayores fusionados en comisura posterior, no gónadas palpables, orificio vaginal pequeño.
Vello pubiano: Estadio IV de Tanner. (Distribución masculina del vello pubiano)
Evaluación talla/edad: Superior al percentil 97

Se realizan complementarios:
17 Hidroxiprogesterona (17 OHP ) : 1ra determinación 117.0 nmol/l
2da determinación 100.0 nmol/l
3ra determinación 80.2 nmol/l
(Valor Normal: 1.09 – 17.7 nmol/l)
Ultrasonido ginecológico: ovario derecho mide 18 x 16 mm., presencia de imágenes ecogénicas que impresionan líquido.
Cistografía miccional y vaginografía: clítoris hipertrófico de 6 cm., meato uretral en su base, orificio entre ano y meato uretral por donde puede menstruar, cavidad vaginal independiente de vejiga.
Rayos X de carpo izquierdo (edad ósea): Edada ósea de 15 – 16 años.

Se impone tratamiento con prednisona y fluorhidrocortisona, lográndose al mes de iniciado normalización de la 17 OHP y posteriormente se realiza vaginoplastia y clitoridectomía adquiriendo los genitales el aspecto femenino normal.

DISCUSION
La deficiencia de 21 OHasa causa hipocortisolismo que estimula la producción de ACTH a nivel hipofisario, resultando en crecimiento adrenal y acumulación de 17 OHP y otros esteroides adrenales, los cuales en ausencia de esta enzima, son convertidos a androstenodiona en la glándula adrenal y luego a testosterona.

Esta testosterona adicional, en dependencia de la cantidad producida y el tiempo de exposición produce signos de virilización como clítoromegalia (tamaño del clítoris mayor a 2 cm) con o sin fusión posterior de los pliegues labiales o fusión completa, pubarquia, crecimiento corporal acelerado, apariencia masculina, amenorrea y en caso de mantenerse este hiperandrogenismo, más adelante aparece hipotrofia mamaria e incluso vello facial masculino, calvicie temporal y cambio de la voz.

Uno de los productos secundarios de la ACTH es la hormona melanocito estimulante (MSH); si no se frena la secreción de ACTH habrá también secreción excesiva de MSH por lo cual puede aparecer en estos pacientes además, hiperpigmentación cutánea.

CONCLUSIONES
El tratamiento hormonal sustitutivo es esencial tanto al diagnóstico como en el seguimiento de los pacientes con Hiperplasia Adrenal Congénita, para garantizar una salud sexual y reproductiva, así como una mayor calidad de vida en los mismos. Debe existir un adecuado control y seguimiento de estos casos tanto por el endocrinólogo como por el pediatra de su área de salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Merke DP, Camacho CA. Novel basic and clinical aspects of congenital adrenal hyperplasia. Rev End Metabol Disord. 2001;2:289-96.
2. Rodríguez A, Rodríguez J, Dobón P, Mínguez C, Rodríguez-Arnao MD. Hiperplasia suprarrenal congénita por defecto de 21-hidroxilasa. Acta Pediatr Esp. 2001;59:497-510.
3. Clayton PE, Miller WL, Oberfield SE, Ritzen EM, Sippell WG, Speiser PW. Consensus Statement on 21-Hydroxylase Deficiency from The Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and The European Society for Pediatric Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:4048-53. [Medline]
4. Speiser PW, White PC. Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med. 2003;349:776-88. [Medline]
5. Merke DP, Bernnstein SR. Congenital adrenal hyperplasia. Lancet. 2005;365:2125-36. [Medline]
6. Baumgartne-Parzer SM, Nowotny P, Heinze G, Waldausl W, Vierhapper H. Carrier frequency of congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency) in a middle european population. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:775-8. [Medline]
7. Prader A. Die Hanfigkeit des kongenita adrenogenitalen syndroms. Helv Pediatr Acta. 1958;13:426.
8. Van der Kamp HJ, Otten BJ, Buitenweg N, De Muinck Keizer-Schrama SMPF, Oostdijk W, Jansen M, et al. Longitudinal analysis of growth and puberty in 21-hydroxylase deficiency patients. Arch Dis Child. 2002;87:139-44. [Medline]
9. Hingre RV, Gross SJ, Hingre KS. Adrenal steroidogenesis in very low birth weight preterm infants. J Clin End Metab. 2005;10:1210-33.
10. Ezquieta B, Cueva E, Oyarzabal M, Oliver A, Varela JM, Jariego C. Gene conversion (655G splicing mutation) and the founder effect (GLn318Stop) contribute to the most frequent severe point mutations in congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency) in the Spanish population. Clin Genet. 2002;62:181-8. [Medline]
11. Ezquieta B, Cueva E, Varela J, Oliver A, Fernández J, Jariego C. Non-classical 21-hydroxylase deficiency in children: Association of adrenocorticotropic hormone-stimulated 17-hydroxyprogesterone with the risk of compound heterozygosity with severe mutations. Acta Paediatr. 2002;91:892-8. [Medline]
12. Dolzan V, Solyom J, Fekete G, Kovacs J, Rakosnikova V, Votava F, et al. Mutational spectrum of steroid 21-hydroxylase and the genotype association in a Middle European patients with congenital adrenal hyperplasia. Eur J Endocrinol. 2005; 153:99-106. [Medline]
13. Nordenstrom A, Forest MG, Wedell A. A Case of 3beta-Hydroxysteroid Dehydrogenase Type II (HSD3B2) Deficiency Picked up by Neonatal Screening for 21-Hydroxylase Deficiency: Difficulties and Delay in Etiologic Diagnosis.
Horm Res. 2007 May 10;68(4):204-208[Medline]
14. Last RD, Hill JM, Roach M, Kaldenberg T. Congenital dilatation of the large and segmental intrahepatic bile ducts (Caroli's disease) in two Golden retriever littermates.
J S Afr Vet Assoc. 2006 Dec;77(4):210-4. [Medline]
15. Benetti-Pinto CL, Vale D, Garmes H, Bedone A. 17-Hydroxyprogesterone deficiency as a cause of sexual infantilism and arterial hypertension: laboratory and molecular diagnosis--a case report. Gynecol Endocrinol. 2007 Feb;23(2):94-8. [Medline]
16. Nimkarn S, New MI. Prenatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia owing to 21-hydroxylase deficiency. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007 May;3(5):405-13. [Medline]
17. Kajbafzadeh AM, Sina A, Payabvash S. Management of multiple failed repairs of the phallus using tissue expanders: long-term postpubertal results.
J Urol. 2007 May;177(5):1872-7. [Medline]

Dra. Hussimy Marchena Morera

Especialista Primer Grado Pediatría. Verticalizada Endocrinología Pediátrica. Profesor instructor. Departamento Endocrinología Pediátrica. Hospital Pediátrico “Paquito González Cueto”. Cienfuegos. Cuba.