Factores de Riesgo Cardiovascular. Conceptos básicos y últimos avances.

A lo largo de las últimas décadas, el concepto de Salud y los objetivos de los profesionales de la Medicina han ido evolucionando desde la “ausencia de enfermedad” hacia la consecución de un “estado de bienestar físico, psíquico y social”. Este cambio conlleva una mayor valoración de dos conceptos relacionados con este: calidad de vida y prevención, mejor que curación, de la enfermedad.

Por otro lado, el acceso a la Sanidad, cada día más universal, supone un gasto de recursos y medios económicos que supera progresivamente hasta los presupuestos más amplios, lo cual conduce a prestar cada vez más atención a medidas profilácticas que, con menores inversiones, consiguen resultados menos costosos que el tratamiento de las diferentes patologías.

Así, el estudio de los factores de riesgo cardiovascular, como paso previo a su reducción o, en la medida de lo posible, eliminación cobra en los últimos tiempos mayor importancia que nunca.

Pese a la importante reducción de la tasa de mortalidad para las distintas manifestaciones de la enfermedad arteriosclerótica acontecida en los países desarrollados en los últimos 25 años, esta enfermedad  sigue siendo la principal causa de morbimortalidad y de consumo de recursos sanitarios. La magnitud residual del problema sigue siendo importante y es preciso que se tomen medidas preventivas vigorosas.

La enfermedad cardiovascular y su principal expresión, la arteriopatía coronaria, son una de las principales causas de invalidez permanente prematura y la más frecuente de todas las causas de muerte en ancianos, siendo responsable de frecuentes hospitalizaciones y largas estancias medias hospitalarias. En las mujeres la incidencia se retrasa con respecto a los hombres en 10 años para la cardiopatía coronaria y en 20 para el desarrollo de infarto de miocardio y muerte repentina (la incidencia es dos a tres veces más frecuente en mujeres postmenopáusicas).

Los infartos de miocardio no reconocidos son frecuentes, alrededor del 33%, siendo la mitad de ellos silentes y el resto de presentación atípica, por lo  que pasan desapercibidos; a pesar de su aparente inocuidad, su mortalidad a largo plazo es la misma que la del infarto reconocido. Tras un infarto de miocardio diagnosticado, el 23% de los hombres y el 31% de las mujeres padecerán un segundo infarto en los 6 años siguientes y un 41% de los hombres y un 34% de las mujeres desarrollará una angina de pecho; además, aproximadamente el 20% sufrirá invalidez por insuficiencia cardiaca y el 9% de los hombres y el 18% de las mujeres sufrirá un ictus; la muerte repentina, por su parte, se presentará en el 13% de los hombres y el 6% de las mujeres.

La muerte súbita que sobreviene fuera del hospital representa más de la mitad de los fallecimientos coronarios, es menos frecuente en mujeres que en hombres y menor en ancianos; en el 48% de los hombres y 63% de las mujeres que presentan muerte súbita, esta es la primera manifestación de su cardiopatía isquémica. Tras haber padecido un infarto la muerte repentina es de cuatro a seis veces superior a la de la población general, acontece principalmente en los 30 primeros días y durante el primer año un 27% de los hombres y un 44% de las mujeres fallecen. Si bien en la incidencia del primer infarto las mujeres tienen mejores expectativas que los hombres, la supervivencia tras el infarto de miocardio es peor.

La insuficiencia cardiaca es el estadio final de la enfermedad coronaria. Su incidencia aumenta de dos a seis veces con respecto a la población general y, una vez que aparece, la mitad de los pacientes morirá en los próximos 5 años. Las tasa de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca no ha disminuido de forma sustancial desde los años 70 pese a que se ha registrado un marcado descenso de la mortalidad por cardiopatía coronaria, probablemente debido a que la mayor supervivencia en los casos de angina, infarto de miocardio y cardiopatía hipertensiva dan lugar a una mayor prevalencia de cardiopatía crónica y finalmente insuficiencia cardiaca.

El concepto de determinación de riesgo mediante la medición de las variables asociadas con la aparición de la enfermedad se estableció en las etapas iniciales del desarrollo de la epidemiología. Una variable que predice un riesgo relativo, es decir, la proporción entre la incidencia de la enfermedad en personas expuestas y no expuestas resulta útil para establecer hipótesis sobre etiología. En contraste con ello, el grado en que una variable determina el riesgo atribuible, o incidencia total de la enfermedad asociada con esa variable resulta útil para seleccionar personas para programas preventivos. La comprensión y la información obtenidos por métodos epidemiológicos proporcionaron un conocimiento esencial para la prevención primaria de la aterosclerosis y la cardiopatía isquémica. El concepto de riesgo relativo fue incorporado al término de factor de riesgo, y este término se amplió al resto de secuelas de la aterosclerosis, el ictus y la enfermedad arterial periférica.

