El bruxismo es la más prevalente de las parafunciones orales, puede darse en niños, adolescentes y adultos, y por las implicaciones que tiene en términos de dolor, deterioro dental y costo económico, debe ser evaluado y tomado en serio por la profesión odontológica.
Dra. Mirtha Batista Aldereguía, Dr. Oscar García-Roco Pérez, Dra. Gretel Pérez López de Castro Alonso, Dra. Vivian Monteagudo de La Guardia, Dra. Esther M. Castillo Betancourt.
RESUMEN:
El bruxismo es la más prevalente de las parafunciones orales, puede darse en niños, adolescentes y adultos, y por las implicaciones que tiene en términos de dolor, deterioro dental y costo económico, debe ser evaluado y tomado en serio por la profesión odontológica.
Objetivo: Determinar la posible relación entre los niveles de estrés emocional y el bruxismo.
Metodología: Se realizó un estudio descriptivo en el área de salud “Chiqui Gómez Lubián” de la ciudad de Santa Clara entre Octubre-2006 Febrero-2007. El universo incluyó 2 consultorios seleccionados por el método aleatorio simple pertenecientes al Grupo Básico de Trabajo № 2. Se escogió una muestra representativa de 110 individuos de 15-59 años. Para la recolección de la información se utilizó un cuestionario a manera de Historia Clínica que incluía Interrogatorio y Examen Físico, y dos Test psicológicos para determinar niveles de estrés e intensidad de diferentes estados emocionales.
Resultados: 46 individuos fueron diagnosticados con la parafunción (41%). Los resultados apuntaron hacia una relación positiva entre los niveles de estrés y el bruxismo. El estado emocional que caracterizó el estrés fue la ansiedad seguido por la ira. Los dientes resultaron ser las estructuras más afectadas, y se encontró una relación positiva entre el apretamiento y el dolor muscular.
Conclusiones: Se estableció una relación importante entre el bruxismo y los niveles de estrés, con énfasis en la ansiedad, los dientes y los músculos fueron las estructuras más afectadas por el rechinamiento y el apretamiento respectivamente.
INTRODUCCIÓN
El sistema estomatognático se considera una unidad morfo-funcional constituida por una serie de estructuras de orígenes y características diferentes que a pesar de ser tan distintas trabajan armónicamente y en estrecha relación para desarrollar las funciones del sistema con un mínimo de gasto de energía, máxima eficiencia y óptimas respuestas tisulares. Está diseñado para llevar a cabo las tareas de la masticación, fonación y deglución consideradas sus funciones básicas, las que efectúa bajo un complejo sistema de control neuromuscular. El tronco cerebral regula la acción muscular mediante las engramas musculares que se seleccionan adecuadamente según los estímulos sensitivos provenientes de estructuras periféricas, cuando se recibe un estímulo sensitivo súbito e inesperado se activan los reflejos de protección( nociceptivo/ reflejo miotático) que originan una disminución de la actividad muscular en el área del estímulo. Es decir si existe armonía morfo-funcional se dice que el sistema trabaja en una zona llamada de ortofunción o función normal. Sin embargo ciertas actividades no funcionales desarrolladas por muchos individuos, podrían alterar el equilibrio existente entre la anatomía y la función del sistema.1
Esta actividad parafuncional carece de estos mecanismos de protección, ya que por un aumento de los umbrales de excitación de algunos de los receptores, disminuye su capacidad inhibitoria sobre las contracciones musculares. Esto permite ejercer mayores fuerzas sobre el sistema estomatognático aumentando así la posibilidad de daño. Una de las actividades parafuncionales más comunes del sistema Gnático es el BRUXISMO.2
Desde tiempos inmemoriales en la historia de la humanidad se ha venido haciendo referencia al acto conocido hoy como bruxismo. Tal vez la primera referencia se encuentra en los textos del Antiguo Testamento cuando se habla del “crujir y rechinar de dientes en relación con los castigos eternos”. Sin embargo, las teorías psicológicas como origen de la bruxomanía se enuncian científicamente en la segunda mitad del pasado siglo. El tema, tan viejo como la biblia “gnashing of teeth” continúa siendo un problema para la odontología.3
La palabra bruxismo fue usada por primera vez por Frohman en 1931, aunque fue Karolyi (1901) quien con la denominación de “Neuralgia Traumática” introdujo la mayoría de los conceptos que se tienen actualmente, por lo que fue nombrado también en esa época “Efecto de Karolyi” no obstante el término usado más recientemente por Drum (1962) de PARAFUNCIÓN nos parece más explicativo porque se trata justamente de una actividad paralela a la función que puede ser lesiva o no. No se puede saber cuantitativamente la exposición que se necesita para que se inicie o produzca un trastorno, lo que se sabe es que depende tanto de la frecuencia, magnitud y duración del estímulo dañino, como de la capacidad adaptativa del individuo y del entorno donde este se encuentre inserto. 2,3
Lo definiremos entonces como el hábito de apretamiento o rechinamiento de los dientes, diurno o nocturno con distintos grados de intensidad y persistencia en el tiempo generalmente inconsciente y fuera de los movimentos funcionales (Parafunción). Se describe también como un trastorno neuro-fisiológico de los movimientos mandibulares, que pueden ser rítmicos (Rechinamiento) y/o contracciones isométricas mantenidas en posición de máxima intercuspidación (PMI) o en posiciones excéntricas (Apretamiento).3,4
El bruxismo es uno de los más prevalentes, complejos y destructivos desórdenes orofaciales ya que como solo un bajo porcentaje de los pacientes es consciente de que lo hace, generalmente lo que nos llama la atención son sus efectos, por demás bien difíciles para la rehabilitación. Ha sido descrito presente en un 6 a 8% de la población de edad media y hasta en un tercio de la población mundial,4,5, en Cuba que se han realizado estudios de prevalencia en varias localidades ( de Ciudad de la Habana, Santi Spirítus, ) se reportan cifras desde el 15 al 40%, en Santa Clara (1991) sin embargo Gonzáles Mentado en su Trabajo de Terminación de Residencia encontró una prevalencia del 67,6%.
