El análisis del nivel de salud de la población, se mide por una serie de indicadores, dentro de los cuales están la natalidad, invalidez, promedio de vida, etc. Pero uno de los más importantes es la morbimortalidad de las patologías que con mayor frecuencia afectan a los diferentes grupos poblacionales.
Asociación diagnóstica del paciente geriátrico fallecido con Infarto Agudo del Miocardio. Año 2001.
Dra. Didiesdle Herrera Alonso, Dra. Nallely Villanueva Bravo, Dra. Dinorah Janet Torres Lugo, Dr. Antonio Masot Rangel, Dr. Iván Castillo Ledo.
RESUMEN
Tipo de estudio: Descriptivo y retrospectivo
Escenario: Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de la provincia de Cienfuegos.
Muestra: Total de fallecidos necropsiados (N=74), de 60 años y más egresados con diagnóstico de infarto agudo del miocardio del hospital.
Objetivo: Determinar la asociación diagnóstica en el paciente geriátrico fallecido con Infarto Miocárdico Agudo (infarto agudo del miocardio).
Resultados: El mayor porcentaje de fallecidos correspondió con el grupo de 60- 69 años de edad con el 36,5% del total de casos estudiados
Predominó el sexo femenino con el 52,7%.
Los factores de riesgo coronario que más incidieron fueron la hipertensión arterial, el tabaquismo y la cardiopatía coronaria (CC) con valores de 51%, 32%, 24% respectivamente.
Se determinó que al 24,4% de la muestra estudiada se le realizó la evaluación geriátrica, en estos pacientes había asociación diagnóstica entre los parámetros estudiados.
Dentro de los síntomas de inicio encontramos como los más frecuentes el dolor atípico con un 78,3%, la confusión mental con un 72, 9% y la disnea con un 71,6%.
En el electrocardiograma predominaron las alteraciones inespecíficas con un 58,1 %.
INTRODUCCION
El análisis del nivel de salud de la población, se mide por una serie de indicadores, dentro de los cuales están la natalidad, invalidez, promedio de vida, etc. Pero uno de los más importantes es la morbimortalidad de las patologías que con mayor frecuencia afectan a los diferentes grupos poblacionales.
Al concluir el siglo XX, los patrones de mortalidad y morbilidad de los países desarrollados y otros en vías de desarrollo como Cuba sufrieron sustanciales cambios, las enfermedades infecto contagiosas dejaron de ser un azote para dar paso a las enfermedades crónicas no transmisibles, entre ellas las cardiovasculares, las que ocupan la primera causa de muerte en nuestro país. (1) También influye el nivel de vida de la población, el incremento de la población geriátrica, malos hábitos dietéticos y de estilo de vida. (2)
En los países desarrollados las enfermedades cardiovasculares son la causa de defunción más frecuente registrada en personas de más de 60 años. Según estudio epidemiológico realizado en un conjunto de países desarrollados en 1980, la cardiopatía isquémica aguda en ancianos mayores de 70 años se le atribuyó una mortalidad del 75%. (1,2)
En Inglaterra y Gales, el 30% de las muertes geriátricas entre los hombres y el 22% en las mujeres ocurren por cardiopatías isquémicas (156 000 defunciones anuales) de las cuales el 60% les corresponde al infarto agudo del miocardio (3).
En España se reportan 40 000 ingresos anuales por infarto agudo del miocardio y esta cifra podría ser mayor al considerar que no todos los casos son atendidos en hospitales por lo que la mortalidad global no es bien conocida y la hospitalaria se sitúa entre un 12 y un 16%. (1)
En EE.UU cerca de 1.3 millones de personas sufren cada año de la enfermedad calculándose que la posibilidad de padecer la misma es de un 80% entre los adultos. (4)
Se estima que de cada mil personas en edad media, el 10% experimentará un infarto agudo del miocardio en sus próximos 10 años y ese riesgo continuará latente a lo largo del tiempo. Para tener una idea, en los Estados Unidos de América, el 60% de los pacientes ingresados por Infarto Agudo del Miocardio y casi el 80% de los que se atienden por Insuficiencia Cardiaca son mayores de 65 años. (5, 6,7)
En Cuba, las enfermedades del corazón y en especial el infarto agudo del miocardio, con una prevalencia entre 8 y 12%, son las responsables del 80% de las defunciones en la población. (8)
En Cienfuegos, al igual que en el resto del país, desde hace décadas la cardiopatía isquémica y en especial el infarto agudo del miocardio es la principal causa de morbilidad y mortalidad (8) y entre los ancianos es la principal causa de muerte .Es llamativo que a pesar de nuestra fortaleza en
Conceptualmente, el infarto agudo del miocardio es un foco de necrosis, producido por un disbalance entre el riego sanguíneo inadecuado y/o aumento del consumo de oxígeno por las células musculares del corazón.
Si bien es cierto que se han logrado resultados satisfactorios (disminución de la mortalidad por infarto agudo del miocardio) debe tenerse en cuenta que las acciones de salud deben estar encaminadas a la prevención y de ahí la importancia de la detección precoz y corrección de los factores de riesgo coronario como:
Hipertensión arterial.
Las dislipidemias.
El tabaquismo.