Un factor de riesgo se define en términos genéricos como cualquier rasgo o característica mensurable de un individuo que predice la probabilidad individual de que se manifieste clínicamente una enfermedad, aunque no implica necesariamente una relación etiológica; el objetivo último es el de prevenir la enfermedad y la prevención requiere identificación de las causas. Se requieren unos criterios de relación causal previamente establecidos como son:

a) intensidad de relación entre la causa y el efecto

b) respuesta a la dosis, a mayor intensidad del factor mayor es el riesgo

c) secuencia temporal de la exposición

d) constancia, reproductibilidad del efecto con exposición a la causa

e) independencia del factor de otros posibles factores

f) coherencia, la asociación coincide con los resultados de otras investigaciones o grupos de trabajo

g) especificidad, el rasgo predice la aparición de una sola enfermedad

h) reversibilidad, menor incidencia de la enfermedad cuando se elimina el rasgo.

Se han identificado los siguientes factores de riesgo para la enfermedad aterosclerótica, aunque este es un tema en constante revisión y cada vez se están descubriendo e incluyendo nuevos factores a esta lista.

Factores de riesgo cardiovascular.

Factores de riesgo no modificables

·         Edad (hombre mayor de 45 años y mujer mayor de 55 años).

·         Sexo masculino.

·         Nivel socioeconómico bajo.

·         Historia familiar de enfermedad coronaria precoz

Factores de riesgo posiblemente modificables

·         Factores psicosociales.

·         Lipoproteína (a).

·         Homocisteína.

·         Estrés oxidativo.

·         Consumo de alcohol.

Factores de riesgo cuyo control disminuye enfermedad

·         Tabaco.

·         Colesterol LDL.

·         Hipertensión.

·         Dieta rica en grasas saturadas y colesterol.

·         Hipertrofia ventrículo izquierdo.

·         Fibrinógeno.

Factores de riesgo cuyo control podría disminuir la enfermedad

·         Diabetes mellitus.

·         Colesterol HDL.

·         Triglicéridos, partículas pequeñas y densas LDL.

·         Obesidad.

·         Menopausia.

·         Sedentarismo.

Otros factores de riesgo en discusión

·         Calvicie.

·         Recuento leucocitario.

·         Antioxidantes.

·         Marcadores de infección - inflamación (PCR, Chlamydia pneumoniae).

·         Factores procoagulantes (factor VII, PAI-I, factor von Willebrand).

·         Síndrome metabólico.

·         Serotonina.

A mediados de la década de los 60 en la mayoría de los países industrializados comenzó un notable descenso de la mortalidad por cardiopatía coronaria como resultado de una mejora de los servicios sanitarios y de la disminución de los factores de riesgo cardiovascular. El conocimiento científico actual, apoyado por datos de estudios recientes en pacientes con cardiopatía isquémica, demuestra que la intervención global sobre los factores de riesgo:

            a) prolonga la supervivencia;

            b) mejora la calidad de vida;

            c) reduce la necesidad de procedimientos de intervención como angioplastia y cirugía de revascularización coronaria y

            d) disminuye la incidencia de infarto de miocardio, así como de arteriopatías a todos los niveles del organismo (cerebro, riñón, extremidades, etc.), y la mortalidad cardiovascular y total.

La actuación sobre los factores de riesgo cardiovascular se puede realizar cuando aún no está presente la enfermedad vascular aterosclerótica (prevención primaria) o cuando la misma ya está instaurada y, entonces, el objetivo es la prevención de las recidivas y evitar la progresión o, en ocasiones, conseguir la regresión de la misma (prevención secundaria).

La estrategia de tratamiento también entra en el campo de la Salud Pública, además de en el de la Medicina Clínica; la diferencia entre los distintos programas preventivos recomendados radica en que el control del factor de riesgo se dirige hacia toda la población (estrategia de Salud Pública) o solamente hacia personas de alto riesgo (estrategia de Medicina Clínica); el riesgo atribuible es útil para decidir entre estos dos métodos divergentes. Debido a que los individuos de alto riesgo son menos numerosos, contribuyen  en una menor proporción al volumen de los casos de enfermedad en la población que las mucho más numerosas personas de moderado o bajo riesgo; por ello, aunque el tratamiento podría ser de gran utilidad para las personas de alto riesgo tendría un efecto muy pequeño sobre la reducción de la frecuencia general de la enfermedad.

Los datos más significativos de los grandes estudios epidemiológicos como el Framingham Study, el Multiple Risk Factors Intervention y el Prospective Cardiovascular Münster Heart Study (PROCAM) han demostrado que el riesgo individual de desarrollar enfermedad coronaria raramente depende de un único factor de riesgo; en la mayoría de los casos el riesgo es determinado por el sinergismo de dos o más factores, determinados por defectos poligenéticos que interactúan con factores ambientales.

