Dr. Luis Alberto Ibañez Bravo, Dr. Raúl Ángel Pérez de Armas, Dr. Paulino Hernández Hernández, Raunel Batista Hernández, Lic. Milena Torrens Martínez.

RESUMEN:

El trasplante renal es el método de elección como terapia sustitutiva en paciente con enfermedad renal crónica en el estadio terminal. Se realizo un estudio descriptivo y de carácter retrospectivo en pacientes sometidos a trasplante renal en el Hospital Universitario “Arnaldo Milían Castro” de Santa clara, Villa Clara, Cuba en el periodo comprendido de junio de 2001 a diciembre de 2005. El universo estuvo constituido por todos los pacientes receptores de trasplante renal, incluyendo en la muestra 128 trasplantes realizados en este periodo.

En nuestro estudio existió un predominio del sexo masculino con relación al femenino, con predominio de esta entidad en las edades comprendidas entre 30 – 49 años. La raza blanca predominó en el 80.6 % de los pacientes. Entre las causas principales de la enfermedad renal crónica se encontraron: Nefroangioesclerosis, Glomerulopatía primaria, enfermedad poliquistica renal autosomica dominante (EPRAD) y Nefropatía diabética. Las complicaciones quirúrgicas se observaron en el 14,8 % de los pacientes trasplantados, requiriéndose en el 68,4 % de estos, tratamiento quirúrgico. En el 36,8 % de los casos complicados no fue posible la recuperación del injerto a pesar del tratamiento realizado.

INTRODUCCIÓN:

En nuestro globalizado mundo del siglo XXI la responsabilidad de generar salud en la incorporación creativa de la tecnología y en la contribución a la educación para mejorar la terapia poblacional, constituye un punto de partida indiscutible.

La aplicación de la tecnología a la medicina ha posibilitado nuevas terapéuticas, impensables hasta hace sólo algunas décadas atrás, donde el hombre trato de buscar fenómenos por procederes terapéuticos tanto médicos como quirúrgicos, que resuelvan el deterioro del ser viviente, sustituyendo los órganos afectados por órganos sanos, con un solo ideal la preservación y el bienestar del paciente, prolongando su vida y aliviando su pena.

A lo largo de la historia de la humanidad cada cultura y cada religión ha tenido una fábula o un mito con relación a la sustitución de los órganos como un medio de aliviar el sufrimiento humano, sin embargo, han pasado muchos años para que este sueño se hiciera realidad.

El proceso tecnológico, científico y terapéutico; alcanzado en los últimos años y la influencia de este esquema de trabajo sobre la vida humana, queda relacionada directa o indirectamente con el nivel de vida de la población, logrado consolidar la donación y el transplante de los órganos como una altísima expresión del desarrollo tecnológico en nuestros días y ampliado la capacidad de reparación y renovación del organismo de aquellos que sufren y que están impedidos.

El trasplante de órganos resulta por diversos motivos particularmente atractivo para la población, tal vez por tratarse de la muerte de una persona y de la vida de otra como momentos cruciales directamente vinculados en busca de satisfacer la esperanza de muchos, cuando hablamos del trasplante procedente del donante cadavérico.

Paso a paso se ha generado historia acerca de la actitud y conducta en la obtención y extracción de órganos para trasplantes.

Los primeros intentos fueron:

1902. Primeros trasplantes experimentales exitosos de riñón, fueron realizados en la Escuela Médica de Viena en Austria en animales.

1909. Primeros realizados en seres humanos, fueron en Francia y se utilizaron riñones de animales.
Estos trasplantes funcionaron (con producción de orina) solamente por alrededor de una hora, esto llevo a la conclusión que el trasplante renal era posible, pero su éxito era limitado debido a " barreras bioquímicas desconocida. ".

1933. Se realizó el primer trasplante renal entre seres humanos, el ruso Voronoy realizó el primer trasplante renal a una joven en coma urémico a partir de un hombre de 60 años. Los riñones trasplantados funcionaron precariamente durante los dos primeros días; entonces, le sobrevino la muerte a la paciente.

Voronoy comunicó en 1949 otros cinco trasplantes de riñón de cadáver conservado, realizados sin éxito alguno.