Una alteración, en este caso sistémica, frecuente, que puede influir en la función del sistema masticatorio es el aumento del ESTRÉS EMOCIONAL, dado que los centros emocionales del cerebro pueden tener una influencia en la función muscular. El estrés puede activar al hipotálamo, que mediante vías nerviosas complejas aumenta la actividad de las gamma eferentes y de esta manera las fibras intrafusales del huso muscular se contraen. Ello sensibiliza al huso de forma que cualquier leve distensión del músculo causará una contracción refleja, el efecto global será un aumento de la tonicidad del músculo.1
La concepción de la respuesta de estrés puede ser compleja, de acuerdo con las diferencias individuales, pueden manifestarse en un canal de respuesta más que en otro. Las características personales implicadas en la respuesta de estrés son: cognitivas, motoras y fisiológicas.6
La respuesta fisiológica explica, que las situaciones de estrés producirán un aumento general de la activación del organismo. Aunque inicialmente se consideró que esta activación era genérica e indiferenciada para cualquier estresor, actualmente parece más adecuado considerar diferentes mecanismos neurales y endocrinos en la respuesta de estrés que pueden ser activados selectivamente. 6,7 ( Véase Anexo 5 Gráfico 1)
Es por eso que pensamos que el estrés debe ser comprendido y apreciado por el terapeuta, ya que por las razones antes explicadas podría estar relacionado con la aparición del bruximo. El estrés es una patología omnipresente en la ajetreada sociedad industrial de nuestros tiempos los sujetos somatizan el estrés, lo cual conduce a dolencias distintas según el órgano diana donde la patología se manifieste, de lo que no está excento el aparato Masticatorio, por lo que podría decirse que el BRUXISMO es la representación del estrés en nuestra Especialidad.8 . Lo cierto es que la etiología del bruxismo aún no se ha podido dilucidar completamente. En un comienzo se pensó que era provocado por interferencias oclusales y contactos prematuros que hacían que el organismo aumentara la actividad muscular en un intento por eliminarlas,( Ramfjord y Ash 1972) pero con el tiempo se evidenció que había muchos individuos que no bruxaban a pesar de tener contactos interferentes, (actuación de reflejos protectores), por eso se especula que el bruxismo obedece a múltiples factores etiopatogénicos9. Algunos autores coinciden en una etiología dual en el que los factores oclusales y los estados emocionales actuando conjuntamente, y sobrepasando la capacidad adaptativa pueden ocasionarlo.8,10
Toda esta confusión ha llevado a los investigadores a elaborar diferentes teorías para explicarla. La Teoría psicofisiológica manifiesta que factores centrales como el estrés y la tensión psíquica aumentada, son los factores desencadenantes de la hiperactividad muscular parafuncional y el estado de mioespasmo sostenido, explicando que el Sistema Límbico que es el responsable de la naturaleza afectiva de las sensaciones y de su interpretación emocional, por sus importantes conexiones con los centros neurovegetativos hipotalámicos y de aquí a los centros somatomotores subcorticales , es capaz de modificar la tensión muscular.
Por otro lado ya desde tiempos bíblicos se reconoce la tendencia a apretar y rechinar los dientes con sentimientos de enfado o agresividad. Tishler citado por Christensen11, desde 1928 ya postulaba la probable relación entre neurosis y bruxismo, denominándolo “ Neurosis del hábito oclusal”, estos autores afirman que es uno de los múltiples hábitos producidos por la tensión emocional.
Con estas evidencias y constatando que en los pacientes bruxópatas o con trastornos temporomandibulares, una sintomatología frecuente es la ansiedad, u otra manifestación de tensión emocional, a veces referida, otras explorada, nos hemos preguntado. ¿Es el bruxismo la patología de la masticación, la causa estará en los propios dientes, o solamente en ellos? Históricamente y sobre todo en el ámbito odontológico se ha tratado de encontrar la causa en ellos, en su ubicación, en obturaciones mal realizadas etc, pero corrigiendo tales anomalías no se ha resuelto el problema al menos permanentemente por lo que hemos tratado de buscar respuestas desde otras perspectivas con una visión más holística partiendo de la premisa que ninguna parte del organismo es ajena a las demás, es por eso que nos hemos afiliado en este estudio a la teoría psicofisiológica para dar respuestas a nuestras interrogantes, por lo que nos propusimos evidenciar la posible influencia del estrés en ese pernicioso hábito de frotar o apretar nuestros dientes.
OBJETIVOS
General. Determinar la posible relación entre el Bruxismo y el estrés emocional.
Específicos.
- Identificar la prevalencia del Bruxismo según edad y sexo.
- Establecer la posible relación entre el Bruximo y los niveles de Estrés.
- Comparar el comportamiento de la intensidad de los estados emocionales en individuos Bruxópatas y No Bruxópatas.
- Precisar las estructuras anatómicas más afectadas según el tipo de Parafunción.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, en la Facultad de Estomatología de Santa Clara, departamento de Prótesis en el período comprendido entre octubre del 2006 y febrero del 2007. Para la selección del universo de trabajo se partió del Área de Salud “Chiqui Gómez” de la ciudad de Santa Clara, el cual cuenta con 8 consultorios médicos funcionando en la actualidad, con una población de 5 668 habitantes comprendidos entre las edades de 15 a 55 años, del cual se seleccionaron 2 consultorios por el método aleatorio simple, el 24-1 y el 25-1, los cuales incluyen 885 personas de ambos sexos comprendidos en estas mismas edades. Para la selección del tamaño óptimo de la muestra se utilizó el método aleatorio simple a través de la siguiente fórmula.12
DONDE:
N: Tamaño de la población.
№: Tamaño de la muestra óptima para población infinita.
n: “ “ “ “ “ “ finita.
Z(1∞/2): Valor de la distribución de Z para un nivel significativo de 0,05 ( en pruebas de dos colas).
P: Probabilidad estimada del carácter en estudio.
Q= 1-P.
e: Error máximo permisible escogido (7%).
El valor de N resultó ser de 90, pero se determinó escoger una muestra de 110 individuos para facilitar el análisis de los resultados con un mayor número de observaciones. Además los encuestados debían cumplir los siguientes:
Criterios de inclusión:
1. Pertenecer a los consultorios antes mencionados y estar comprendidos entre las edades de 15 a 59 años.
2. Deseo expreso de colaborar, mediante consentimiento informado. (Anexo 4)
Criterios de exclusión:
1. Pacientes desdentados totales, sin rehabilitar.
2. Pacientes con limitaciones físico-mentales que impidieran la colaboración con el proceder de la investigación.
3. Pacientes que no se encontraban disponibles durante el período de la investigación.
Una vez seleccionados los pacientes se procedió a la recolección de la información, la cual consistió en la aplicación de una encuesta a manera de Historia Clínica confeccionada al efecto (Anexo 1) que recogía datos generales de edad, sexo, un interrogatorio y examen físico del aparato masticatorio con un diagnóstico final de la patología clasificándola por tipo. Se utilizó como método la observación, y la palpación de los músculos y la articulación temporo mandibular utilizando la técnica recomendada por Okeson.1 Además se completaron dos test para la evaluación del estrés recomendados por la asesora (Anexo 2 y 3) que comentaremos a continuación.
