INTRODUCCION

Las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de muerte en el mundo. Las intervenciones que intentan disminuir su impacto sobre la salud mundial se dirige a la prevención primaria y secundaria.

Los esfuerzos que realiza el gobierno cubano para disponer de un sistema de salud gratuito y accesible, cada vez más moderno y eficiente, han estado continuamente amenazado por las restricciones a la adquisición de suministros y tecnología medica de procedencia norteamericana, en muchos casos única de su tipo en el mundo.

La ética de una sociedad científica o de una empresa ya no se puede centrar en la mera elaboración de un código ético, sino que debe abarcar una nueva cultura moral de la «responsabilidad convencida y compartida» para toda la organización, sobre todo a la hora de desarrollar y aplicar sistemas de acreditación o evaluación de la calidad

Solo el gran esfuerzo, como la entrega al trabajo y la preparación científica del personal de salud, han posibilitado mantener e incluso mejorar continuamente muchos de los indicadores en la atención de los pacientes, tanto de Cuba como de otros países.

El cambio o conjunto de cambios duraderos que logra un efecto en la sociedad , la ciencia, la tecnología y el medio ambiente mejorando sus indicadores como resultado de las acciones de investigaciones que introducen valor agregado a los productos, servicios, procesos y tecnología, es definido como impacto.

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo. Las intervenciones que intentan disminuir su impacto sobre la salud mundial se dirige a la prevención primaria(tratamiento de la hipercolesterolemia, hipertensión arterial, tabaquismo, la diabetes, etc.) y la prevención secundaria. Las personas con mayor riesgo son las que mas se beneficiaran con la prevención, por lo que es muy importante desarrollar instrumentos que permitan estimar adecuadamente el riego cardiovascular(1)

Un centro cardiovascular es una instalación médica especializada que ofrece servicios de prevención, tratamiento y rehabilitación en enfermedades cardiovasculares(2).

Para su funcionamiento es necesario una inversión sustancial en equipos y la tecnología mas reciente que permita llevar a cabo óptimos procesos de diagnósticos, tratamiento y cirugía, entre otros.

Los recursos humanos en un centro cardiovascular comparten la idea de que la excelencia humana es tan importante como la tecnología.

Desde el triunfo de la revolución en Cuba el Sistema Nacional de Salud ha sido un objeto priorizado de la política de bloqueo contra la isla.

Los esfuerzo que realiza el gobierno cubano para disponer de un sistema de salud gratuito y accesible, cada vez mas moderno y eficiente, han estado continuamente amenazados por las restricciones de suministros y tecnología médica de procedencia norteamericana, en muchos casos única de su tipo . A esto se une el impedimento al acceso de información científico médica avanzada.

Solo el gran esfuerzo, la entrega al trabajo y la preparación científica del personal de salud cubana, ha posibilitado mantener e incluso mejorar continuamente mucho de los indicadores en la atención a los pacientes.

Todos los programas denominado de tecnología de avanzada como transplante, cirugía cardiovascular, nefrología y otros se mantienen seriamente afectados, ya que mucho de los componente de los equipo son de producción de Estados Unidos.(4)
El desarrollo de las sociedades experimenta alteraciones substanciales en el nuevo orden social y económico, e influenciado por los avances ofrecidos por el sector científico y tecnológico, se observan sobre todo su acción en los perfiles de enfermedad y nivel de salud.

La situación que enfrenta la sociedad en el siglo XXI obliga a la reflexión sobre las transformaciones conceptuales que demandan nuevas formas de abordar el estudio del panorama multidimensional de las ciencias médicas en nuestros días.

La investigación y el estudio sobre el bienestar de los individuos precisan hoy más que nunca de datos de alta calidad y de resultados que tengan como base estudios interdisciplinarios teniendo en cuenta que la salud y el bienestar humano son la base y la razón de ser de todos los esfuerzos del desarrollo, es decir, se precisa de una tecnología de avanzada para lograr tales propósitos.