El primer trasplante renal entre humanos con resultado de supervivencia del receptor tuvo lugar en Boston en 1947. A una joven en coma profundo por uremia, en anuria desde hacía diez días atrás, shock séptico secundario a un aborto complicado, se le trasplantó el riñón de un cadáver. El implante se practicó a nivel del pliegue del codo, y se mantenía caliente con el foco de una lámpara. El riñón secretó orina el primer día, y dejó de funcionar al segundo día. Dos días después, se reanudó la diuresis natural y se producía la curación.

Gracias al esfuerzo de Koff, quien desarrolló en Holanda en 1943 el primer riñón artificial y practicó las primeras hemodiálisis, fue posible mantener con vida a los pacientes con insuficiencia renal crónica. Sin este requisito previo hubieran sido imposibles los primeros transplantes renales realizados con éxito en Boston y París en 1945. (1,2,4)

No obstante a los resultados obtenidos hasta esta fecha, en 1956, se vio que no era posible ningún nuevo trasplante renal sin disminuir o anular la reactividad natural frente a los antígenos de histocompatibilidad. (2)

En 1950 en Chicago, se realizó en EE.UU. el primer trasplante renal con implantación intrabdominal a una mujer afectada de poliquistosis renal y con función precaria a la que se le extrajo uno de sus riñones poliquísticos y se le sustituyó por el riñón de un cadáver. A los dos meses se comprobó que el riñón tenía función.

A partir de 1950, diferentes equipos europeos y americanos procedieron con el trasplante renal en humanos procedentes de cadáveres humanos, además se utilizó la Cortisona para suprimir el sistema inmunológico, dando por resultado algunos éxitos en el trasplante renal.

Protección del rechazo
El primer trasplante renal con éxito absoluto fue 1954 al trasplantar un riñón entre gemelos univitelinos.

Durante la década de los cincuenta se avanzó en la investigación inmunológica, siendo en 1958, en Boston, donde se realizó un trasplante utilizando dosis de inmunosupresores. El riñón sobrevivió pero la paciente murió a causa de las infecciones provocadas por la inmunosupresión.

En septiembre de 1960 se describe el primer caso de alotransplante renal que consiguió superar un rechazo agudo tras la administración de dosis masivas de Prednisona, iniciándose al poco tiempo el uso clínico de la inmunosupresión farmacológica con fármacos como la 6-mercaptopurina y la Azatioprina en 1961. (2,3)

En 1962 fue realizado con éxito el primer trasplante renal en el mundo con un riñón de cadáver, empleando la Azatioprina como inmunosupresor de base y tratándose las crisis de rechazo con altas dosis de Prednisona.(5)

En 1976 Borel mostró buenos resultados con el uso de Ciclosporina A como inmunosupresor, mientras que otros investigadores como Cosimi incursionaron en el estudio sobre la utilización de anticuerpos monoclonales como OKT3, OKT4 y OKT8. (8,9)

El primer donante en muerte encefálica y a corazón latiente. En 1963, Guy Alexandre en Lovaina (Bruselas) realizó el primer trasplante renal a partir de un cadáver en situación de "muerte cerebral" y con corazón latiente. El receptor falleció un mes más tarde por una septicemia. (3)

En 1964 realizó el segundo trasplante renal de estas características, el riñón funcionó durante más de seis años. Ese mismo año Hamburguer en París realizó el segundo trasplante renal con donante cadáver en "muerte cerebral". (4)

En la década del 80 las nuevas técnicas, las nuevas medicaciones y la información para los pacientes ayudaron a hacer los trasplantes de riñón más seguros, más eficaces y más rutinarios. Concluidas las últimas nueve décadas, muchos descubrimientos médicos importantes han hecho del trasplante de riñón el gran regalo de la vida.

EL TRASPLANTES EN CUBA

En Cuba los primeros intentos de trasplantes datan en la década del 40, realizados por Inclán a nivel óseo. No obstante el impresionante desarrollo científico alcanzado por Cuba en los últimos 30 años en el campo de la salud en virtud de una voluntad política que prioriza el nivel de salud de la población, ha hecho que la trasplantología Cubana pueda exhibir sus modestos logros en este campo, habiéndose realizado prácticamente todos los trasplantes de órganos y tejidos que se llevan a cabo en los países de mayor desarrollo.