TEST DE ACTITUDES QUE PROVOCAN ESTRÉS. Es un test dirigido a la evaluación de las fuentes de estrés.
La prueba está dirigida a reflexionar acerca del grado en que cada persona es un agente propiciador del estrés en sí mismo. Consta de 29 ítems que el sujeto debe evaluar con que frecuencia le ocurre.
AUTORREPORTE VIVENCIAL. Este está dirigido a evaluar las consecuencias del estrés.( Jorge Grau, 1985).
La prueba fue elaborada por Jorge Grau Ávalo y consiste en presentar al paciente una lista de 15 términos que expresan estados emocionales que pueden ser experimentados en cualquier momento. El sujeto debe evaluar cada uno de los términos de acuerdo con el grado o nivel de profundidad o intensidad con que él los experimenta y para lo cual se le presentan tres categorías en distintos niveles, que son: escasamente, moderadamente e intensamente.
La encuesta fue aplicada por los autores de la investigación, alumnos ayudantes del departamento de prótesis, supervisados y entrenados por los tutores y asesores de dicha investigación quienes tuvieron a su cargo el análisis y evaluación de las encuestas.
El examen se realizó en un local, en el que no se permitían personas ajenas a la actividad, lográndose condiciones favorables de comodidad y privacidad enfatizando en su estricta confiabilidad. Además se consiguió su autorización para la participación mediante carta de consentimiento informado (Anexo 4).
Posterior a la recogida de la informacón, se confeccionó una base de datos, la que fue vaciada en cuadros para realizar el análisis estadístico el cual consistió en: Prueba de Chi-Cuadrado (x2) para establecer si existe dependencia significativa entre las variables Nivel de Estrés, Sexo, Edad con la presencia de Bruxismo, lo que nos permitió conocer si las diferencias encontradas en la distribución de las variables eran estadísticamente significativas, considerando valores de p>0.05 no significativo, cuando p<0.05 significativo y cuando p<0.01 altamente significativo, y para las variables Estados Emocionales se utilizó el Test de Mann-Witney el cual se aplica para comparar dos muestras independientes en cuanto a determinadas variables con un nivel de significación de 0.05 para un 95% de confiabilidad.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
CONTROL SEMÁNTICO.
Estrés.
D. Zaldívar, Guevara y M. A. Roca. (1996)
Es un estado vivencial displacentero, sostenido en el tiempo, acompañado en mayor o menor medida de trastornos psicofisiológicos que surgen en el individuo como consecuencia de la alteración de sus relaciones con el ambiente que impone al sujeto demandas o exigencias las cuales, objetiva o subjetivamente, resultan amenazantes para él y sobre las cuales tiene o cree tener poco o ningún control.
M. Alvarez (1989, 1998)
Proceso continuo de adaptación activa al ambiente inicialmente originado por mecanismos psiconeuroendocrinos. Por ello la corteza cerebral desempeña la función integradora al más alto nivel.
Parafunción.
Actividad Parafuncional: Relación lesiva o no, en dependencia de la tolerancia del individuo, que se caracteriza por una serie de movimientos paralelos a la función normal, pero sin objetivos funcionales, por lo que son alterados o pervertidos, constituyendo una fuente productora de fuerzas traumáticas de:
• Dirección anormal
• Intensidad excesiva
• Frecuentes y duraderas
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
La tabla 1 muestra la prevalencia del bruxismo en la población estudiada la cual se caracterizó por grupos de edades, resultaron ser 46 bruxópatas (41.81%). Los grupos de edades no fueron homogéneos por azar, pero en la columna de bruxópatas, cuyos porcientos responden al total del grupo, observamos que la cantidad de bruxópatas aumentó en proporción directa con la edad, encontrándose el mayor porciento en el grupo de 35-59 años. Sin embargo el análisis del Chi-Cuadrado no presentó diferencias significativas entre los grupos (p>0.05).
TABLA 1. Prevalencia del bruxismo según grupo de edades. Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara.Octubre 2005-Enero 2006.
Se realizó la tabla 2 con la intención de analizar el comportamiento del sexo en los individuos afectados o no, por la parafunción, la que nos muestra resultados muy similares en este sentido, obsérvese que el 41,53% de las mujeres y el 42,22% de los hombres se diagnosticó como bruxópata, por lo que no se aprecian diferencias por género. La cantidad de mujeres afectadas con relación a los hombres podría confundirnos pero evidentemente se trata de que la muestra no fue homogénea al respecto. El análisis estadístico al aplicar el Chi Cuadrado corroboró lo anterior pues no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas entre los sexos (p>0.05).
TABLA 2. Prevalencia del bruxismo según sexo. Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara.Octubre 2005-Enero 2006.
Para evidenciar el comportamiento de los niveles de estrés tanto en los individuos diagnosticados como bruxópatas como los que no, se realizó la tabla 3. Los resultados apuntan hacia una relación positiva entre el nivel de estrés y la aparición del hábito de bruxar porque el 94.12% de los individuos con ALTOS niveles de estrés eran bruxópatas, solo un paciente en esta categoría no presentaba la parafunción. También avala esta observación el análisis de las filas Moderado y Suave, teniendo en cuenta que Moderado es un nivel de estrés importante (según nuestra asesora Osana Molerio), obsérvese que el 68.29% de los 41 que se ubicaron en esta categoría correspondió con individuos bruxópatas, mientras que el 95.92% de los evaluados de Suave no presentaban la parafunción, además hubo solo 3 encuestados en la categoría de Bajo, ellos correspondieron a aquellos que no presentaban el hábito. Además al aplicar la prueba de significación, se evidenció una relación altamente significativa (p<0.01) entre esas dos variables.
TABLA 3. Comportamiento de los niveles de estrés según “Test de Actitudes” en Bruxópatas y No Bruxópatas. Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara.Octubre 2005-Enero 2006.