En el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Santa Clara se aplica con cada paciente y/o familiar los principios éticos y bioéticos como un derecho en la esfera de la salud que permite cumplir con los derechos que tiene todo ciudadano cubano en la esfera de la salud.

Por lo que nos proponemos profundizar en la aplicación de la ética y la bioética en la cirugía cardiovascular y el derecho en la esfera de la salud.

DESARROLLO

Los principios bioéticos se plantean como los principios éticos básicos referidos al ámbito sanitario. Surgen de la necesidad de tener una guía que ayude al profesional a tomar la mejor decisión. Los principios bioéticos son una respuesta a las nuevas posibilidades de diagnóstico y tratamiento que el avance científico y técnico hace posible. La bioética se ocupa de analizar las diversas perspectivas que puede tener una misma situación desde los valores humanos implícitos en ella, y trata de proporcionar a los profesionales elementos de reflexión ética para que cualquier situación profesional se desarrolle desde la buena praxis profesional, tanto si plantea conflictos de valores o no.

La tradición sanitaria ha considerado al enfermo, como sujeto incapaz, ha tomado las decisiones y ha llevado a cabo las acciones “pensando” en el paciente, pero a menudo “ sin” el paciente. El modelo biologista ha imperado como base de la buena práctica profesional y aún sigue presente en mayor o menor medida en los ámbitos sanitarios.

Desde la segunda guerra mundial y con el protagonismo cada vez más creciente de los ciudadanos en los aspectos concernientes a su propia vida, este modelo sanitario ha tenido que ir dando paso a posturas más democráticas y de consenso, y ha tenido que reformular el concepto de buena atención sanitaria. La enfermedad, incapacidad, deficiencia... no justifican incapacitar al enfermo para tomar decisiones sobre su vida, bien es cierto que la toma de decisiones, cuando la persona está enferma, puede ser más difícil puesto que la situación es desconocida y tiene que poner en marcha recursos nuevos, diferente, tiene que hacer frente a momentos de vida particulares y a menudo dolorosos. Ello supone que, si cabe, hay que ser más considerados con la autonomía de la persona y hay que estar más alerta sobre su posible vulneración, puesto que el enfermo puede necesitar protección. La enfermedad y el profesional sanitario dejan de ser el núcleo de la atención y éste se desplaza al paciente, que comienza a denominarse usuario y/o cliente.

Para la profesión enfermera esto supone la corroboración de los conceptos base de las teorías y modelos enfermeros, ya que todos ellos, sea cual sea su concepción de cuidar, basan su cuidado en la persona.

Los principios bioéticos hacen hincapié además en la importancia que tiene la gestión de las instituciones de cuidados y la interrelación entre organización, usuarios y profesionales. La organización y la gestión de los centros sanitarios también debe regirse por los mismos principios que los profesionales sanitarios, y a su vez también debe tener como objetivo primordial la persona o personas usuarios.

Los principios bioéticos se definen como guía para la actuación diaria y para el abordaje de situaciones de conflicto de valores.

Se define como principio para el paciente. Autonomía se comprende como la capacidad que toda persona tiene de decidir sobre sí mismo. Ello requiere a menudo el poder disponer de la información necesaria acerca de las consecuencias de las posibles acciones a realizar. La autonomía supone el respeto a las personas, esto implica como mínimo que las personas deben ser tratadas como agentes autónomos y que las personas que tienen disminuida su autonomía tienen el derecho a la protección. Respetar la autonomía implica dar valor a las consideraciones y a las opciones personales, implica, como enfermeras, cuidar desde la perspectiva del enfermo: creencias, expectativas, forma de vida, costumbres... El límite de la autonomía personal se establece cuando el comportamiento es claramente nocivo, dañino o perjudicial para los demás, o cuando la capacidad de razonar, de poder valorar las consecuencias de los actos no es posible.