Diabetes Mellitus (DM).
Historia familiar de enfermedad cardiovascular.
Sexo masculino.
Obesidad y sedentarismo.
Excesivo consumo de alcohol.
Calidad de agua que se ingiere (fundamentalmente el consumo de metales pesados y la relación entre la proporción de cadmio, cromo, zinc, etc.)
La ansiedad y el estrés de la vida moderna. (10,11)
Los diversos trastornos eléctricos y mecánicos que lo originan, lo convierten en un síndrome clínico que va desde un dolor anginoso o ausencia total de síntomas hasta una muerte súbita por fibrilación ventricular o un shock cardiogénico. (12) Los reportes acerca del tema plantean que el mayor porciento de la muerte por infarto agudo del miocardio ocurre en las primeras horas de comienzo de los síntomas, por lo que la gran mayoría de los pacientes fallecen antes de alcanzar asistencia médica en un centro especializado. (13)
La principal causa de la enfermedad coronaria y en especial del infarto agudo del miocardio es la ateroesclerosis, esta se define como un proceso complejo producto de la interacción dinámica entre las propiedades estructurales y metabólicas de la pared arterial, los componentes de la sangre y las fuerzas hemodinámicas y se ha señalado como la causa del 90 al 95 % de los procesos coronarios; según cifras de
En los últimos años se ha logrado mediante estudios morfométricos computarizados demostrar la composición y características de la placa aterosclerótica responsables de los síndromes coronarios agudos. (15)
El comportamiento principal de la placa aterosclerótica lo constituye el tejido fibroso que alcanza hasta el 80%, los lípidos extra celulares y el calcio, el resto lo constituyen otros componentes. El componente celular del tejido fibroso ocupa una amplia proporción de la placa en los pacientes con angina inestable. (16)
A partir de estudios angiográficos, angioscópicos y necrópsicos se ha especulado que la rotura de la placa y la hemorragia con la formación ulterior del trombo intraluminal constituye la lesión aguda responsable del infarto y también de la angina inestable. Pero sucede que generalmente el trombo no es oclusivo en los pacientes con angina inestable, además la composición del trombo oclusivo y no oclusivo generalmente es diferente, el trombo oclusivo consiste fundamentalmente en plaquetas mientras que en el no oclusivo predomina la fibrina.
La formación del trombo puede deberse a dos mecanismos:
1. Rotura de la placa
2. Hemorragia de la placa.
En una arteria coronaria con estenosis por placa de ateroma ocurren los siguientes mecanismos básicos: (17, 18,19)
Aumento del ateroma, un proceso lento e insidioso en el que influyen los denominados factores de riesgo coronario.
Rotura o fisura de la placa por erosión de la cápsula fibrosa que engloba material ateromatoso, exponiéndose al lecho subendotelial trombogénico.
Formación del trombo.
Fibrinolísis espontánea.
Se ha efectuado la introducción precoz de los adelantos científico técnicos aplicables al diagnóstico rápido y la terapéutica oportuna en consonancia con los centros de más desarrollo en el mundo, ejemplo de ello es la terapéutica fibrinolítica que comienza a aplicarse en el mundo entero desde la década del 80 como un recurso más para preservar el miocardio, comenzándose a aplicar de forma experimental en nuestro país desde los años 90, hecho que constituye sin lugar a dudas un paso de avance en el tratamiento del infarto agudo del miocardio. La eficacia de este proceder depende del menor tiempo en que se aplique y por supuesto, el hecho de decidir su aplicación traerá innumerables ventajas para los pacientes al salvar al miocardio después del inicio de la isquemia por tanto mejora la supervivencia de los pacientes a corto y a largo plazo (20,21) Por otro lado una red bien desarrollada de colaterales puede resultar un factor crítico de supervivencia mediante el aporte de sangre retrógrada en el área comprometida por una oclusión aguda.
Como esta es una de las mayores problemáticas de salud nuestro Ministerio de Salud Pública (MINSAP) ha creado programas para la prevención y aplicación de tratamientos eficientes. Muestra de ello son las campañas para modificar los factores de riesgo antes mencionados, el perfeccionamiento en los sistemas de urgencia en la atención primaria, el desarrollo del sistema de emergencia móvil y la introducción en los hospitales de novedosas técnicas de diagnóstico y tratamiento.
Es importante realizar el diagnóstico precoz con el objetivo de agilizar el tiempo desde el comienzo de los primeros síntomas y trombolísis y conocer las formas comunes de presentación del infarto en el anciano. No encontramos referencias sobre estudios que abarquen el diagnóstico anatomopatológico, clínico y electrocardiográfico en el infarto agudo del miocardio. En Cuba es primera vez que se estudia y analiza así este tema de asociación.
A partir de esto nos cuestionamos como Hipótesis ¿tiene el infarto agudo del miocardio tipicidades diagnósticas en el anciano?
MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo a un total de 74 pacientes fallecidos con diagnóstico anatomopatológico de infarto agudo del miocardio, con edades de 60 años y más, de ambos sexos; del Hospital Universitario “Gustavo Aldereguía Lima” de la provincia de Cienfuegos en el período de tiempo de enero a diciembre del año 2001. Para la selección del grupo de edades se siguieron los criterios del Instituto Gerontogeriátrico de Kiev.