Para determinar el tratamiento más efectivo para cada paciente es esencial determinar su riesgo individual inicial (predicción del primer evento) teniendo en cuenta todos sus factores de riesgo. Existen dos algoritmos, el de Framingham, que incluye las variables independientes edad, presión arterial sistólica, hipertrofia ventricular izquierda, diabetes, tabaco y relación colesterol total-colesterol HDL y  el más reciente algoritmo PROCAM. Según este último algoritmo, y considerando el resto de factores de riesgo, se puede clasificar a la población en diferentes grupos de riesgo que determinarán posteriormente el tipo e intensidad de la intervención terapéutica.

Estratificación de riesgo.

Pequeño incremento de riesgo

Un factor de riesgo de grado moderado.

Ratio Colesterol total/HDL de 4-5.

Fumador 10 cigarros/día.

Riesgo cuantitativo por algoritmo PROCAM  0.3%/año.

Moderado incremento de riesgo

Un factor de riesgo de grado severo.

Dos factores de riesgo moderados.

Riesgo cuantitativo por algoritmo PROCAM  0.7%/año.

Diabetes mellitus sin complicaciones vasculares.

Alto riesgo

Historia de infarto de miocardio previo.

Evidencia de enfermedad vascular coronaria, periférica o cerebral.

Dos factores de riesgo de grado severo.

Tres factores de riesgo de cualquier grado.

Hiperlipemia genética.

Diabetes mellitus con complicaciones vasculares.

Riesgo cuantitativo por algoritmo PROCAM  2.3%/año.

Es importante reseñar que la combinación de varios factores confiere un mayor riesgo que la suma del riesgo secundario a cada uno de los factores individuales. Este hecho determina el concepto de riesgo global.

En cuanto al coste-efectividad de las intervenciones médicas para el control de los factores de riesgo cardiovascular, no depende solo de las características inherentes a las intervenciones, sino también de los pacientes a quienes son aplicadas. Así, según las guías de actuación clínicas en las que se basan este trabajo, los programas para el abandono del tabaco, los de screening y tratamiento de la hipertensión (especialmente con fármacos de coste bajo), la prevención secundaria con aspirina y fármacos hipolipemiantes, sí son recomendadas por su favorable perfil coste-efectividad. El tratamiento hipolipemiante con fármacos para la prevención primaria es más discutido, y solo los pacientes cuyo riesgo es alto por factores de riesgo asociados o cifras de colesterol muy altas deben ser considerados.

La aplicación de los procedimientos de reducción de riesgo a los millones de pacientes que padecen cardiopatía isquémica, la mayoría de los cuales ya se encuentran bajo tratamiento médico, mejorará las perspectivas vitales de los mismos y, por tanto, sería esperar que redujera la carga económica de la enfermedad coronaria.  En determinados pacientes con cardiopatía isquémica, la intervención global sobre los factores de riesgo puede constituir en sí misma un tratamiento inicial satisfactorio que permita retrasar, o incluso evitar, los procedimientos de revascularización.

Los datos de los ensayos clínicos que apoyan estas recomendaciones proceden de estudios sobre supervivientes de infarto de miocardio y otros pacientes con cardiopatía isquémica diagnosticada.  Sin embargo, las bases de este enfoque se aplican también a los pacientes portadores de otras vasculopatías de causa aterosclerótica documentadas (por ejemplo, accidentes isquémicos transitorios, accidentes cerebrovasculares, enfermedades de la aorta o periféricas), puesto que la cardiopatía isquémica es la causa principal de fallecimiento e incapacidad en estos grupos de pacientes.

Estas intervenciones tendentes a reducir el riesgo, a pesar de su demostrado efecto favorable sobre el pronóstico, se aplican de forma poco consistente tanto en el ámbito médico como en la población general. La American Heart Association apremia a poner en práctica cualquier esfuerzo, en todos los ámbitos sanitarios, dirigido a estimular la aplicación universal de las técnicas de reducción del riesgo en todos los pacientes en quienes sean aplicables.

El presente trabajo pretende ser una guía para ayudar a prevenir ulteriores complicaciones cardíacas y fallecimientos en pacientes con enfermedad coronaria o vascular de otro tipo. La intensificación de los esfuerzos destinados a aplicar estas estrategias de reducción de riesgo a todos los pacientes en el momento de su primer diagnóstico sin duda redundará tanto en una mejor calidad de vida como en un pronóstico más favorable en este grupo de pacientes, además de que probablemente se reducirán los costes sanitarios.

En diversos estudios se ha demostrado que aproximadamente la tercera parte de los pacientes en quienes se aplican continúan a largo plazo con las intervenciones sobre los factores de riesgo.  Sin embargo, también existen datos que sugieren que esta proporción puede mejorar significativamente utilizando un abordaje multidisciplinar en el que los profesionales sanitarios, incluyendo médicos, enfermeros y expertos en dietética, aplican las terapias de reducción de riesgo y vigilan su cumplimentación mediante visitas clínicas o ambulatorias y contactos telefónicos.