El mantenimiento de la autonomía del paciente cardiovascular supone considerarlo capaz para la toma de decisiones, para ello es necesario establecer una relación interpersonal sin coacción, ni persuasión, donde la información, las dudas, la consideración de los aspectos de su vida cotidiana sean prevalentes . El objetivo de la información no es convencer al paciente de nuestra propuesta, sino que él pueda tener más argumentos para tomar decisiones relacionadas con su salud. En las situaciones en las que la autonomía está limitada, hay que definir lo más claramente posible el alcance de esta limitación, puesto que siempre hay algún ámbito de la vida sobre el que la persona puede decidir.

Disponer de criterios de valoración lo más objetivos posible para poder determinar el grado y el tipo de incapacidad del paciente cardiovascular; y en las situaciones de enfermedad y/o de vida en las que su autonomía esté limitada considerar que la incapacitación nunca debe suponer la negación de la persona, y que por tanto aunque el paciente no pueda decidir algunos aspectos de su cuidado o su tratamiento, ello no implica que la relación que haya que establecer sea una relación paternalista que no le permita seguir siendo él mismo. La incapacitación nunca es total y depende del buen hacer profesional que la dignidad de la persona se mantenga lo mejor posible sea cual sea su problema de salud.

A menudo es la enfermera, por su proximidad y por el contenido propio del cuidado de enfermería, quien puede respetar y mantener con más argumentos la autonomía del paciente cardiovascular.

La beneficencia supone actuar persiguiendo el mejor bien para el paciente cardiovascular. Es el principio que se define para la actuación del profesional. Compromete a las enfermeras a disponer de conocimientos suficientes para poder plantear las acciones de cuidados pensando en el bien del paciente. Ahora bien, el principio de beneficencia discute el concepto de paternalismo o maternalismo, que supone tratar a los ancianos como si fueran niños.

El objetivo no es el consentimiento sino establecer un diálogo para poder formular el bien del paciente desde planteamientos lo más próximos a él que sea posible.

La beneficencia no paternalista supone proponer al paciente las mejores acciones de cuidados posible respetando su forma de vida y sus decisiones. Cuando su situación de salud no le permita la comprensión, hay que actuar persiguiendo el mejor bien posible para él. Para ello, conocer su historia de vida nos ayuda a poder ponernos en su lugar de forma recíproca y empática y poder pensar que decidiría él si pudiese hacerlo. Hay que recordar que sólo en casos de incapacidad psicológica / mental la familia es la responsable de las decisiones. Si no es así, es el propio paciente el primer interlocutor y garante de sí mismo.

La no maleficencia, algunos autores lo definen como parte de la beneficencia. Trata de no dañar a la persona.

En las situaciones en que plantear el mejor cuidado es cuando menos muy difícil, la no maleficencia nos dice qué hay que plantearse para no hacerlo mal. Para ello es imprescindible disponer de estándares de cuidados, de formación suficiente, de criterios...,pero sobre todo en las situaciones en las que el cuidado se centra en hábitos de vida. La no maleficencia, en muchos casos, supone establecer y programar cuidados respetando los hábitos de vida.

La no maleficencia es el trabajo desde la buena práctica profesional. Mantener la seguridad física y psicológica del anciano y prevenir posibles alteraciones, lesiones, es parte básica de este principio.

La justicia hace referencia a la distribución equitativa de recursos. Dado que los recursos no son ilimitados, hay que buscar la forma más correcta de repartirlos y utilizarlos. La justicia se define como principio para la organización sanitaria en general, para las instituciones o centros en concreto. Recuerda que el anciano es el centro de la organización sanitaria.

Desde la perspectiva asistencial, el profesional que proporciona los cuidados directos debe establecer también una relación con la institución, a través de comisiones, grupos de trabajo, en sesiones de discusión de casos. Para que los criterios de beneficencia y autonomía del cuidado directo sean conocidos, y cuando haga falta pueden establecerse cambios o medidas alternativas a las del normal funcionamiento. A su vez, una institución sanitaria democrática debe considerar también los principios bioéticos en su gestión y facilitar la participación activa de los profesionales y pacientes en ella.

