Leucemia aguda:

Proliferación anormal de blastos (células inmaduras). Se reconocen bastantes alteraciones genéticas clonales que se repiten en todas las células anormales, sin comprometer a las no leucémicas.

La Leucemia Linfoide Aguda (LLA) es más típica en niños y la Leucemia Mieloide Aguda (LMA) es más frecuente en adultos (6-7ª década de la vida). Tiene concordancia entre gemelos y es más frecuente en desordenes congénitos (síndrome de Down, síndrome de Klinefelter). La incidencia en general es de 13 casos por cada 100.000 habitantes, con una proporción levemente superior de hombres frente al sexo femenino.

Clasificación

Leucemias Linfáticas Agudas (LLA)

Según el tipo de precursores:

• Leucemia Linfática de precursores B: más común niños y curable.
• Leucemia Linfática de precursores  T: CD10 negativo en el 20% de los casos.

Clasificación morfológica:

• Leucemia Linfática tipo L1: células pequeñas de núcleo regular.
• Leucemia Linfática tipo L2: células grandes con pleomorfismo nuclear y nucleolo prominente.
• Leucemia Linfática tipo L3: células con núcleo vesicular y citoplasma vacuolado.

Leucemias no linfáticas:

Todos los casos expresan CD33 o bien expresan además CD13, 14 o 15.

• M0: Indiferenciada: 3%.
• M1: Mieloblástica sin gránulos (10%).
• M2: Mieloblástica gránulos (25%).
• M3: Mieloblástica promielocítica (10%).
• M4: Mielomonocítica (20%).
• M5: Monocítica (20%).
• M6: Eritroleucemia (5%).
• M7: Megacariocítica (5%)

Existen otras leucemias, más raras, que no tienen marcadores (son células indiferenciadas).

Frecuencia de presentación de los diferentes tipos de leucemia:

La Leucemia Linfática B (LLAB), la Leucemia Linfática T (LLAT) y la Leucemia no Linfática aguda (LNLA) aumentan con la edad. Durante la primera y segunda décadas de la vida, la más frecuente es la Leucemia Linfática B (LLAB).

La Leucemia Linfática B (LLAB) pudiera tener relación con infección viral común en niños.

Alteraciones genéticas en la leucemia:

Hay alteraciones genéticas en el nº de cromosomas en el 80% de Leucemias Linfáticas agudas y el 70% de las Leucemias no Linfáticas las presentan.

Alteraciones cromosómicas clonales:

Hiperdiploide (más de 46 cromosomas):

• Leucemias Linfática aguda: 25% (mejor pronóstico)
• Leucemia no linfática: 10%

Hipodiploide (menos de 46 cromosomas):

• Leucemias Linfática aguda: 5% (peor pronóstico)
• Leucemia no linfática: 20%

Pseudodiploide:

• Leucemias Linfática aguda: 45%
• Leucemia no linfática: 40%

Translocaciones:

• Leucemias Linfática aguda: 40%
• Leucemia no linfática: 35%

Otras (deleciones):

• Leucemias Linfática aguda: 10%
• Leucemia no linfática: 3%

Translocaciones cromosómicas, según el tipo de leucemia:

Leucemia linfoide aguda B:

• T(12; 21) 20% - Genes involucrados: Tel-aml1
• T (9; 22) 5% - Genes involucrados: Ph1-abl
• T (4; 11) 3% - Genes involucrados: Af4-mll

Leucemia linfoide aguda T: T (1; 14) 25%

Leucemia no linfoide aguda:

• M2: T (8; 21) 25%
• M3: T (15; 17) 100% - Genes involucrados: Pml-Rar a
• M4: T (16; 16) 25%
• M5: T (4; 11) 30%

Este listado de translocaciones cromosómicas nos orienta en el pronóstico y tratamiento. El tratamiento de la leucemia no linfoide aguda tipo M3 es el ácido retinoico.

Leucemia aguda y core binding factor: proteína dimérica AML1-CBF b tiene que ver con la proliferación hematopoyética y patogénesis de la leucemia aguda.

Clínica de la leucemia aguda:

Síntomas derivados de la insuficiencia medular:

• Anemia normocítica normocrómica: palidez, cansancio.
• Leucopenia con alteraciones morfológicas: infecciones con gérmenes habituales pero con diseminación, candidiasis, úlceras orales, fiebre con o sin infección.
• Trombopenia: púrpura, hemorragia. En la leucemia no linfoide aguda tipo M3, por ruptura de células y liberación de gránulos, se produce coagulación intravascular diseminada (CID), que origina hemorragia.

Síntomas derivados de la proliferación celular en la leucemia linfoide aguda: hígado, bazo, riñones, adenopatías, infiltración testicular.

Síndrome mielodisplásico (en leucemia mieloide aguda o LMA) con anemia refractaria.

Daño renal: infiltración tumoral, daño tubular por lizoenzimas celulares (hiponatremia, hipopotasemia).

LDH y ácido úrico aumentados.

Historia corta de 3-4 meses, con tos, dolores óseos pero sin lesiones líticas, cefalea, sudoración, masas localizadas en tejidos blandos, órganos y hueso - cloromas de leucemia no linfoide aguda M2 T(8;21).

Diagnostico de la leucemia aguda:

Consiste en demostrar células leucémicas en médula ósea, sangre, infiltración extramedular.

