Papilomatosis esofagica. Caso clinico.
Dr. Norlan de la Cruz Alfonso, Dra. Zuleyma Carolina De Jesús, Dra. Nadia del Rosario Blanco Figueredo.
Resumen.
Se presenta una paciente joven, de 22 años de edad, que acude a consulta de gastroenterología de la clínica popular “Simón Bolívar”, por presentar odinofagia y disfagia mixta. Como antecedente patológico personal tiene papilomatosis laríngea diagnosticada a los 2 años de edad que requirió traqueostomía con radio y quimioterapia, a los 20 años se le realizó neumonectomía derecha radical por papilomatosis en pulmón. Se decidió realizar endoscopia digestiva superior que reveló presencia de lesión exofítica en esófago, en forma de mamelones, irregular, compatible con papilomatosis, además de una imagen diverticular, en el estudio contrastado esofágico se observó defectos de lleno del tercio medio, de aspecto irregular, con presencia de trayecto fistuloso a hemitórax izquierdo, la biopsia concluyó como papiloma escamoso esofágico con neoplasia intraepitelial de bajo grado (displasia). Actualmente tiene tratamiento con interferón alfa 9 millones de unidades semanales y control mensual.
Introducción.
Los VPH son un grupo heterogéneo de virus que constituyen la subfamilia Papovavirinae y junto con la subfamilia Polyomavirinae forman la familia Papovaviridae. Es un DNA virus bicatenario y circular, de forma icosahédricas sin envoltura, con un diámetro aproximado de 55 nm, covalentemente cerrado, de 7,500 a 8,000 pares de bases y se completa con histonas celulares perteneciente a los Herpesviridae que produce aumento celular y cambios específicos (1), estos virus son considerados factores predisponentes para el papiloma de esófago. Aunque los papilomas de esófago son poco frecuentes constituyen un posible eslabón para el desarrollo del cáncer esofágico cuando la infección por VPH se de los tipos 16 y 18. El vertiginoso desarrollo de las modernas técnicas de biología molecular, fundamentalmente las técnicas de reacción en cadena de polimerasas (PCR) ha permitido avanzar a pasos agigantados y ya en 1996 se habían caracterizado 77 tipos, clasificados de acuerdo a su localización en el cuerpo humano, secuencia genómica y carácter oncogénico (2). En las vías digestivas, la presencia de VPH ha sido demostrada en boca, faringe, esófago, colon, región rectosigmoides y ano, infectando solamente las células epiteliales (3). Existen varios métodos de diagnóstico para detectar la infección por VPH que van desde la citología y la histología, hasta las más modernas técnicas de biología molecular, con una alta sensibilidad y especificidad (4) (5).
El papiloma esofágico es raro, hasta 1975 se habían reportado 58 casos, posteriormente en una serie de 7100 endoscopias altas y 75 necropsias se encontraron cinco casos con papilomas (6).
El diagnóstico citológico en las lesiones por VPH al microscopio óptico está dado por la presencia de coilocitos (células escamosas, generalmente en las capas intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su núcleo hipercromático retraído) (7).
Reporte del caso.
Paciente femenina de 22 años, con antecedentes de papilomatosis laríngea diagnosticada a los 2 años de edad por lo que requirió traqueostomía más tratamiento con radio y quimioterapia, presentando a los 5 años fístula traqueo-cutánea. Se mantuvo asintomática hasta los 20 años de edad, momento en que comienza a presentar hipertermia de forma contínua, tos frecuente productiva con expectoración amarillenta, disnea y dolor en hemotórax derecho, por lo que se le realiza TAC de tórax donde se reporta colapso del lóbulo inferior derecho con imágenes de cavidades y contenido líquido, neumatocele y adenopatías inespecíficas mediastinales. Se le realiza toracotomía más neumonectomía derecha con el diagnóstico de papilomatosis respiratoria de pulmón derecho.
La TAC de tórax post-quirúrgica (marzo- 06) mostró condición post-neumonectomía radical derecha, con retracción de estructuras mediastínicas y áreas de fibrosis con pequeña formación de cavidad de aspecto post-quirúrgico. Tiene tratamiento actualmente con interferón, 9 millones de Uds. semanales.
Acudió a nosotros, referida de su área de salud, por presentar odinofagia y disfagia a los alimentos líquidos y más a los sólidos, por lo que se le indicó una endoscopia digestiva superior, donde se observó discreto aspecto nodular por encima del seno piriforme izquierdo, sobre el cartílago aritenoides, cercano a las cuerdas vocales, Fig. 1, a nivel del tercio medio del esófago se constató lesión exofítica, mamelonante, irregular, cubierta por material blanquecino y restos de alimentos, que ocluía gran parte de la luz esofágica pero permitió el paso del equipo, Fig.2, cercano a la base de dicha lesión se había formado una imagen de aspecto diverticular, Fig.3.
Fig.1. Presencia de nódulos (papilomas) sobre el cartílago aritenoides.
Fig.2. Lesión exofítica, irregular, polipoide en forma de racimo, del tercio medio esofágico.
Fig.3. Imagen diverticular esofágica.
Se le indicó estudio contrastado de esófago donde se observó defectos de llenado de aspecto irregular en tercio medio, así como un trayecto fistuloso desde esófago hasta hemitórax izquierdo. Fig.4.
Fig.4. Imagen de defecto de lleno en tercio medio del esófago, con trayecto fistuloso hacia hemitórax izquierdo.(flecha)
El resultado de la biopsia concluyó como: papiloma escamoso esofágico con neoplasia intraepitelial de bajo grado (displasia). Fig.5 y 6.