La responsabilidad profesional supone que la enfermera, después de una formación específica en su disciplina, es capaz de tomar decisiones y argumentarlas desde los estándares de la profesión. Por tanto, responsabilidad no es sólo responder de lo realizado, sino que también es anticipación, deliberación y opción entre varias posibilidades. En definitiva, es el proceso de toma de decisiones y los resultados obtenidos lo que acredita la responsabilidad de un profesional, sea de la disciplina que sea.

La responsabilidad tiene tres consideraciones: una, la responsabilidad hacia el propio paciente y su familia; otra la responsabilidad hacia la institución; y por último, la responsabilidad hacia la propia profesión. Por ello la responsabilidad de la enfermera requiere una concreción del ámbito propio de actuación y de su aportación al conjunto de la atención sanitaria. Cuidar las necesidades de salud de la persona y llevar a cabo de actividades de colaboración con el médico son la responsabilidad básica reconocida en la enfermería.

El concepto de trabajo en equipo y el desarrollo de la corresponsabilización de la atención, planteando la responsabilidad profesional de cada miembro, son imprescindibles. Para ello puede ser de ayuda llevar a cabo sesiones inter e intradisciplinares, donde se discuta el alcance y contenido de cada profesional, donde se conozcan mejor los planteamientos e idearios de sus miembros, donde se plantee de forma conjunta el trabajo, se evalúen los resultados obtenidos, y donde de antemano se puedan plantear las situaciones supuestamente conflictivas; todo ello respetando la autonomía de cada profesional.

Una garantía del cumplimiento de la responsabilidad profesional es el modo de toma de decisiones llevado a cabo. El proceso de enfermería y su registro son la demostración que la toma de decisiones es científica, rigurosa, planteada desde las necesidades del paciente cardiovascular y posteriormente evaluada.

Seguramente la responsabilidad puede ayudarnos a plantear la priorización de las actividades. Frecuentemente, justificado por la presión asistencial, se argumenta la no posibilidad de realizar el cuidado profesional tal y como debería ser. ¿Cuál es entonces el alcance de la responsabilidad profesional? ¿Cuál es el nivel de responsabilidad de cada enfermera en el mantenimiento de esta situación? ¿Cómo responder de esa falta de cuidado, y cómo modificar la situación?

Otro aspecto importante que hay que considerar en el apartado de responsabilidad profesional, es el registro. Es importante dejar constancia escrita del proceso de cuidados de forma argumentada, y disponer de registros de incidencias.

Por último hay que señalar también la importancia de la comunicación y discusión de la experiencia clínica de cada enfermera con los colegas de su profesión, con el resto de profesionales del equipo sanitario y con el conjunto de la sociedad.

La dignidad, libertad e igualdad humanas se concretan en la Declaración Universal de los Derechos Humanos adoptada por las Naciones Unidas en 1948. Se ha convertido en la base jurídica de las sociedades democráticas y por ello, a pesar de que están formulados como una recomendación, cada país la traduce en leyes específicas que obligan a los ciudadanos y/o recomiendan formas de convivencia social de acuerdo a esos tres elementos básicos de la vida humana.

Por su parte, el Consejo Internacional de Enfermería, en 1971 y posteriormente en 1983, realizó declaraciones instando a las enfermeras a concretar su papel en la defensa y salvaguarda de los Derechos Humanos, concretando su cumplimiento y fomento en la formación, asistencia, gestión e investigación, al tiempo que denuncia medidas correctoras en casos de vulneración.

El cumplimiento, fomento de los derechos humanos es un requerimiento legal y ético a la vez, personal y profesional.

La autonomía y autodeterminación, el respeto por la libertad individual, bases de la convivencia social, no tienen por qué ser diferentes en el ámbito sanitarios. La enfermedad o la situación de dependencia no tienen que suponer la renuncia a derechos básicos, como la información, el respeto, la igualdad, la intimidad. Tampoco la diferencia entre el profesional y el paciente deben suponer una situación de ventaja profesional.