Los resultados de las tablas 4, 5, y 6 muestran en que grado los individuos bruxópatas o no, han experimentado ciertas vivencias o estados emocionales, lo cual evalúa al estrés en sus consecuencias, es decir, como se manifiesta en los diferentes individuos, y como él mismo lo percibe. Se refleja la información en tres tablas para visualizar mejor los resultados y facilitar su comprensión. En la 4 se exponen los resultados del test de Autorreporte Vivencial en individuos bruxópatas. Puede observarse que los Estados Emocionales que caracterizaron la muestra fueron la Inquietud, el Miedo, el Abatimiento, la Ira y muy predominantemente la Ansiedad, ya que fueron las que más del 50% de los encuestados refirieron como intensamente, destacándose la ansiedad con el 89,13%. También pensamos que la irritabilidad, el sufrimiento, la inseguridad y la angustia tuvieron un rol importante pues fueron las más señaladas en la categoría Moderadamente. Resultó ser el Desprecio la vivencia que menos experimentaron nuestros encuestados pues la mayoría lo situó en escasamente. Estos resultados analizados porcetualmente, están avalados también por el Test de Mann-Witney cuyo análisis arrojó los siguientes resultados: Los estados emocionales de apatía, inseguridad, rechazo y desprecio no difieren en individuos bruxópatas y no bruxópatas, ya que su significación presenta valores por encima de Asymp >= 0.05, el resto de los estados emocionales si muestran diferencias significativas entre los dos grupos Asymp<0.05.
TABLA 4. Comportamiento de los estados emocionales según test de “Autorreporte Vivencial” en Bruxópatas. Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara.Octubre 2005-Enero 2006.
Fuente: Test de Autorreporte Vivencial.
Test Statistics
Grouping Variable: Es bruxópata?
1. Leyenda: Inquietud
2. Desconfianza
3. Irritabilidad
4. Tristeza
5. Apatía
6. Miedo
7. Inseguridad
8 Sufrimiento
9. Abatimiento
10. Angustia
11. Ira
12. Rechazo
13. Ansiedad
14. Desprecio
Situación inversa se presentó en los resultados de los individuos no bruxópatas Tabla 5 pues observamos que los mayores porcientos se situaron en las categorías escasa, o moderadamente. En cuanto a los estados emocionales referidos como intensamente observamos que la inquietud y la ansiedad alcanzan los mayores porcientos pero nada significativos, comparado con los que lo indican como escasa o moderadamente. Este resultado como ya fue comentado en la tabla anterior también fue analizado estadísticamente a través del Test de Mann-Witney.
TABLA 5. Comportamiento de los estados emocionales según test de “Autorreporte Vivencial” en No Bruxópatas. Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara.Octubre 2005-Enero 2006.
Fuente: Test de Autorreporte Vivencial.
La tabla 6 objetiviza la información al mostrar en forma más comparativa los resultados en pacientes con o sin el hábito, en la que escogimos solo aquellos Estados Emocionales que caracterizaron el estrés porque el mayor porciento de los individuos los reportó como intensamente y pueden observarse diferencias importantes en el items Ansiedad con 89.13% en bruxópatas contra 15,3% en no bruxópatas, Ira 63,04 contra 12,50, Abatimento 52,17 contra 1,56 etc, por eso pensamos que la forma en que el estrés se manifieste(vivencias) en los diferentes individuos puede influir en la aparición de hábitos parafuncionales como mecanismos de descarga de las tensiones acumuladas. Esto también lo corrobora el Test de Mann-Witney, donde se reconocen estos estados con diferencias entre bruxópatas y no bruxópatas.
TABLA 6. Comportamiento de los estados emocionales que caracterizan la categoría intensamente en Bruxópatas y No Bruxópatas. Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara.Octubre 2005-Enero 2006.
Fuente: Test de Autorreporte Vivencial.
Las estructuras anatómicas afectadas según tipo de bruxismo se analizan en la Tabla 7. De los 46 individuos bruxópatas, 5 presentaban Apretamiento solamente, 31 Rechinamiento y 10 rechinaban y apretaban indistintamente. Los rechinadores evidentemente por el tipo de parafunción que realizan afectaron más sus dientes, resultó curioso que ningún apretador tuviera afectación dentaria sin embargo el 100% tuvo afectación muscular. La articulación fue la estructura menos afectada aunque el 45.65% presentó al menos un síntoma en esta región. Las afectaciones óseas fueron solo 2 y coincidieron en los rechinadores.
TABLA 7. Estructuras anatómicas afectadas según tipo de Bruxismo. Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara.Octubre 2005-Enero 2006.
Fuente: Encuesta.
Las tablas 8, 9, y 10 se realizaron para mostrar el comportamiento de los signos y síntomas por región afectada. En la 8 que se analizan los Dientes, no se expone la columna de Apretamiento pues no se encontraron señalamientos positivos en pacientes apretadores. Las facetas de desgaste fueron el signo más frecuente porque era tenida en cuenta para el diagnóstico, es decir de los 41 pacientes con afectaciones dentarias, el 100% presentó facetas de desgaste, los demás signos no tuvieron un comportamiento importante.
TABLA 8. Frecuencia de signos y síntomas según estructura anatómica afectada (Diente). Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara.Octubre 2005-Enero 2006.
Fuente: Encuesta.
En la 9 que se expone el comportamiento en los músculos, siendo las Mialgias o sensación de cansancio muscular referida muchas veces al levantarse, la más frecuente en las tres categorías, seguida de Dolor a la palpación y la Cefalea sobre todo en los individuos con apretamiento.
TABLA 9. Frecuencia de signos y síntomas según estructura anatómica afectada (Músculos). Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara.Octubre 2005-Enero 2006.
Fuente: Encuesta.
Por último en la tabla 10 se analizó la Articulación encontrándose que el Dolor espontáneo y el Dolor a la palpación fueron los signos más frecuentes, y los que tienen ambos tipos de bruxismo tuvieron mayores afectaciones articulares.
TABLA 10. Frecuencia de signos y síntomas según estructura anatómica afectada (Articulación). Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara. Octubre 2005-Enero 2006.
Fuente: Encuesta.