Se revisaron las 74 historias clínicas de pacientes fallecidos de las cuales se seleccionaron los datos que incluye la encuesta (anexo 1). Para la evaluación del validismo se utilizó el índice de Katz (anexo 2). Este se considera un método práctico, sencillo, de fácil aplicación y se encuentra validado por
Del protocolo de necropsia se seleccionó la causa básica o directa de muerte cumpliendo con los principios éticos, no divulgando la información obtenida y siendo esta sólo utilizada con fines investigativos.
Criterios de inclusión:
Pacientes fallecidos con necropsia de 60 años y más.
Diagnóstico anatomopatológico (microscópico y/o macroscópico) de infarto agudo del miocardio.
Definición de variables
Factores de riesgo coronario: Se tomaron en cuenta, los factores de riesgo mayores y menores para la cardiopatía isquémica.
Patrón de EKG típico de infarto agudo del miocardio.( según la clasificación de Sodi –Pallares)
- Supra desnivel del ST más de
- Onda T negativa en 2 o más derivaciones que miren hacia una misma cara.
- Onda Q patológica más del 30% de la onda R y más de
Patrón de EKG atípico de infarto agudo del miocardio.
- Bloqueos Agudos de Ramas.
- Disminución del voltaje de la onda R.
- Ensanchamiento del QRS.
Definiciones operacionales.
Asociación: Cuando el diagnóstico anatomopatológico (tanto macroscópico y/o microscópico) de infarto agudo del miocardio coincide con el diagnóstico clínico planteado al ingreso o durante la evolución del paciente y con alteraciones típicas o atípicas de infarto agudo del miocardio en el electrocardiograma.
No asociación: Cuando el diagnóstico anatomopatológico (tanto macroscópico y/o microscópico) de infarto agudo del miocardio no coincide con el diagnóstico clínico planteado al ingreso o durante la evolución del paciente y existen alteraciones atípicas de infarto agudo del miocardio en el electrocardiograma.
La encuesta se realizó según criterios de expertos de los servicios de Geriatría, Medicina Interna y Cardiología.
Para el análisis de los datos se utilizó el programa Statistic for Windows de StatSoft Inc, versión 6.
En todos los casos se consideraron como diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de p fue inferior o igual a 0.05.
Los resultados se presentaron en forma de tablas.
OBJETIVOS
Generales:
Determinar la asociación diagnóstica en el paciente geriátrico fallecido con infarto agudo del miocardio.
Específicos:
Caracterizar los pacientes según edad y sexo.
Determinar la prevalencia de los factores de riesgos coronarios en pacientes de 60 años y más fallecidos por infarto agudo del miocardio.
Precisar como influye la confección de la evaluación geriátrica en el diagnóstico correcto del infarto agudo del miocardio.
Relacionar el diagnóstico anatomopatológico con las manifestaciones clínicas y electrocardiográficas.
ANÁLISIS Y DISCUSION
En el estudio realizado en el Hospital Provincial Dr. "Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos sobre asociación clínico anatomopatológica y electrocardiográfica de los pacientes fallecidos por infarto agudo del miocardio en mayores de 60 años en el período comprendido de enero 1 del
La Tabla No
Tabla No 1: Distribución según edad.
Existen datos en la literatura que reportan que la mayor mortalidad se encuentra en los ancianos mayores de 70 años(13,15,) estos datos difieren con los resultados encontrados en nuestro estudio, donde la mayor incidencia de mortalidad correspondió al grupo de edad de 60- 69 años.
Estudios realizados en países desarrollados han encontrado un incremento de la mortalidad en este mismo grupo de edad coincidiendo con nuestros resultados (2, 3,4)
Álvarez Ginzo cita que la tendencia actual de la mortalidad por infarto agudo del miocardio es a aumentar su frecuencia, así como a afectar a personas cada vez más jóvenes. (16)
Varios autores coinciden en que la enfermedad coronaria se convertirá en un problema de la medicina actual a medida que la población envejezca (17,18,19,21,22) afirmando que las enfermedades cardiovasculares y dentro de ellas
Esas consecuencias del envejecimiento normal del sistema cardiovascular originan una lenta pérdida de la reserva funcional del corazón, responsable en gran medida de la disminución del ajuste cardiovascular al esfuerzo físico, característico de la edad avanzada (25)
La distribución por sexos se muestra en
Tabla No 2: Distribución según sexo .
