Hernia atascada y apendicitis. Hernia de Amyand. Caso clinico.
Dres: Rodolfo M. Bastet y Guillermo Canavosio.
La concurrencia del atascamiento de una hernia por deslizamiento del lado derecho provocado por una peritonitis localizada debido a apendicitis aguda, es un hecho poco relatado dentro de la bibliografía, a propósito de un caso operado recientemente, nos parece interesante comentarlo y discutirlo.
Las hernias por deslizamiento, son aquellas en las que se produce protrusión de una víscera fuera del abdomen donde la pared del órgano es parte del saco herniario, habitualmente ciego del lado derecho, sigmoides del lado izquierdo.
Claudius Amyand, cirujano londinense, practicó la primera apendicectomía en un varón de 11 años de edad con un apéndice perforado dentro de un saco herniario inguinal atascado en 1735 debiéndosele la descripción de esta entidad.
En Argentina la apendicitis aguda es la primera causa de síndrome peritoneal y la patología más frecuente como causa de abdomen agudo.
Presentación del Caso
Paciente de sexo masculino de 68 años de edad, cardiópata severo con insuficiencia coronaria, polimedicado, a quien se le realizó implante de stent coronario. Presenta hernia inguinoescrotal derecha de vieja data que en el día de ayer comienza con gran dolor, náuseas, algunos vómitos, leucocitosis y febrícula.
A la palpación de su hernia se evidencia dolor exquisito a la palpación de la hernia, no se intenta maniobras de reducción del saco debido al profuso dolor.
Se hace diagnóstico de hernia inguinoescrotal derecha atascada, llama la atención el cuadro febril (38,5°) pese a la poca evolución del cuadro.
Abordaje a nivel inguinal sobre la tumoración herniaria, al llegar al saco, siempre pensando en deslizamiento se busca en la pared anterior, zona de peritoneo libre y se procede a su apertura evacuando aproximadamente 20 cc de líquido purulento. Se abre ampliamente el saco constatando plastrón apendicular con apéndice cecal perforado.
Se procede a tratar la peritonitis localizada en el saco realizando un campo séptico, apendicectomía y lavado profuso. A posteriori se cambia de instrumental y guantes realizando el cierre del saco, apertura mínima del anillo que nos permite la reintroducción de todo el saco cerrado a la cavidad abdominal. Se realiza la plastia herniaria según técnica de Mac Vay sin prótesis debido al temor de infección.
El paciente evoluciona satisfactoriamente siendo dado de alta al tercer día, habiendo restablecido el tránsito intestinal.
Discusión
Es infrecuente el atascamiento de una hernia inguino escrotal debido a peritonitis apendicular en el saco herniario, no obstante lo ideal es que esta posible complicación sea tenida en cuenta a la hora del abordaje, es llamativo el cuadro febril, lo que nos debe advertir sobre la probable etiología, fiebre con buen estado general y corto periodo de evolución.
Pensamos que la técnica reconstructiva debe ser muy cuidadosa evitando la malla protésica por la posibilidad de infección de la misma.
Conclusiones
- El diagnóstico presuntivo de hernia atascada y apendicitis o hernia de Amyand, debe estar siempre presente.
- El abordaje precoz es la mejor maniobra para evitar posibles complicaciones.
- El lavado y tratamiento del saco por la misma incisión son gestos para evitar llevar la infección que está localizada al interior del abdomen.
- La reconstrucción de la pared en lo posible debe ser hecha sin prótesis.
Bibliografía
Torres Hernández D, Rosello JR, Del Campo Abad R, Canals Rabasa PP, Enrique Weiman ES. Hernia de Amyand: presentación de un caso y revisión de la literatura. Arch Cir Gen Dig. 2003;22:1-5.
Weber RV, Hunt ZC, Oral JG. Amyand's hernia: etiologic and therapeutic implications of two complications. Surg Rounds. 1999;22:552-6.
Carey LC. Acute appendicitis occurring in hernias. A report of 10 cases. Surgery. 1967;61(2):236-8.
Davies MG, O'byrne P. Perforated appendicitis presenting as an irreducible inguinal hernia. BR J Clin Pract. 1990;44(11):494-5.
Lyass S, Kim A, Bauer J. Perforated appendicitis within an inguinal hernia: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol. 1997;92(4):700-20.
Logan MT, Nottinghan JM. Amyand's hernia: a case report of an incarcerated and perforated appendix within an inguinal hernia and review of the literature. Am Surg. 2001;67(7):628-9.
Pans AD, Jacquet N. Use of a preperitoneal prosthesis for strangulated groin hernia. Br J Surg. 1997;84(3):310-12.
Hidalgo M, Castellón C, Figueroa JM, Eymara JL. Complicaciones de la cirugía de hernias. Cir Esp. 2001;69(3):217-23.
Abu-Dalu J. Incarcerated inguinal hernia with a perforated appendix and periappendicular abscess: report of a case. Dis Colon Rectum. 1972;15(6):464-5.
Carey LC. Acute appendicitis occurring in hernias: a report of 10 cases. Surgery 1967 Feb; 61(2): 236-238.
Schwonbeck M, Goken I. Perforated appendiceal apex in an inguinal hernia as the cause of chronic abdominal wall abscess. Chirurg. 1998 Dec; 69(12): 1386-1387.
Autores:
Dres: Rodolfo M. Bastet y Guillermo Canavosio.
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL SANATORIO FRANCES. CORDOBA. ARGENTINA.