DISCUSIÓN
La información epidemiológica que se tiene sobre el Bruxismo es bien interesante. Se estima que hasta un 30% de la población es bruxista todo el tiempo, que el 100% puede serlo en algún momento de su vida, y en diferentes intensidades, que solo del 6 al 20% son conscientes de que lo hacen. Que puede presentarse en niños apenas brotan sus dientes y en adultos aún después de haberlos perdido todos.2,8,11
Otros autores lo han descrito presente en un 6 a 8% de la población de la edad media, y hasta un tercio de la población mundial, reportando las más altas prevalencias en asiáticos, intermedia en euroamericanos y más baja en afronorteamericanos.3 En niños se describe en una prevalencia del 15 al 88% comparándola con la de adultos que se estima en un 15 a 96%.2,12
En Cuba, estudios realizados en Ciudad de la Habana, Denis (1981) De los Santos (1984) detectaron cifras de 15 y 30% respectivamente, en Santi Spiritus Barreto (1988) encontró una prevalencia de 22.3%. En Santa Clara Gonzales Mentado (1991) sugirió por cientos elevados al informar que el 67,7% de los pacienes encuestados eran bruxópatas. Teniendo en cuenta lo descrito podríamos considerar que nuestros resultados se ajustan a la realidad mundial y regional, con el 41.7%. Según los informes podría inferirse que los resultados de las investigaciones en cuanto a prevalencia han sido disímiles por la amplitud de los rangos reportados,(desde un15 a un 96%) esto puede deberse a la selección de la muestra en cuanto a tamaño, rango de edades etc, pero lo que hay de unánime en los criterios es, que es una situación frecuente que puede darse en niños, adolescentes y adultos, y por las implicaciones que tiene en términos de dolor, deterioro dental y costo económico por lo difícil del tratamiento, debe ser evaluada y tomada en serio por la profesión odontológica.
La edad fue otra característica analizada que se muestra en la tabla. Los reportes sobre los grupos más afectados son contradictorios. Algunos como Ilzarbe12 comentan que disminuyen con la edad a partir de los 50 años, otros que se manifiestan con una mayor frecuencia entre los 20 y 40 años13.Nuestros resultados no son totalmente coincidentes con estos reportes pero debemos tener en cuenta que por azar más del 50% de nuestra muestra se encontraba en este grupo de edad. Un estudio de incidencia en niños presenta cifras tan altas como de un 15 a un 88% y se indica que aumenta con la edad hasta la dentición mixta y después disminuye2 , la baja prevalencia en niños menores de 12 años, podría tener su explicación en la gran capacidad de adaptación de su sistema, en nuestro estudio no evaluó este grupo de edad (niños).
Denis y Barreto encontraron mayor cantidad de bruxópatas en el grupo de 25-54 años, González Mentado en el de 25-34 pero en su estudio aunque no hubo diferencias significativas en cuanto a los grupos se obsevó la tendencia a que disminuyera con la edad. En este sentido nuestros resultados no son totalmente coincidentes.
En realidad el grupo que para nosotros resultó más afectado (35-59) sin muchas diferencias con el anterior podríamos considerarlo en aquellas etapas de mayor madurez y responsabilidades laborales, profesionales y familiares a las que está sometida la población con importantes cargas emocionales lo que podría avalar nuestros resultados.(Tabla 1)
Las investigaciones que analizan la relación sexo bruxismo no informan un criterio unánime pues a veces refieren que no existe predilección por el sexo3,9,12.resultados que coinciden con los nuestros, sin embargo otros afirman que es más prevalente en mujeres, incluso hasta de un 22% de diferencia, o en una porporción de 5:1.13, 14,15.
Estos resultados pueden deberse a que muchos estudios están realizados sobre poblaciones clínicas, es decir, datos recogidos en consultorios, y es conocido que las mujeres atienden más sus problemas de salud por lo que acuden a consultas con una frecuencia mucho mayor. Pero también pueden basarse en la mayor inestabilidad emocional de las féminas sobre todo en períodos mentruales, embarazo, climaterio o el exceso de trabajo debido a causas socio-culturales.
Son pocos los reportes considerando el sexo masculino como el más frecuentemente afectado por el bruxismo aunque algunas investigaciones donde se clasifican las parafunciones en diurnas y nocturnas, han relacionado las diurnas con el sexo masculino, explicando que puede deberse a que el acto de apretar (Apretamiento) está a veces relacionado con algunas actividades físicas, o que conducen a tensiones como manejar, u otros hábitos más ligados a este sexo.2 (Tabla 2)
Cierto es que la vorágine social en la que se mueve la humanidad hoy día expone a los individuos a múltiples situaciones estresantes, es por eso que pensamos que nuestros resultados se mueven más hacia los niveles o grados en que las personas perciven las actitudes o factores estresantes que a la presencia en si de la causa o la situación de estrés, que como ya hemos comentado parece ser una condición obligada en nuestros días.
Existen trabajos que han estudiado esta relación donde se han encontrado niveles de estrés más altos en niños con facetas de desgaste.2 Otros donde relacionan altas prevalencias de bruxismo en estudiantes universitarios debido a estrés16. También Vanderas y Cols citados por Ahlberg16 estudiaron la relación de las catecolaminas urinarias y bruxismo, y encontraron que los niveles de dopamina y adrenalina se relacionaban con gran significación estadística con el bruxismo.
Al respecto de esta relación Osana Molerio en su monografia “Actualización sobre el Estrés” explica la respuesta fisiológica del estrés y cita “ Las situaciones de estrés producirán un aumento general de la activación del organismo. Aunque inicialmente se consideró que esta activación era genérica e indiferenciada para cualquier estresor, actualmente parece más adecuado considerar diferentes mecanismos neurales y endocrinos en la respuesta de estrés que pueden ser activados selectivamente”. Y expone mediante un gráfico los Ejes de Activación fisiológica del estrés (que podrá revisarse en el Anexo 5 dedicado a Ilustraciones en este trabajo). Aquí solo mencionaremos el mecanismo fisilógico que corresponde al Eje ll por su relación con lo anterior.
EJE II- Eje neuroendocrino:
Es más lento en su activación y necesita unas condiciones de estrés más mantenidas. Su disparo activa la médula de las cápsulas suprarrenales, provocando la secreción de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), lo que ayuda a aumentar y mantener la actividad adrenérgica somática, produciendo efectos similares a los generados por la activación simpática. Sus efectos más importantes para la musculatura son.
- Incremento de la estimulación de los músculos estriados.
- Incremento de la secreción de opiáceos endógenos.
Este eje se considera como el de enfrentamiento-huida, pues prepara al organismo para una intensa actividad muscular que le permita responder a una amenaza externa, activándose de manera selectiva si la persona percibe que puede hacer algo para controlar la situación (sea enfrentarse, sea escapar).