Como puede observarse el sexo femenino fue el más afectado y esto puede obedecer al tamaño de la muestra estudiada y al período de tiempo analizado. Existen autores que plantean que la relativa protección de la enfermedad cardiaca típica de las mujeres antes del período climatérico se pierde después (26). Este hecho sugiere que los estrógenos endógenos son protectores pero debido a que la menopausia es un fenómeno relacionado con la edad, el efecto de la edad es difícil de distinguir del efecto de los niveles disminuidos de estrógenos. Para separar estos efectos, muchos investigadores han examinado el riesgo de enfermedad cardiaca en mujeres que tuvieron menopausia prematura (natural o quirúrgica). Muchos de estos estudios tienen el defecto de ser pequeños, con diseño cuestionable y caracterizado por múltiples análisis de subgrupos. Sin embargo la mayoría sugiere un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. Por lo menos en un subgrupo de mujeres con menopausia precoz., dos de los estudios (27,28) no encontraron mayor riesgo en mujeres con histerectomía en comparación con aquellas que también tuvieron ooforectomía. Esto no excluye un papel protector de los estrógenos endógenos porque se ha postulado daño al aporte sanguíneo del ovario durante la histerectomía como causa de disfunción ovárica. La mejor evidencia de que la menopausia aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica puede ser el beneficio aparente del tratamiento estrogénico de reemplazo en las mujeres prematuramente menopáusicas. (29)
A lo largo de la vida, los varones presentan un riesgo significativamente mayor de infarto agudo del miocardio que las mujeres, aunque la diferencia se va reduciendo progresivamente al aumentar la edad; excepto en aquellos casos con algún proceso aterogénico predisponente. Las mujeres están notablemente protegidas frente al infarto agudo del miocardio durante la vida fértil. El empleo de anticonceptivos orales con la formulación utilizada en el pasado aumentaba el riesgo de infarto agudo del miocardio, sobre todo en las fumadoras mayores de 35 años (30). En las nuevas formulaciones se ha reducido de forma notable el contenido de estrógenos, con la consecuente reducción del riesgo en todas las edades. Además existen pruebas epidemiológicas muy sugestivas de que el tratamiento estrogénico sustitutivo protege a las mujeres post menopáusicas frente al infarto agudo del miocardio mediante una modificación favorable de los factores de riesgos (31)
Otros estudios realizados en países desarrollados coinciden con los datos reportados en nuestro trabajo donde han encontrado un incremento de la mortalidad en el sexo femenino y lo relacionan con la posible selección de casos que ingresan en esos centros de estudio (7, 12,15)
Se han reportado otros resultados que difieren de los nuestros, donde el mayor porciento de los pacientes estudiados esta representado por el sexo masculino, con un 62.5% del total, atribuyendo como causa fundamental la ingestión de alcohol (18, 19,20)
La tabla No 3 muestra la prevalencia de los factores de riesgo coronario en los pacientes de 60 años y más fallecidos por infarto agudo del miocardio.
Tabla No 3: Distribución según factores de riesgo.
Los factores de riesgo más frecuentes fueron
Con relación a estos resultados hay autores que plantean que existe una percepción equivocada de que los factores de riesgo cardiovascular no se aplican en los ancianos sin embargo, el análisis de regresión señala que todos los factores de riesgo cardiovascular establecidos afectan a los ancianos tanto como a los jóvenes (31) . Los factores de riesgo pueden aplicarse a las personas mayores de 65 años con ajuste para la edad y todos los demás factores de riesgo asociados (32). La mayoría de los factores de riesgo cardiovascular tienen una elevada prevalencia en los ancianos (33) y con la edad hay una exposición más prolongada a los factores de riesgo y posiblemente una capacidad disminuida para enfrentarlo (32,34).
En Estados Unidos (EEUU) la tasa de la población que fuma ha disminuido del 42.3% en 1965 al 25.4% en 1987. En hombres el descenso observado fue del 51.6% al 28% y en mujeres del 34.0% al 23.1% durante el mismo período (35)
Desgraciadamente al disminuir la tasa de tabaquismo en la población total, los grupos con más alto riesgo de enfermedad cardiovascular continúan integrando el porcentaje más elevado de fumadores (31).
Los estudios con autopsia han demostrado una asociación significativa entre el tabaquismo y la presencia y grado de ateroesclerosis en estos vasos (28).
Los niveles de fibrinógeno que se asocian a la formación de trombos, están aumentados en los fumadores (36,37). Se ha observado que fumar cigarrillos causa vaso constricción coronaria marcada tanto de forma aguda como crónica. (38,39)
El aumento en el riesgo de muerte súbita de dos a cuatro veces que se observa en los fumadores se ha atribuido por lo menos parcialmente al menor umbral de arritmias ventriculares graves en los fumadores (40.41).
La incidencia de cardiopatía coronaria según el grado de tabaquismo ha sido bien examinada en notables estudios prospectivos epidemiológicos cardiovasculares en EEUU como parte del proyecto nacional cooperativo acumulativo (28) Este proyecto examinó datos de estudios de 8.422 hombres blancos entre 40 y 59 años de edad sin enfermedad cardiovascular al ingreso que fueron seguidos un promedio de 8.5 años. Todos los estudios mostraron una incidencia mayor de cardiopatía coronaria en los fumadores que en los no fumadores y una clara relación entre dosis respuesta entre la cantidad de cigarrillos y el riesgo de cardiopatía coronaria en los fumadores.
Un estudio reciente en mujeres demostró una fuerte relación entre el tabaquismo y la mortalidad coronaria, siendo este factor de riesgo el responsable de la mitad de las muertes (45). Incluso fumar pocos cigarrillos se asoció a un aumento de riesgo de cardiopatía coronaria en las mujeres (42, 43, 44, 45,46).