En Cuba el primer trasplante cardíaco se realizó en el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Almeijeira”, el 9 de diciembre de 1985, al paciente de 38 años de edad Jorge Hernandez Ocaña, quien falleció dos años después de la operación, hasta el presente se han realizado más de 92 trasplantes de corazón.

Sin embargo, el Trasplante Renal ocupa un lugar principal en la historia de la Transplantología de Cuba. Se han efectuado 2338 trasplantes renales con éxito desde hace 26 años; con participantes de 8 instituciones a lo largo del país con una tasa de incidencia de transplantes renales de 18,7 por millón de habitantes, en el año 1994 la más alta en la historia de la Trasplantología en Cuba y la más alta en Latinoamérica.

Las teóricas necesidades de trasplante de órganos no tendrían que ser radicalmente diferentes en las distintas partes del mundo pese a las variaciones de incidencia de las enfermedades causales dado que es ampliamente conocido que la demanda potencial, supera con creces la disponibilidad de órganos.

Se calcula que alrededor de 1.000.000 de personas con insuficiencia renal viven o vivirán gracias a la diálisis y/o al trasplante renal en todo el mundo. Si todos los enfermos urémicos fueran tratados, la cifra se multiplicaría por cinco , lo que nos da a entender el número de pacientes que fallecen en el mundo . Sin que ni siquiera se plante su acceso a diálisis ni mucho menos a transplante, demostrando una vez más el difícil acceso institucional presumiendo ser por razones económicas. (10)

En Villa Clara el trasplante renal comienza a realizarse en el año 1981, Hospital “Celestino Hernández Robau” con resultados no totalmente satisfactorios. En junio de 2001 un equipo multidisciplinario con nuevas perspectivas comienza dicha actividad en el Hospital Universitario “Arnaldo Milían Castro”, hasta la fecha se han realizado más 145 trasplantes renales donante cadáver y donante vivo. Hemos decidido realizar este trabajo con el objetivo de evaluar el comportamiento de las complicaciones quirúrgicas en la Cirugía del Transplante Renal en nuestro centro. Analizar la relación con las causas mas frecuentes de la enfermedad renal crónica (enfermedad renal crónica), las características prequirúrgicas de los receptores a transplantar, además de precisar las complicaciones quirúrgicas en los pacientes transplantados, evaluado la conducta utilizada en el tratamiento de estas y la relación de ellas con la recuperación o no del injerto.

Material y Métodos:

Se realizará un estudio descriptivo retrospectivo con los pacientes sometidos a transplante renal en el Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara, en el período comprendido entre junio de 2001 y diciembre de 2005. El universo será evaluado al iniciarse el tratamiento depurador, trans-operatorio y en el postoperatorio. Serán expuestos al protocolo de inmunosupresión triple (Prednisona, Azatioprina y Ciclosporina A o IORT3). Se les realizará el trasplante renal por la técnica convencional fosa iliaca, anastomosis vascular vena y arteria iliaca externa e implantación ureteral por vía clásica extra vesical, y serán evaluados en consulta para valorar la evolución del injerto y la aparición de complicaciones quirúrgicas postoperatorias.

Métodos:
Técnicas y procedimientos:
De selección de la muestra:
Universo y muestra:
Se utilizará un universo constituido por todos los pacientes receptores de trasplante renal realizados desde junio de 2001 hasta diciembre de 2005.

De recogida de la información:
Para la recogida de la información se elaborará una ficha, la cuál se llenará a partir de los expedientes clínicos de los pacientes, y en las consultas de seguimiento de los mismos. Para dar cumplimiento a los objetivos trazados, se incluyeron las siguientes variables (Ver Anexo):

Variables relacionadas con los aspectos demográficos.
- Edad. Se distribuirán los pacientes en los siguientes grupos de edades:
15 a 29 años.
30 a 49 años.
50 a 59 años.
más de 60 años.
- Sexo. Se tendrán en cuenta los sexos masculino y femenino.
- Color de la piel. Se considerarán los pacientes blancos y no blancos.