Por otro lado Loreto A,2 en su análisis de los hábitos parafuncionales explica “Que un ejemplo de alteración de origen sistémico que puede influir en la función del Sistema es el aumento del estrés emocional que experimenta el individuo, el que puede ser liberado de dos maneras: por un mecanismo externo constituido por acciones como gritar, insultar, golpear o tirar objetos, pero este tipo de reacción constituye lo que se conoce como carácter o temperamento irrascible. A pesar de que este mecanismo de descarga externo del estrés o tensión es probablemente el más saludable, resulta ser inapropiado por motivos socioculturales. El segundo es un mecanismo interno, más ligado al sistema estomatognático, mediante el cual el individuo libera internamente su estrés y presenta alteraciones como úlceras gástricas, hipertensión o aumento de la tonicidad muscular a nivel del complejo cráneo-cérvico-facial. Es más, el estrés emocional no sólo produce un aumento en la tonicidad muscular, sino que también puede incrementar la actividad muscular parafuncional, principalmente el bruxismo, que constituye otro mecanismo de descarga interna del estrés”.
También la Teoría psicológica o psicofisiológica manifiesta que factores centrales como el estrés y la tensión psíquica aumentada, son los factores desencadenantes de la hiperactividad muscular parafuncional y del estado de mioespasmo sostenido. Y explica:
“El sistema límbico es el responsable de la naturaleza afectiva de las sensaciones y de su repercusión emocional. Por sus importantes conexiones con los centros neurovegetativos hipotalámicos y de aquí a los centros somatomotores sub-corticales, es capaz de modificar la tensión muscular. Las conexiones eferentes que van desde el sistema límbico-hipotalámico hasta el núcleo motor del trigémino, son las responsables de estimular a las gama motoneuronas, las que a su vez tienen por función originar la contracción de las fibras del huso neuromuscular. Esto trae como consecuencia una sensibilización de los terminales nerviosos del huso, lo que lo hace muy poco tolerante a la elongación muscular. Por lo tanto, cualquier distracción sobre los músculos mandibulares, por pequeña que ésta sea, va a estimular la producción de un reflejo miotático sobre el músculo afectado”.
Son estas conexiones entre el sistema límbico y el sistema muscular mandibular, las que explican la alta prevalencia que tiene el bruxismo en aquellas personas con altos niveles de estrés.2 Como puede observarse a pesar de que todavía se habla de desconocimiento o de lo incierto en la etiología del bruxismo, por lo contradictorio a veces de los reportes, creo existen suficientes evidencias para considerar que en la presencia del bruxismo hay un componente psicológico importante, nuestros resultados aunque modestos, aportan o se suman a aquellos que han tratado de buscar repuestas en estas teorías. (Tabla 3)
Son varios los trabajos que abordan diferentes estados emocionales relacionados con el bruxismo, los más comunes son, Ansiedad, tensión, Ira reprimida, otros lo relacionan con frustraciones frecuentes, seres demasiados competitivos(Tipo A) apresurados o con tendencias agresivas17 resultados que coinciden con los nuestros.
Carlos Bernardo citado por Velazco18 explica una diferencia importante en el uso que se le ha dado a los dientes en épocas diferentes, en el pasado podian llegar a participar como arma de lucha con el fin de morder al enemigo y producir más estrago y dolor, y refiere “insisto: masticaban al objeto (presa o enemigo). Hoy, en situaciones reales o fantaseadas de hostilidad o enfrentamiento masticamos al sujeto, entonces podemos decir que al bruxar nos masticamos a nosotros mismos. El bruxismo es exactamente eso, autoagresión, ante la imposibilidad real o no de agredir o cambiar lo que nos afecta”.18
No existe un patrón caracterológico típico de los pacientes con bruxismo sin embargo se ha postulado que pueden ser: exploradores, impulsivos, extravagantes, irritables, pesimistas, temerosos, fatigables, pragmáticos, críticos, es decir con dimensiones caracterológicas inmaduras (Tablas 4,5,6)
Autores como Vetanabar 3 han clasificado el bruxismo en cinco categorías principales y describe:
• Bruxismo de apretamiento: Se produce por apretar los dientes en una posición determinada mientras hay contracción muscular; no produce desgaste de los dientes.
• Bruxismo de frotamiento: El paciente fricciona los dientes, por lo que produce contracción y relajamiento de los músculos en forma alternada. Produce desgaste dentario.
• Bruxismo diurno: Puede ser apretamiento o friccionamiento, a veces inconsciente pero generalmente consciente.
• Bruxismo nocturno: Es aquel que se presenta en el sueño. Puede ser de apretamiento o frotamiento. Se presenta cansancio muscular al despertar.
• Bruxismo diurno y nocturno: Se da en pacientes crónicos que bruxan constantemente.