Es alentador que las consecuencias cardiovasculares de fumar cigarrillos parecen mejorar significativamente dejando de fumar. La reducción en la mortalidad por cardiopatía coronaria en pacientes con la enfermedad puede exceder del 50% lo que significa que dejar de fumar es más beneficioso en la reducción de la mortalidad en el grupo de fumadores con cardiopatía coronaria que el tratamiento con beta bloqueadores, la cirugía de revascularización o la angioplastia coronaria (47).
Más de la mitad de las personas de más de 55 años de edad tienen cierto grado de hipertensión arterial que requieren atención médica especialmente si están presentes otros factores de riesgo. La presión arterial elevada se vuelve no solo más prevalente sino más peligrosa con la edad.
Debido a la desproporcionada elevación de la presión sistólica que se produce al avanzar la edad, la hipertensión en los pacientes ancianos, se encuentra aproximadamente en el 60%. La elevación de la presión sistólica y diastólica combinada aparece en un 30% y la elevación diastólica aislada solo en un 10 %.
De los diversos componentes de la presión arterial, incluyendo la presión sistólica, diastólica, media y la presión de pulso, ninguno se relaciona más estrechamente con las secuelas cardiovasculares que la presión sistólica (49).
En personas con elevación de la presión sistólica, no es útil confiar en la presión diastólica acompañante para juzgar el riesgo o la necesidad de tratamiento (50). La hipertensión sistólica aislada es claramente un riesgo cardiovascular (51).
Debido a que el nivel de presión arterial previa sistólica o diastólica es la principal determinante de la hipertensión sistólica aislada, su prevención requiere tratamiento precoz de la hipertensión (23,52) .Algunos estudios muestran la eficacia del tratamiento de la hipertensión sistólica aislada en el anciano.
Los resultados del programa de hipertensión sistólica en el anciano (SHEP) (25) y el estudio en ancianos (41) del grupo de estudio europeo de la presión arterial elevada respecto al tratamiento de la hipertensión sistólica y combinada son alentadores. Los resultados del tratamiento de la hipertensión para reducir los accidentes cerebrovasculares y mortalidad cardiovascular han sido impresionantes, pero los resultados del tratamiento antihipertensivo para disminuir la cardiopatía coronaria han sido frustrantes (35,37) .Estos malos resultados pueden atribuirse a los efectos metabólicos adversos de los fármacos antihipertensivos utilizados (38,39). Puesto que por su edad tienen riesgo cardiovascular, los ancianos poseen menor capacidad que los jóvenes para controlar los factores de riesgo adicionales que generalmente están presentes. Al valorar la hipertensión arterial en el anciano, así como en el joven se requieren perfiles completos de factores de riesgo para determinar si se necesita modificación de los factores de riesgo o tratamiento (52).
Los estudios de población han demostrado consistentemente que uno de los mayores predictores de sucesos coronarios o de muerte son los antecedentes de una o más manifestaciones de cardiopatía coronaria (53).
La cardiopatía coronaria (CC) tiene una fuerte asociación familiar. Los parientes de primer grado de pacientes con CC precoz tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar CC que la población general, como lo demostraron 8 estudios de casos y controles, 9 estudios angiográficos, 10 estudios prospectivos históricos y 8 estudios prospectivos descritos en una revisión reciente (54).
Seis estudios prospectivos (53, 54, 55, 56, 57,58) han demostrado que los antecedentes personales positivos son un factor independiente de cardiopatía coronaria en análisis multivariables después de tener en cuenta otras variables importantes.
Se ha reconocido desde hace muchos años que los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tienen un riesgo aumentado de desarrollar y morir de enfermedad cardiovascular (55).
Se han escrito muchas revisiones tanto desde el punto de vista epidemiológico como de ciencias básicas (56), respecto a la asociación entre la ateroesclerosis y
Los investigadores del estudio de Whitehall (57 ) plantean que el tabaquismo, la hipertensión arterial, antecedentes familiares de CC,
La tabla No 4 expone la evaluación geriátrica (EG) del anciano al ingreso así como la asociación o no con el diagnóstico Anátomo patológico , constatándose que al ingreso se realizó evaluación geriátrica sólo al 24.4% de la muestra estudiada, es decir a 18 pacientes y en todos existió asociación diagnóstica. Al 75,6% de nuestros pacientes no se le realizó la evaluación geriátrica y de estos solo un 40.5 presentó asociación diagnóstica. Esto nos muestra la importancia de una correcta realización de la evaluación geriátrica para minimizar el error diagnóstico de las enfermedades en el anciano.
Tabla No 4: Asociación diagnóstica según evaluación geriátrica.