Quizá pueda afirmarse que el desarrollo sanitario está relacionado con el cumplimiento de los derechos humanos; su puesta en práctica de forma cotidiana. Corremos el riesgo de utilizar los derechos humanos como argumentos solamente en situaciones de conflicto. Es bastante difícil mantener los derechos de la persona en situaciones conflictivas cuando no se consideran en situaciones cotidianas. Puede incluso suceder que no seamos conscientes de la vulneración de un derecho por la conflictividad de la situación. Por ejemplo un ingreso en una institución. Es posible que se plantee con la familia, y que conjuntamente familiares y profesionales decidan el ingreso. Es una situación de relativa coacción y/o persuasión que trata de trabajar la voluntad del enfermo cardiovascular, a pesar de que el paciente no deseara ingresar. Si tiene capacidad para ello, el ingreso debe ser voluntario. Corremos el riesgo de no contar con él en la toma de decisión y de plantearle el hecho como una obligatoriedad. Los derechos humanos nos recuerdan que la autonomía del paciente debe estar presente en la interrelación, en el cuidado. A menudo, ayudar a la familia a plantear conjuntamente la situación es garantía del cumplimiento de los Derechos. La enfermera, para ello puede ser esencial.

El derecho a la atención sanitaria, a su vez, está también recogido en la Constitución de la República de Cuba en el Capítulo VI Igualdad, artículo 43 donde plantea que el Estado consagra el derecho conquistado por la Revolución de que los ciudadanos , sin distinción de raza, color de la piel, sexo, creencias religiosas origen nacional y cualquier otra lesiva a la dignidad humana reciben asistencia en todas las instituciones de salud.

Los valores reflejan la importancia y el interés subjetivo que las personas confieren a una cosa determinada. Por otro lado los valores reflejan las aspiraciones tanto individuales como colectivas.

La función básica de los valores es el mantenimiento de la especie humana. Cada sociedad, grupo, familia, hace explícitos sus valores a través de sus comportamientos. Los valores, a lo largo de la historia, han cambiado en su forma de presentación, prioridad..., pero no en su función.

La vida valorativa del ser humano en su vida reflexiva. La capacidad de valoración y de priorización, es decir de tomar decisiones considerando los valores de cada comportamiento posible, es parte de la vida global de las personas.

Si para las enfermeras la autonomía en la salud es algo realmente importante, si ello no es simplemente una cuestión de preferencias, es necesaria la promoción de comportamientos que reflejen este valor. Es preciso que cada profesional individualmente y cada colectivo o grupo analice su importancia, su alcance y vea la mejor forma de irlo convirtiendo en realidad a través de los cuidados.

Es importante reflexionar acerca de cuáles son los valores profesionales y cómo se trasmiten al conjunto de la sociedad. Ser conscientes de que lo que la sociedad conoce de nosotros sobre cuál es el alcance y contenido del cuidado, de nuestra aportación concreta, es algo que tiene que ver con el comportamiento de cada profesional. Así, conocer e identificar los propios valores, traducir en comportamientos explícitos los valores profesionales, es algo que concierne a todas las enfermeras, sea cual sea su lugar concreto de actividad profesional.

En nuestra profesión los valores están altamente influenciados por la concepción de cuidar, de salud, de persona y de medio ambiente. Según se comprendan y definan las acciones profesionales, serán unas u otras. Situarnos en concepciones holísticas, de salud positiva, de cuidado en la vida diaria, de comprensión de la interrelación entre el ambiente y la salud, plantear la calidad de vida y no solamente la ausencia de enfermedad..., es considerar la autonomía como valor a mantener, defender, promover desde la atención de enfermería.

Así la salud y el bienestar, el desarrollo de las personas hacia una mayor posibilidad de vivir en salud, el mantenimiento de un medio lo más favorable posible a la persona y la búsqueda de la excelencia profesional, son cada vez con más fuerza los valores buscados y reconocidos para nuestra profesión.

Los códigos deontólogicos son un instrumento de ayuda en la toma de decisiones profesional. Presentan las grandes orientaciones que deben guiar a las enfermeras en su práctica profesional.

