Trasplante cardiaco: historia, indicaciones, contraindicaciones (absolutas y relativas), concepto de donante, técnica del trasplante, complicaciones y resultados.
El trasplante cardiaco supone un cambio radical en la aproximación quirúrgica a un paciente cardiópata.
Se evoluciona del concepto de sustitución o reparación de tejidos al de sustitución del órgano cardiaco.
HISTORIA DEL TRASPLANTE CARDIACO:
1º-- 18 días: causa de mortalidad: rechazo
2º-- 20 días: causa de mortalidad: efectos secundarios medicación.
CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO:
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
CONCEPTO DE DONANTE CARDIACO
Muerte cerebral reciente (2 EEG planos) + consentimiento familiar
Es imprescindible un control estricto del donante, previamente y durante la extracción (UCI, Anestesia).
TÉCNICA DEL TRASPLANTE CARDIACO
· extracción: Organización Nacional de trasplantes (ONT) – confirmación de donación y compatibilidad -- oferta al equipo trasplantador -- desplazamiento del equipo extractor -- aceptación “sobre el terreno” -- extracción propiamente dicha (protección con frío y sustancias cardiopléjicas) -- transporte en frío
· tiempo de isquemia (< 6 horas)
· implantación:
§ esternotomía media longitudinal
§ CEC – hipotermia moderada
§ Extirpación corazón enfermo (al recibirse el corazón donante)
§ Sutura de aurículas y grandes vasos
§ Desclampaje aórtico- reperfusión y control hemodinámico. Al tratarse de un corazón denervado: arritmias. No hay sistema parasimpático (atropina no efectiva)
COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO
RECHAZO: destrucción del injerto (tejido extraño) por la respuesta inmunológica del paciente.
§ Hiperagudo: incompatibilidad ABO o sensibilización previa. Inmediato (minutos-horas)
§ Agudo: respuesta inmunológica normal. Meses (disminuye parcialmente con el paso del tiempo). Diagnóstico: biopsia endomiocárdica (vía venosa central). Profilaxis: inmunosupresión.
§ Crónico: arteriosclerosis del injerto, de origen inmune. Primera causa de muerte tras el primer año. Afecta a las arterias coronarias de forma difusa (no suele ser revascularizable). Corazón denervado à no angina (isquemia silente)
INMUNOSUPRESIÓN COMO PROFILAXIS del rechazo
· Inducción: anticuerpos antilinfocíticos.
· Mantenimiento: triple terapia à ciclosporina (linfocitos T8), azatioprina (proliferación linfocitos—ácidos nucleicos), corticoides (no selectivo)
· corticoides a dosis altas
· anticuerpos monoclonales antilinfocíticos (OKT3)
COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO
· Infección: es la principal complicación (son pacientes inmunodeprimidos). Supone el 40 % de la mortalidad. Etiología: múltiple (bacterias, virus, hongos, protozoos). Las más frecuentes son: infecciones de vías respiratorias bajas, mediastinitis y meningitis. Los microorganismos más frecuentes son: citomegalovirus (CMV), aspergillus, toxoplasma y pneumocistis
· Neoplasia: fisiopatología: virus oncogénicos, inhibición de la inmunovigilancia tumoral y carcinogénesis secundaria a inmunosupresión.Los tumores más frecuentes son linfoma, sarcoma de Kaposi y carcinomas de piel.
· Efectos indeseables de la medicación inmunosupresora:
- ciclosporina: HTA, nefrotoxicidad, neurotoxicidad
- azatioprina: aplasia medular, hepatotoxicidad
- corticoides: cataratas, osteoporosis, ulcus, atrofia muscular, S. Cushing, retraso en el crecimiento, etc.
Se cambia la cardiopatía terminal por la “enfermedad del trasplantado cardiaco”
Mejoría en la calidad de vida.