El juicio clínico y las hipótesis diagnósticas correctas tienen su base en un interrogatorio y una exploración física lo más completa posible. Como es conocido la confección de la historia clínica en el anciano es más compleja ya que muchos de ellos son incapaces de relatar sus síntomas de forma clara o situar estos en orden cronológico debido a trastornos de la memoria, demencia etc. En muchas ocasiones es preciso utilizar fuentes alternativas de datos como entrevistas a familiares, amigos o cuidadores, ya que hay que tener también en cuenta presentaciones atípicas de las enfermedades en el anciano. Para resolver toda esta problemática compleja
Koner v. (59) define
En las últimas décadas en Estados Unidos se han creado diversos programas de EG, como unidades hospitalarias de cuidado agudo, unidades de evaluación y asesoría geriátrica, unidades de asesoría geropsiquiátrica, unidades de rehabilitación geriátrica, unidades de asesoría en unidades de cuidado crónico, interconsulta externa geriátrica, interconsulta geriátrica hospitalaria, equipos de asesoría domiciliaria y consultorios o unidades independientes. En todos se utilizan instrumentos de evaluación para cuantificar parámetros funcionales, psicológicos y sociales. A través de estos programas se buscan objetivos comunes, a saber: evaluar con un diagnóstico multidimensional; planear el tratamiento; proveer el tratamiento limitado o extenso; iniciar la rehabilitación, determinar el lugar de vivienda o residencia de colocación óptima; facilitar el cuidado primario y el manejo de casos, optimizar el uso de recursos y de educación e investigación geriátrica (58).
Se ha demostrado el beneficio de todos estos programas de EG a través de la mejoría en la capacidad diagnóstica apreciada en el número de nuevos problemas tratables identificados; el menor número de pacientes admitidos a asilos de ancianos; la mejoría del estado funcional, del estado afectivo y del cognoscitivo; la reducción en el número de medicamentos, el incremento en la utilización de las casas de salud y una reducción en el uso de hospitales para cuidado agudo, disminución en los costos de cuidado médico y aumento en la expectativa de vida (59,60).
Sin embargo, en nuestra sociedad la situación de la atención al anciano es diferente. En un estudio efectuado por Salinas en 1990 en nueve asilos del estado de Nuevo León, se observó la carencia de elementos de
La tabla No 5 muestra la asociación diagnóstica de los pacientes según validismo previo al ingreso.
Tabla No 5: Asociación diagnóstica según validismo previo al ingreso
Como se puede observar, el 35 % de la muestra estudiada tenía buen validismo previo al ingreso, de ellos el 23 % mostró asociación diagnóstica. El 65 % de la muestra mostró un validismo comprometido, de ellos el 56.8 % no mostró asociación diagnóstica.
En nuestro estudio se comprobó lo que algunos autores (54,55,57) plantean en la literatura, que mientras el anciano mantiene su propia autonomía, es independiente, es capaz de narrar mejor los síntomas, de concatenarlos en orden de frecuencia y así brindar al médico facilidades para el diagnóstico de sus enfermedades.
Con relación a las formas de presentación del infarto y la asociación o no con el diagnóstico clínico y anátomo patológico, los resultados aparecen reflejados en la tabla No 6.
Se pudo constatar que las formas más frecuentes de presentación fueron el dolor atípico, la confusión mental y la disnea, con un 78.3 %, 72.9 %, 71.6 % respectivamente del total de la muestra; en todos los casos se mostró un mayor porciento de no asociación diagnóstica, en el dolor atípico representó un 62.1 % de no asociación, la confusión mental un 58.1 % y la disnea un 40.5 % del total de la muestra.
Tabla No 6: Distribución según forma de presentación del infarto agudo del miocardio en el anciano y su asociación diagnóstica.
En general, la mayoría de los médicos piensan que el diagnóstico de infarto agudo del miocardio es fácil de realizar en vida, pero esto no es siempre así y en muchas ocasiones es todo lo contrario, ya sea porque clínicamente se presenta de forma atípica o mostrando una de sus complicaciones (59).
Strasser (58) plantea en su estudio que el anciano por sus características propias muestra formas típicas de presentación de todas las enfermedades y sobre todo las de origen cardiovascular, estudio este que se corresponde con los resultados del nuestro donde se demostró que los pacientes geriátricos tienen su forma peculiar de manifestar el infarto agudo del miocardio.
El infarto agudo del miocardio generalmente se acompaña de dolor precordial grave agudo, pero una proporción considerable de infartos del miocardio no se reconocen clínicamente, aproximadamente el 25 % de los mismos no presentan síntomas y son detectados solamente después del episodio agudo por la evidencia de necrosis en el EKG o anormalidades en el movimiento de la pared en el ecocardiograma. Aproximadamente la mitad de estos pacientes tuvieron anteriormente síntomas atípicos por lo que el infarto agudo del miocardio posiblemente no sea completamente ajeno en dichos pacientes (60).
Desgraciadamente la muerte súbita coronaria puede ser la primera y única manifestación de Cardiopatía Coronaria (CC). Generalmente se define como la muerte que tiene lugar inesperadamente en la primera hora después de los síntomas.
El diagnóstico clínico es realizado fácilmente en pacientes ancianos con dolor torácico típico el cual es aliviado con nitroglicerina y reposo. Es más difícil cuando se distorsiona el umbral a la sensación del dolor, hay defectos de la memoria o se superponen otros síntomas de enfermedad torácica o del tracto gastrointestinal.