Un código profesional, y por tanto tampoco el de enfermería, ni da soluciones concretas a problemas o dilemas concretos. No describe todas las conductas profesionales: ello sería imposible, al tiempo que reduciría a nada la autonomía personal d cada profesional.

Sin embargo, la enfermería como cualquier otra profesión, y más como profesión de servicios, precisa disponer de la forma más clara posible guías para la correcta actuación. El código debe recoger los valores profesionales, explicitarlos y plantearlos de forma que cada profesional pueda utilizarlos como argumento en su toma de decisión, en la justificación de sus cuidados profesionales. El código debe proporcionar los datos, las referencias, son los que cada profesional debe desarrollar su propia deontología profesional. Así, deben plantear los principios morales que sostienen la ética profesional de la enfermera. Eston son:
1. La responsabilidad profesional de la enfermera derivada de su propio trabajo que proviene de la competencia reconocida para la profesión.
2. Los deberes de las enfermeras para la sociedad.
3. Los deberes de las enfermeras hacia el paciente.
4. Los deberes de las enfermeras hacia la propia profesión.

El Consejo General de Enfermería editó en 1989 el Código Deontológico de la Enfermería, enmarcando la buena praxis profesional en la prevención de las enfermedades, mantenimiento de la salud de la población, atención rehabilitación e integración del enfermo, educación para la salud y formación, administración e investigación enfermera.

Mediante los cuales va desarrollando las obligaciones morales de las enfermeras respecto:
- al ser humano,
- a la sociedad,
- a la profesión.

Por último, la creación de comités de bioética interdisciplinares, cada vez más frecuentes en el ámbito hospitalario, sería también de utilidad en la atención primaria. Los comités, tampoco se plantean como lugares a los que acudir en busca de solución a problemas concretos, sino más bien lugares para la reflexión interdisciplinar, la elaboración de protocolos, el análisis ético de las situaciones conflictivas, la detección de posibles situaciones conflictivas y la promoción y desarrollo de la ética en el marco sanitario.

Asimismo se defiende la autonomía del paciente, planteando el cuidado desde su fomento y mantenimiento.

Las guías profesionales se concretan en el código deontológico, normas estándares de cuidados, los principios bioéticos y los comités de ética asistencial.

Las dificultades existentes en el cumplimiento de los principios bioéticos en relación con el diagnóstico están dados por la omisión de una parte de la información necesaria al paciente, relacionada con su estado de salud; es decir, la no comunicación explícita del diagnóstico, lo que priva al paciente de ejercer plena autonomía en la toma de decisiones presentes y futuras relacionada con su enfermedad, lo que viola el consentimiento informado que es tan importante para la toma de decisiones de estos casos.

De hecho, el uso de la información es uno de los retos que impone el cuidado adecuado de los pacientes con enfermedad cardiovascular; en este sentido lo que importa no es llevar la información hacia dos polos opuestos, uno que aboga por decir toda la información y otro que no dice nada; a nuestro juicio lo importante es informar al enfermo estrictamente lo que él quiere y debe saber y en el momento que quiere o sea necesario.

Otro elemento a tener en cuenta es que los pacientes son tratados por un equipo multidisciplinario y por ello todas las decisiones deben ser tomadas en equipo, para evitar así la dualidad de información.

Los principios de la justicia y la beneficencia se ven menos afectados, ya que la salud pública cubana es en esencia justa y benefactora, al no existir la discriminación ni por la raza, ni por el status social.

CONSIDERACIONES FINALES

La ética y la bioética en cirugía cardiovascular y el derecho en la esfera de la salud se cumple en cada paciente desde el comienzo en los estudios hemodinámicos y antes, durante y después de la cirugía cardiovascular sin distinción entre un paciente y otro, lo que hace cumplir con los derechos, normas y principios ante la sociedad cubana.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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10. Skirton H, Patch C. Genetincs for Healthcare Proffessionals. A life Approach. Bio Scientifics Publishers Ltd; 2002.
11. Constitución de la República de Cuba.