Según esta clasificación ( aunque nosotros no analizamos el bruxismo en diurno y nocturno), nuestros resultados coinciden o apuntan hacia ese comportamiento, ya que no encontramos facetas de desgaste en ningún paciente apretador sin embargo todos en esta categoría presentaban afectacion muscular,otros autores han encontrado también que sus muestras de apretadores tenían mayor afectación en los músculos4,5. En los rechinadores (frotadores) si encontramos grandes afectaciones en los dientes y es lógico, porque era un signo que caracterizaba esta variable, hay estudios que sugieren mayor cantidad de apretadores que de rechinadores lo cual si no coincide con nuestros resultados.18
Otros han definido el bruxismo como el rechinamiento excéntrico de dientes, diferenciándolo del apretamiento ("clenching"), que se realiza en céntrica, el "clenching", a diferencia del bruxismo, desgasta más los dientes anteriores , el apretamiento en céntrica se ha descrito en un 20% de la población y probablemente son entidades diferentes. 4
Loreto A comenta en su seminario sobre hábitos parafuncionales “Uno de los temas más controversiales en el estudio de la oclusión es el de las parafunciones orales y su relación con los trastornos temporomandibulares, debido a la compleja organización del sistema estomatognático en componentes distintos, las manifestaciones clínicas se podrán ver en sus distintos niveles: dentario, muscular y articular. Es necesario recordar que la localización de tales manifestaciones responderá a la ley del eslabón más débil, puesto que será aquel quien primero agote su capacidad adaptativa.”2
Los dientes, los tejidos de soporte de éstos, los huesos, los músculos, y las articulaciones asociadas soportan perfectamente las fuerzas desarrolladas durante la masticación, y durante pequeños períodos de estrés (a los que el ser humano siempre estuvo sometido). Cuando los períodos de esfuerzos anormales se van incrementando en intensidad y tiempo, el organismo puede desarrollar mecanismos compensatorios. más masa muscular, huesos más densos, etc, en nuestro estudio coincidiendo con lo señalado anteriormente encontramos afectaciones en todos los componentes del sistema gnático que se tomaron en cuenta en la encuesta de recogida de la información.(Tabla 7)
Pensamos que nuestros resultados en relación con la alta frecuencia de facetas de desgaste puede deberse a que el esmalte que recubre al diente se desgasta normalmente 30 micrómetros por año, lo que significa 0.3 mm cada 10 años. Los pacientes con hábitos de bruxismo y/o apretamiento desgastan sus dientes 10 veces más rápido. (1.5 a 3 mm cada 10 años).19 Este desgaste excesivo de los dientes se produce por la exfoliación(fractura) de los prismas de esmalte entre las superficies de contacto, lo cual proporciona las partículas ásperas abrasivas para el rápido desgaste del tejido. Las facetas pueden extenderse al esmalte, esmalte-dentina e incluso llegar al tejido pulpar, provocando la destrucción casi completa de los dientes. Se pueden presentar pequenas, brillantes, bien delimitadas, planas en etapas incipientes a veces difíciles de localizar, más cuando el bruxismo recién comienza, en etapas avanzadas son redondas, cóncavas, teniendo la forma de copa, presentándose tanto en dientes anteriores como en posteriores.(Tabla 8).
Por otro lado cuando analizamos nuestros resultados en cuanto a las afectaciones musculares revisamos que muchos investigadores que han identificado signos y síntomas de esta entidad lo informan entre los más frecuentes18,19,20. resultados que coinciden con los nuestros. Rubiano en su artículo sobre el tratamiento con placas neuromiorelajantes expone que quienes bruxan tienen 4 veces más contracciones del masétero que los pacientes controles , además quienes bruxan contraen 1 masetero 1 segundo antes que el masetero contralateral, a diferencia de quienes aprietan en céntrica, que contraen ambos maseteros simultáneamente . Individuos con bruxismo durante el sueño tienen el doble de actividad muscular masticatoria rítmica y de mayor duración que los controles.20
Durante la masticación y la deglución la fuerza mandibular utilizada es mucho menor que la aplicada durante los episodios bruxísticos. Los sujetos bruxistas contraen su musculatura estomatognática, especialmente el grupo elevador mandibular, durante un tiempo correspondiente al doble o varias veces más largo que los sujetos normales. La mayor parte de la actividad funcional emplea un patrón rítmico que alterna contracciones isotónicas e isométricas, en consecuencia la contracción muscular emplea un mecanismo de glicólisis aeróbica para la obtención de la energía, mientras que una actividad para-funcional produce contracciones isométricas intensas y prolongadas, lo cual impide un normal flujo sanguíneo al músculo y por ende una reducción de su aporte de oxígeno. Esto lleva al músculo a desarrollar un metabolismo de tipo anaeróbico donde la posterior acumulación de metabolitos tendrá una importante repercusión en la fisiología muscular2. Todas estas son razones para pensar por que en nuestros resultados una de las afectaciones más frecuentes fue el dolor muscular. La cefalea fue otro síntoma analizado en un estudio sobre desórdenes cráneomandibulares y cefaleas realizado por Kemper, quien informó que en pacientes con estos trastornos (musculares, articulares) la incidencia de dolores de cabeza es el doble si se compara con otra población odontológica sin estas afecciones, esto es, comenta el autor, estadísticamente significativo a un nivel de probabilidad de p<0.01.(Tabla 9)
En cuanto a las manifestaciones articulares que podrían presentarse producto de la parafunción o de otras causas la mayoría de los investigadores reportan que el síntoma más frecuentemente observado es el dolor, usualmente en el área preauricular de la articulación temporomandibular, el cual se exacerba por la masticación u otra función mandibular. En adición, podemos observar movimientos mandibulares asimétricos y sonidos articulares tales como: clicking, popping o crepitación de los movimientos mandibulares3 en realidad lo que puede suceder es que el dolor es el síntoma por lo que los pacientes más visitan los consultorios porque el ruido es un síntoma muy referido por los pacientes o explorado por los clínicos.(Tabla 10)
CONCLUSIONES
1.- Se dignosticaron como bruxópatas una parte significativa de la población estudiada, la que se presentó con independencia del sexo y con una tendencia a aumentar con la edad.
2.- Se estableció una relación importante entre el bruxismo y los niveles de estrés donde los niveles altos jugaron un gran papel en la presencia del hábito.
3.- El estado emocional que caracterizó el estrés fue la ansiedad seguido por la ira y el miedo los cuales fueron referidos más intensamente por los individuos bruxópatas que por los no bruxópatas.
4.- Los dientes fueron las estructuras anatómicas más afectadas por los rechinadores y los músculos por los apretadores, aunque también hubo afectaciones articulares entre los que presentaban la parafunción.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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8.- Ramírez Ossa DM. Bruxismo ¿ Por que apretamos los dientes inconscientemente? [en línea] 29 de mayo 2004 [Fecha de acceso 6 de enero 2006]; [aprox 4 p.]. URL Disponible en: - Bruxismo del Sueño, http://www.geocities.com/HotSprings/Villa/4700/bruxismo.html
Ultima actualización 2004-05-29
9.- Bujaldon JM, Rodriguez R. Etiología de los T.T.M. Archivos Odontoestomatol.2000; 16(7):515-25
10.- Ilzarbe Ma Luis. Bruxismo y Terapia de Modificacón de Conducta. Guía práctica para el uso de Obturador Nasal Transicional. Página Estomatología.
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14.- Grau I, Katia FL, González G. Algunas consideraciones sobre los Trastornos Témporomandibulares. Revista Cubana Estomatol. 2005;42(3)
15.- Enciclopedia médica en español: Bruxismo. Medlineplus (en línea) 2005 [fecha de acceso: 4 de enero de 2006]; [aprox 2 p.]. URL Disponible en: www.nlm.nih.gou/medlineplus/spanish/ency/article/001413.html
16.- Ahlberg J, Rantaca M, Sarna S. Reported bruxism and stress experience. Comunity Dent Oral Epidemiol. 2002 Dec: 30(6):405.8.