Si bien los pacientes ancianos enfermos tienden a sufrir el dolor anginoso con menos frecuencia e intensidad que los pacientes de edad media, el infarto agudo del miocardio es un motivo frecuente de ingresos hospitalarios de urgencia y una causa común de defunción institucional. Síntomas y signos atípicos de infarto agudo del miocardio se presentan en 3 de cada 4 pacientes geriátricos. La presentación silente ocurre entre el
En un estudio retrospectivo (62) de 5 años donde se estudiaron a los ancianos afectados por infarto agudo del miocardio en un poblado de New York donde demostraron que el 46 % de los ancianos tuvieron una forma de presentación atípica, dentro de las primeras manifestaciones clínicas estaban el dolor atípico, alteraciones de la memoria, dolor abdominal agudo y síncope .Este estudio puede ser comparado con el nuestro por resultados similares.
En un estudio que se realizó en 192 pacientes fallecidos en el Hospital Clínico Quirúrgico "Abel Santamaría" de Pinar del Río con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio se comprobó que el 69.4 % el diagnóstico no se realizó en vida por la atipicidad de las manifestaciones clínicas de los casos (52), a pesar de que los estudios necrópsicos demostraron que el infarto agudo del miocardio fue la causa principal del fallecimiento.
En nuestro hospital Espinosa y colaboradores realizaron un estudio de dos series donde se demostró que las formas clínicas de presentación del infarto en el anciano difieren en gran medida a las del adulto joven (32).
La relación entre la presentación electrocardiográfica del infarto agudo del miocardio y la asociación diagnóstica o no, se refleja en la tabla No 7.
Tabla No 7: Distribución según EKG al ingreso
Como se puede apreciar el 58.1% de los pacientes mostraron alteraciones inespecíficas de infarto agudo del miocardio y de ellos solo el 1.3 % tenía asociación diagnóstica, el 29.8 % de la muestra estudiada mostró, alteraciones específicas de infarto agudo del miocardio y el 25.6 % de la muestra tenían asociación diagnóstica.
Los estudios electrocardiográficos rutinarios en los estadios iniciales pueden ser completamente equívocos (62,63) y sumar más dudas diagnósticas, como es de suponer trae como consecuencia subregistros a la hora de verificar estadísticamente la letalidad de esa patología particularmente en los centros hospitalarios donde los estudios necrópsicos no son habituales.
El EKG generalmente es imprescindible para el diagnóstico del infarto agudo del miocardio, sin embargo en el 20%-40% de los casos, el EKG no proporciona diagnóstico (63) y es necesario recurrir para confirmar el infarto agudo del miocardio a la investigación de isoenzimas cardiacas o a técnicas más avanzadas, como por ejemplo técnicas de centelleo con radioisótopos. Esta afirmación es particularmente cierta cuando los cambios propios del infarto agudo del miocardio se ven simulados o enmascarados por procesos como Bloqueos de Rama Izquierda (BRI), Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) que alteran el vector QRS.
La presencia de cambios evolutivos del S-T en términos de 24-36H, aunque a veces se observan nuevas Q=0.03 en 2-4 horas, resalta la importancia de los EKG seriados durante la fase aguda del infarto agudo del miocardio ya que en ocasiones la elevación del S-T compatible con infarto agudo del miocardio, puede desaparecer sin cambios enzimáticos o en el EKG subsiguiente, sugiriendo espasmo coronario o angina variante. (64)
En general, la elevación del segmento S-T en el infarto agudo del miocardio persiste sólo uno o dos días, aunque en ocasiones son necesarias hasta dos semanas para que recupere su posición isoeléctrica, después de ese tiempo ha demostrado ser un índice específico, en un 65% de aneurisma ventricular comprobado en la autopsia. De todo lo anterior se deduce que el EKG es un indicador sensible del infarto agudo del miocardio solamente en casos de complejo QRS anteriormente normales ya que los preexistentes de dichos complejos reducen la sensibilidad diagnóstica del EKG. (65,66)
La aparición de la onda Q patológica es siempre virtualmente específica de necrosis miocárdica, mientras que los cambios del segmento S-T y de la onda T son índices inespecíficos de infarto agudo del miocardio.
The European Myocardial Infarction Project Group afirman que el EKG tiene alta especificidad en el infarto agudo del miocardio y puede alcanzar de un 90-95% de positividad para el diagnóstico (62).
Otros autores plantean que cerca del 50% de los pacientes con infarto agudo del miocardio no presentan elevación del segmento S-T (65), sino otras alteraciones o cambios electrocardiográficos inespecíficos.
Un 12% de errores iniciales en la interpretación de elevación frente a no elevación del S-T, sugiere la dificultad de la misma. Por ello su interpretación podría optimizar con el uso de EKG de interpretación automática fiable o transmisión telemétrica a otros consultores. (67)
El estudio PRIAMHO, registro de los infarto agudo del miocardio ingresados en las UCI de 33 hospitales españoles que cubren unos 10.000 000 habitantes pone de manifiesto que el EKG tiene alta especificidad para el diagnóstico de infarto agudo del miocardio y puede llegar a alcanzar hasta el 96% (68)
Igualmente, el estudio prospectivo de CI de Manresa (69) iniciado en
El estudio Framingham estimó que en la actualidad el EKG constituye la prueba exacta por su alta precisión diagnóstica más del 80% (70).
Otros autores plantean que junto a la clínica y las determinaciones enzimáticas constituyen un elemento fundamental para el diagnóstico del infarto agudo del miocardio; además permite analizar su evolución, localizar la necrosis y evaluar de forma aproximada su extensión (71, 72, 73,).