Hemograma: pancitopenia y blastos (se debe tener en cuenta que la anemia aplástica no tiene blastos).

Mielograma: infiltración de médula ósea con un porcentaje de blastos superior al 25%. En la mononucleosis por virus de Ebstein-Barr (EBV) puede haberlos, pero en menos de un 25%.

Inmunofenotipo: con citometría de flujo se puede confirmar el diagnóstico y asignar la estirpe celular (valor pronóstico).

Citogenética: detección de alteraciones clonales diagnósticas y pronósticas.

Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR): la leucemia linfoide aguda (LLA) tiende a invadir las meninges asintomáticamente y con ello hay peligro de afección de estructuras nerviosas; se debe hacer profilaxis para que no llegue al sistema nervioso central.

Estudio de función hepática, renal, respiratoria y cardiovascular.

Principios del tratamiento de la leucemia aguda:

Son sensibles a quimioterapia de combinación.

Objetivo: remisión de la enfermedad (se consigue el 85% de remisión completa en niños, pero en adultos el éxito es menor).

El tratamiento posterior está determinado por el tipo de leucemia, estado y edad del paciente y la respuesta precoz al tratamiento. El factor pronóstico más importante es el tratamiento. El éxito de remisión después de recaída es de 50-70%. Profilaxis para Pneumocistis carinii.

Terminología

Remisión: Mielograma con menos de 5% de células blásticas en médula ósea y más de  1.500 neutrófilos y más de 100.000 plaquetas, sin blastos en sangre.

Curación: Remisión durante más de 5 años.

Recaída: vuelve la enfermedad después de haber terminado el tratamiento, por lo que se necesita un tratamiento quimioterápico de mantenimiento a dosis bajas.

Tratamiento de la leucemia linfoide aguda (LLA):

- Inducción de la remisión: con Vincristina, Prednisona y Daunorrubicina o L-asparaginasa. Se consigue un 90% de remisión completa.

- Profilaxis de afección del sistema nervioso central: puede ser junto con la inducción. Se usa Metotrexato intratecal.

- Consolidación: con Citarabina, metotrexato, ciclofosfamida o doxorrubicina.

- Mantenimiento: con Metotrexato o 6-mercaptopurina. Se puede suspender tras 3 años en remisión completa.

- Trasplante: Es el mejor tratamiento disponible, siendo mejor el heterotrasplante esperando que se produzca el fenómeno de injerto vs huésped lo que eliminaría las células leucémicas residuales. En niños con leucemia linfoide aguda se utiliza el trasplante en la segunda remisión ya que en la primera se encuentran muy deteriorados.

Trasplante alogénico:

            Pacientes de alto riesgo en primera remisión.

            Mala respuesta al tratamiento (no remite en el primer mes).

            Grupos citogenéticos de alto riesgo: T(9; 22), T(4;11).

            Adultos con leucemia linfoide aguda nula y/o 100.000 blastos al diagnóstico.

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda (LMA):

El tratamiento consiste en inducir inmunosupresión con citarabina y daunorrubicina con lo que se logra remisión en un 80% de los casos. El tratamiento se repite hasta alcanzar remisión completa. La consolidación se hace de manera similar a la inducción repitiendo 3-4 veces. No se ha demostrado que sea beneficioso hacer profilaxis del sistema nervioso central.

Leucemia mieloide aguda (LMA) de riesgo citogenético favorable (M2, M3, M4): quimioterapia de inducción y quimioterapia de consolidación.

Factores de riesgo en los pacientes con leucemia aguda:

Constituyen parámetros para modular la intensidad del tratamiento e intensificar el mismo, así como el cuidado de apoyo en pacientes con pronóstico desfavorable.

Factores de riesgo en Leucemia Linfática Aguda

Clínicos: Edad: los menores de 1 año tienen alto riesgo si T(4-11). Sexo: varones tienen peor pronóstico. Masa tumoral: recuento de blastos/mm³ al diagnóstico, a mayor recuento, peor pronóstico. La respuesta precoz a la quimioterapia conlleva mejor pronóstico.

Biológicos: Inmunofenotipo: antígeno común (mejor pronóstico). La leucemia linfática tipo L3: peor pronóstico. Cariotipo: si hay más de 52 cromosomas, mejor pronóstico.  Menor de 52 cromosomas: peor pronóstico. La presencia de cromosoma filadelfia se asocia a peor pronóstico.

Factores de riesgo en Leucemia no Linfoblástica Aguda

Clínicos: Edad: en general mejor en niños, pero muy dependiente del tratamiento. Masa tumoral: riesgo progresivo a mayor masa tumoral. Síndrome mielodisplásico previo: peor pronóstico.

Biológicos: Subtipos de Leucemia no Linfoblástica Aguda: mejor pronóstico los subtipos M2, M3 y M4. Citogenética: favorable las T(8; 21) (60% curables con quimioterapia), T(15; 17), inv (16). Los casos con lesiones cromosómicas se asocian a peor pronóstico.

Pronóstico de la leucemia aguda:

Leucemia Linfática Aguda: hay curación en un 25% de los adultos y en un 50-60% de los niños.

Las Leucemia Mieloide Aguda: se consigue curación en menos de un tercio de los casos.