17.- Selms MK, Lobbezoo F, Wicks D. Craneomandibular pain, oral parafuntions, and psychological stress in longitudinal case study. J Oral Rehabil. 2004 Aug;31(8):738-45.
18.- Velazco C, Salazar de la Plaza E. Tratamiento farmacológico de los Desórdenes Cráneo Mandibulares. Home Eddiciones 2003 Vol41:№(2 ):14-16
19.- Jonn Kemper DMD. Desórdenes Cráneo-Mandibulares y Cefaleas. Boletin Informativo #7 Septiembre del 2003.
20.- Rubiano M. Placa neuromiorelajante. 2a ed. Colombia: Editorial Actualizaciones Médico Odontológicas Latino Americanas; 2002. p. 37
21.- Rodríguez G., Maria Clemencia; et al. Bruxismo: Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia. ISS. ACFO. [en línea] 2004 [Fecha de acceso 6 de enero 2006]; [aprox 5 p.]. URL Disponible en:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001413.htm
ANEXO 1
ENCUESTA
Nombre y apellidos: _________________________________________
Edad: _________ Sexo: _________
Interrogatorio.
A.-Sabe usted si aprieta los dientes con frecuencia, sin necesidad.
Si _____ (consciente)
Si ____ Porque se lo ha dicho un familiar o amigo.(inconsciente)
No_____
B.-Sabe Ud si rechina o frota sus dientes..
Si _____ (consciente)
Si _____ Porque se lo ha dicho un familiar o amigo.(inconsciente)
No _____
Daños a nivel del diente: Si:____ No:____
a) Facetas de desgaste oclusal no funcional: Si: ___ No: ___
b) Fracturas de dientes o restauraciones: Si: ___ No: ___
c) Sensación de discomfort o hipersensibilidad dentinaria : Si: ___ No: ___
d) Lesiones cervicales y vestibulares: Si: ___ No: ___
e) Movilidad dentaria. Si: ____ No: ___
Trastornos musculares:
a) Síntomas de mialgias de los músculos masticatorios: Si: ___ No: ___
b) Dolor a la palpación y espasmo muscular: Si: ___ No: ___
1._______ Temporal
2._______ Masetero.
3._______ Pterigoideo medial.
4._______ Pterigoideo lateral.
c) Hipertrofia muscular: Si: ____ No: ____
d) Limitación de los movimientos mandibulares.Si: ___ No: ___
e)Cefalea frecuente: Si: ___ No: ___
Trastornos articulares:
a)Dolor espontáneo: Si: ____ No: ____ Una: _____ Ambas: _____
a) Dolor a la palpación: Si: ___ No: ___
b) Ruidos articulares: Si: ___ No: ___
c) Desviación de la mandíbula: Si: ___ No: ___
Trastornos óseos: (exóstosis óseas)
Si: ___ No: ___
Paciente bruxópata: Si: ___ No: ___
Tipo de bruxismo: .Apretamiento: ___ .Rechinamiento: ___ .Ambos ___
ANEXO 2
TEST DE ACTITUDES QUE PROVOCAN ESTRÉS.
Departamento de Psicología.
Test de Actitudes que generan estrés.
Nombre: __________________________________________________________
Instrucciones: Evalúe con que frecuencia le ocurren las siguientes proposiciones.
ANEXO 3
AUTORREPORTE VIVENCIAL
Departamento de Psicología.
Autorreporte Vivencial.
Nombre: _______________________________________ Edad: _____________
Instrucciones: A la izquierda se relacionan una serie de emociones o estados psíquicos que usted como cualquier otra persona puede experimentar. A la derecha de cada una de estas emociones hay una línea horizontal, cuyo extremo izquierdo indica el grado más débil en que se experimentan estas emociones, extremo derecho corresponde a la mayor intensidad en que le ha sido experimentado.
Usted debe marcar el punto de la línea que considere refleje el grado en que usted ha experimentado estas emociones durante estos últimos años.
ANEXO 4
Consentimiento de participación:
El que suscribe: _________________________________ está de acuerdo en participar en la investigación: “Bruxismo: somatización del estrés en Odontología”, perteneciente al policlínico Chiqui Gómez Lubián, en el cual se me practicará el examen estomatológico que se requiera. Para obtener este consentimiento he recibido una explicación por parte de los investigadores quienes me han informado que:
Se me va a realizar el examen bucal.
Que mi consentimiento para este estudio es absolutamente voluntario y el hecho de no aceptar no tendría consecuencias en mis relaciones con la clínica y me seguirán atendiendo según las normas de conducta habituales en esta institución donde tendré el mismo derecho de recibir el máximo de posibilidades de atención.
En cualquier momento podré retirarme de la investigación sin que sea necesario explicar las causas y tampoco afectará mis relaciones con los estomatólogos y especialistas de la facultad.
Y para que así conste y por mi libre voluntad firmo el presente consentimiento junto a la Dr.
A los______ días del mes ____________ del año_______.
Nombre del paciente: __________________________________
Firma: ________________
Nombre del estomatólogo: ____________________________________
Firma: ____________.
ANEXO 5
ILUSTRACIONES
ALTERACIONES MUSCULARES
Estrés de un torero en el callejón, previo al inicio de una corrida: obsérvese el apretamiento marcado de maxilares que dibuja claramente el perfil anterior del masetero
ALTERACIONES ÓSEAS
AFECTACIONES DENTARIAS
Los desgastes dentarios producen la pérdida de dimensión vertical en el tercio inferior de su cara.
AFECTACIONES ARTICULARES
Gráfico utilizado por Osana Molerio en su monografía “Actualización sobre el estrés” para explicar los Ejes de activación de la respuesta fisiológica del estrés.
AUTORES:
Dra. Mirtha Batista Aldereguía. *
Dr. Oscar García-Roco Pérez. **
Dra. Gretel Pérez López de Castro Alonso. ***
Dra. Vivian Monteagudo de La Guardia. ***
Dra. Esther M. Castillo Betancourt. ****
* Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Profesor Instructor.
** Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Máster
en Salud Pública. Profesor Asistente. Investigador Auxiliar.
*** Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica.
**** Especialista de I Grado en Periodoncia. Profesor Asistente.
INSTITUCION: Clínica Estomatológica Docente Provincial ¨Santa Clara¨, Villa Clara, Cuba.