La tabla No 8 muestra la asociación diagnóstica de nuestro estudio.
Tabla No 8: Asociación diagnóstica
De los 74 fallecidos estudiados, en el 68.9 % (51 casos) se apreció asociación diagnóstica. El resto de los casos (31.1 %- 23 fallecidos) no mostraron asociación.
En un estudio realizado por Espinosa y colaboradores(32) que incluyó dos series de casos en nuestro hospital durante el período comprendido entre los años 1985-1987 y 1991-1993 sobre correlación clínico-patológica se observó una correlación de un 84.6%, aunque tenemos que señalar que esta serie incluía a los fallecidos de todas las edades y no solamente los ancianos como nos compete en este estudio y que la correlación se refería a los aspectos clínicos y anatomopatológicos , sin incluir los elementos electrocardiográficos. Pocos estudios de los consultados se han dedicado al estudio de la correlación incluyendo todos los aspectos que englobamos en el anciano por lo que nos es difícil establecer comparaciones.
RESULTADOS FUNDAMENTALES:
El grupo de edad más afectado fue el de 60- 69 años con 36.7 % del total de la muestra, así como el sexo femenino con el 52.7 % de los casos.
Los factores de riesgo que más incidieron fueron la hipertensión arterial (68.9 %), el tabaquismo (43.2%) y los antecedentes de cardiopatía isquémica (32.4%).
Sólo se le realizó evaluación geriátrica al 24.4 % de los pacientes ingresados.
El 58.1 % de los fallecidos mostraron eléctricamente alteraciones inespecíficas de infarto agudo del miocardio.
Las manifestaciones clínicas que predominaron fueron el dolor atípico (78.3 %), la confusión mental (72.9 %) y la disnea (71.6 %).
La asociación diagnóstica en nuestra serie fue de un 31,1 %.
CONCLUSIONES
- En nuestro estudio de comprobó que el infarto agudo del miocardio en el anciano tiene su forma típica de manifestarse, es por ello que existe un bajo índice de asociación diagnóstica.
RECOMENDACIONES
Hacer extensivo el resultado de este estudio a
Geriatrización de todos los Servicios hospitalarios donde se manejen pacientes mayores de 60 años.
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Anexo 1
Encuesta.
1. Edad 1. 60-69 2. Sexo
2. 70-79 2. F
3. 80-89
4. 90 y más.
3. Motivo de ingreso. 4. Alteraciones eléctricas.
1. Dolor típico 1. EKG típicas.
2. Dolor atípico 2. EKG atípicas
3. Disnea 3. EKG normal
4. Toma de conciencia
5. Lipotimia.
6. Mareos.
7. Frialdad.
8. Sudación.
9. Ansiedad.
10. Confusión mental.
11. Síncope
5. Factores de riesgo
HTA
Tabaquismo
Obesidad
Diabetes mellitus.
Hipercolesterolemia.
Antecedentes de cardiopatía coronaria.
6. Evaluación geriátrica.
1. Si
2. No
7. Validismo previo al ingreso.
1. SI
2. No
Anexo 2
Actividades de la vida diaria básicas.
Índice de Katz.
D I
Bañarse --------- ---------
Vestirse --------- ----------
Ir al servicio --------- ---------
Levantarse --------- ----------
Continencia ---------- ----------
Comer ---------- ---------
A.-Independiente: alimentación, continencia, movilidad, uso de retrete, bañarse y vestirse.
B.-Independiente: todas estas funciones excepto una.
C.-Independiente: todas salvo bañarse solo y una más.
D.-Independiente: todas salvo bañarse, vestirse y una más.
E.-Independiente: todas salvo bañarse, vestirse, uso del retrete y una más.
F.-Independiente: todas salvo bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y una más.
G.-Dependiente para las seis funciones básicas.
Otros.-Dependientes dos o más funciones, pero no clasificable en los grupos C a.
Escala de Katz -------------------
Términos empleados
Independiente: sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se listan a continuación. Un paciente que se niega a hacer una función, se considere incapaz de hacerla.
Bañarse: aunque necesite ayuda para lavarse una sola parte (espalda o extremidad incapacitada).
Vestirse: coge la ropa de los cajones, se la pone y se abrocha cremalleras (el nudo de zapatos no cuenta).
Usar el retrete: si llega solo, entra y sale de él, se arregla la ropa y se limpia (puede usar orinal de noche).
Movilidad: entra y sale solo de la cama, se sienta y levanta sin ayuda (con o sin soportes mecánicos).
Continencia: control completo de la micción y defecación.
Alimentación: lleva la comida del plato u otro recipiente a la boca (se excluye cortar la carne o untar mantequilla en el pan).
Autores:
Dra. Didiesdle Herrera Alonso.*
Dra. Nallely Villanueva Bravo. **
Dra. Dinorah Janet Torres Lugo. ***
Dr. Antonio Masot Rangel. ****
Dr. Iván Castillo Ledo. *****
* Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Neurofisiología .Profesora Instructora.
** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
*** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora.
**** Especialista En Primer Grado en Pediatría. Especialista en Segundo Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar.
***** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor.
Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos. Cuba.