Fig.5. Aspecto papilar y acantosis irregular del epitelio de revestimiento. H-E 20X
Fig.6. Presencia de abundantes coilocitos en el espesor del epitelio con acantosis y cambios displásicos de bajo grado. H-E 40X
Discusión.
La papilomatosis esofágica es una enfermedad rara, poco frecuente y existen escasos trabajos que hagan referencia sobre este tema.
Además de los cinco casos reportados por Velerdiz y col (6), donde a cuatro se les realizó el diagnóstico por endoscopia y a uno por necropsia, Fekete F. et al, (8) informan del caso de una paciente de 60 años que presentó disfagia lenta y progresiva y sangramiento digestivo a la cual se le diagnosticó Papilomatosis del esófago al encontrársele múltiples lesiones verrugosas en el esófago, similar ocurrió en el caso que presentamos, sólo que no hubo sangrado, la paciente era mucho más joven y la displasia fue de bajo grado.
La doctora Domínguez Cordovés (9) reporta un caso de papilomatosis esofágica y otro de papilomatosis respiratoria, en el primer caso, después de tratamiento con interferón sistémico e inyecciones locales, así como polipectomía, se presentó recaída por lo que fue necesaria la cirugía.
En la paciente que informamos, lo curioso es que fue operada de papilomatosis respiratoria antes de realizársele el diagnóstico de papilomatosis esofágica, además de presentar como complicación un trayecto fistuloso que comunica con el pulmón izquierdo, a pesar de haber estado con interferón sistémico semanalmente.
Mosca et al, detectaron 9 casos de Papilomatosis esofágica entre 7618 duodenoscopias realizadas en 4 años, con una incidencia del 0.01%. Las lesiones reportadas por estos autores son pólipos pequeños con un promedio de 4 mms, situados a 25 cms de la arcada dentaria como lesión única, sólo un paciente era portador de más de un pólipo (10).
Reynoso J. et al, presentan el caso de una paciente de 74 años de edad con una lesión papilomatosa con neoplasia in situ injertada, con buena evolución post resección quirúrgica (11).
Sin lugar a dudas esta paciente que se presenta constituye un caso singular toda vez que ha presentado infecciones de papilomatosis en tres lugares independientes como laringe, pulmón y esófago, y en el caso específico de esta última localización existen condiciones agravantes como la displasia de bajo grado además de la fístula que interesa el único pulmón que presenta la paciente, aunque no presenta manifestaciones respiratorias. Actualmente está con 9 millones de unidades de interferón alfa semanales, control mensual e interconsulta con oncología.
Referencias Bibliográficas.
1.-Llop HA, Valdés-Dapena MM, Zuazo S. Microbiología y Parasitología Médicas. Ciudad Habana, Cuba: Editorial Ciencias Médicas, 2001: Tomo II: 79-108.
2.- Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, Herrero R, Castellsage X, Shah KV, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N. Engl. J. Med. 2003;348(6):518 – 27.
3.- Cabrera Cantelar N. Microorganismos que se transmiten por las relaciones sexuales. CD Maestría de Enfermedades Infecciosas. 2005. Curso 11.La Habana, Cuba.
4.- Mandado Pérez S, Quintero Carola S, Leonard Feliz I, Domínguez Álvarez C, Amores I, Álvarez Goyanes RI y Escobar Pérez X. Infiltración de sigmoide de un carcinoma epidermoide del canal anal asociado a virus del papiloma humano (PVH) tipo 16. VI Congreso Virtual de Anatomía Patológica. III 2004.
5.-Cortes Gutiérrez ET y Leal Garza CH. PAPILOMAVIRUS HUMANO.
BIOLOGIA MOLECULAR Y PATOGENESIS. Revista de la Facultad de
Salud Pública y Nutrición. Vol.2. No.2. Abril-Junio 2001. pp 1-8.
6.-Velerdiz S, Vázquez JJ. Papilomas del esófago. Aportación de 5 casos y revisión de la literatura. Rev Esp Ap Digest 1989; 75:259-61.
7.-Mandado Pérez S, Grá Oramas B, Haedo Quiñones W y Domínguez Álvarez C. Imágenes citológicas del virus del papiloma humano en un carcinoma epidermoide de esófago. Presentación de 1 caso. Rev Cubana Oncol 2001; 17(1):48-53
8.- Fekete F, Chazouilleres O, Ganthier V, et al. A case of esophageal papillomatosis in adults. Gastroenterol Clin Biol 1988; 12:66 – 70
9.-Dominguez Cordovés J y Col. Papilomatosis esofágica y en vías respiratorias. Informe de casos. Rev Cubana Cir 2006; 45 (2
10.-Mosca S, Manes G, Monaco R, Bellomo PF, Bottino V, Balzano A. Squamous papilloma of the esophagus: long-term follow up. J Gastroenterol Hepatol. 2001. Aug; 16(8):857-61
11.-Reynoso J, Davis RE, Daniels WW, Awad ZT, Gatalica Z, Filipi CJ. Esophageal papillomatosis complicated by squamous cell carcinoma in situ. Dis Esophagus. 2004; 17(4):345-7.
Autores:
Dr. Norlan de la Cruz Alfonso.
Especialista de 1 Grado en Medicina General Integral y Gastroenterología. Profesor Instructor ISCM de La Habana.
Dra. Zuleyma Carolina De Jesús.
Especialista en Medicina Interna y Gastroenterología.
Dra. Nadia del Rosario Blanco Figueredo.
Especialista de 1 Grado en Anatomía Patológica.
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. CLÍNICA POPULAR “SIMÓN BOLÍVAR”. MUNICIPIO DIEGO IBARRA. ESTADO CARABOBO.