Variables utilizadas para establecer la etiología de la enfermedad renal crónica.
Se considerarán como etiologías más frecuentes de la enfermedad renal crónica las que siguen:
Idiopática
Nefropatía diabética
Nefroangioesclerosis
Glomerulopatías primarias
Enfermedad poliquística renal autosómica dominante.
Hipoplasia renal
Nefrocalcinosis
Nefritis intersticial
Nefropatía de reflujo
Otras

Variables empleadas para precisar las complicaciones quirúrgicas en los pacientes transplantados.

Complicaciones quirúrgicas:
Incluye las complicaciones que son fundamentalmente atribuibles al acto operatorio del implante.
Estenosis de la arteria renal: Se sitúa en el post-trasplante inmediato o más tardiamente.
Infarto renal: Secundario a trombosis arterial o al rechazo agudo vascular. Aparece precozmente en las primeras horas o días post-trasplante.
Fístula arteriovenosa: complicación de la biopsia renal por lo general silente y resuelve espontáneamente.
Pseudoaneurisma: complicación vascular secundaria a la biopsia renal o como complicación de la anastomosis a nivel de la arteria renal.
Trombosis venosa: complicación poco frecuente del periodo post-trasplante inicial, auque puede ser observada en caso de fallas técnicas.
Trombosis arterial: La ecografía en tiempo real no evidencia alteraciones inicialmente. En el ecodoppler no se obtiene ningún tipo de registro arterial ni venoso.
Linfocele: Consiste en la aparición de colecciones linfáticas adyacentes al injerto procedentes de los linfáticos iliacos o del seno renal.
Abscesos: Puede presentarse en cualquier momento de la evolución post-trasplante ecograficamente aparece una colección liquida con ecos internos sin o con tabicaciones y pueden tener diferentes localizaciones.
Urinomas: tiene lugar en el periodo post-operatorio inicial y se produce a partir de fugas secundarias a problemas anastomóticos o isquemias ureteral. En la ecografía aparece una masa quistica de paredes finas sin septos internos que pueden originar compresión ureteral o hidronefrosis.
Hematomas: Aparecen en el post-operatorio inmediato secundario a rotura renal en el rechazo severo o como complicación de la biopsia renal o bien post-trasplantectomia. El hematoma crónico adopta patrón sonolucente o quístico.
Estenosis de la vía escretora: Es causa a descastar dentro de las que ocasionan retardo de la función renal, y ultrasonograficamente se puede observar la causa que la provoca y dilatación de las cavidades renales.
Fístulas urinarias: Obedecen a defectos en las técnicas quirúrgicas del implante o a isquemia y necrosis del uréter, cursan con deterioro de la función renal. En el cuadro clínico aparecen empastamiento dolor salida de la orina por la herida quirúrgica y fiebre. Puede haber edema escrotal de los labios mayores o de la zona próxima del muslo.
Sepsis de la Herida Quirúrgica (HQ).

Variables empleadas para evaluar la conducta a utilizar en el tratamiento de las complicaciones quirúrgicas.
Se tendrán en cuenta como tipos de tratamiento los siguientes:
Quirúrgico: Aquel en el cual es necesario la intervención quirúrgica del receptor producto de su estado clínico postoperatorio y los exámenes complementarios aplicados.
No quirúrgico: Aquel en el cual no es necesario la intervención quirúrgica del receptor y las complicaciones se manejan mediante tratamiento médico y medidas conservadoras.

Variables empleadas para precisar la relación entre las complicaciones quirúrgicas tratadas y la evolución del injerto.
Los casos complicados y tratados definirán evolutivamente como:
Recuperados: Aquellos en los cuales las cifras de Creatinina se encuentran dentro de los valores normales (42.4 – 132.6 mmol / l) o no, pero que no son tributarios de diálisis peritoneal.
No recuperados: Aquellos en los cuales existe una pérdida de la función del injerto y que requieren de tratamiento sustitutivo.

De procesamiento y análisis

Para el procesamiento de la información se utilizo una computadora P/III, programa de archivo para almacenamiento de la muestra. Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el método de porcientos.

RESULTADOS:

En el estudio realizado del comportamiento de las complicaciones quirúrgicas en la cirugía de trasplante renal encontramos un predominio del sexo masculino en relación al sexo femenino con un total de 91 casos que representa más de un 80,6 % del total, con un predominio en ambos sexos en las edades comprendidas entre 30 – 49 años (Tabla Nº 1)

Tabla 1. Distribución de la muestra según edad y sexo. Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”.